DAFTAR KERTAS KERJA PENILAIAN SPIP
SUB UNSUR LEVEL PARAMETER PENGUJIAN
1.1 Penegakan
Integritas dan
1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur
Penegakan Etika Kode Etik/ Aturan Perilaku/ Aturan Disiplin/
Whistle Blowing System/ Gratifikasi di
lingkungan Pemda A
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti Proses
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
URAIAN DOKUMEN PENGUJIAN YANG ADA PADA OPD
1.Pergub Nomor xx Tahun 20xx tentang Kode Etik PNS di
Lingkungan Pemprov. ABC
2. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman Pengendalian
Gratifikasi
3. Perbup No xx thn 20xx ttg Hari Kerja dan Jam Kerja,
4. Perbup No. xx Thn 20xx ttg Pakaian Dinas.
Kab. ABC
1. SOP yang mengatur Kode Etik/ Aturan Perilaku/ Aturan
Disiplin/ Whistle Blowing System/ Gratifikasi Untuk PNS di
lingkungan Pemda ABC
a. SE Bupati Kab XX tentang Penerapan Perbup Nomor xx Tahun
20xx tentang Kode Etik Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan OPD Kab ABC
b. Bukti Sosialisasi Kode Etik dan SPIP April 2018 Pemda ABC,
berupa:
- Notulen
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Peraturan Bupati ABC Nomor xx Tahun
20xx tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemda
ABC melalui website Kab. ABC (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
atau Bukti Lain Pengkomunikasian Kebijakan pada Poin 1 & 2
1. Kep Kepala Bappeda No xx/I/20xx tentang Kode Etik pada
Bappeda
2. Rapat Kedisiplinan pada Bappeda (memuat instruksi untuk
mematuhi kode etik)
3. Surat Teguran Kedisiplinan pada Kabupaten ABC PNS a.n Ahmad
4. Bukti Penegakan Disiplin di Diskominfo a.n Ahmad sesuai
dengan Lampiran III Kep Kepala Bappeda ttg Kode Etik di
Lingkungan Bappeda , terdiri dari:
-Surat Teguran,
-Surat Panggilan,
-Surat Penjatuhan Hukuman,
-Surat Penghentian Gaji
5. Dst
1.2 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur: 1. Kep Gub No. xx tahun 20xx Hasil Anjab
Komitmen 3. Surat BKPSDM no xx Tahun 20xx tentang Usulan Pelaksanaan
Terhadap 1. Standar Kompetensi
Kompetensi 2. Standar Operasional Prosedur Seleksi Seleksi Terbuka 4 Jabatan Lowong kepada Komisi ASN
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama 4. Pergub/Perbup No XX tahun
20xx tentang Standar Kompetensi Manajerial pada Pemkab ABC
( Misal seleksi JPTP atau penerimaan CPNS) yang diturunkan dari Perka BKN Nomor 7 Tahun 2013 Pedoman
Penyusunan Standar Kompetensi Manajerial PNS
5. Kebijakan Standar Kompetensi Manajerial, Sosio Kultural dan
Teknis Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. ABC .
6. Dokumen standar kompetensi atas Jabatan Kepala Dinas
(termuat dalam informasi jabatan dokumen ANJAB).
7. Dst

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP Seleksi JPTP

2. SOP Penerimaan CPNS
3. Dst.

2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbub No XX
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang Standar Kompetensi Manajerial pada Pemkab
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi ABC kepada Bappeda
Sosialisasi kebijakan yang diuji b. Bukti Sosialisasi Perbup Standar Kompetensi Manajerial atau
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah Tata Cara seleksi JPTP/CPNS Pemda ABC kepada Bappeda,
ada dalam JDIH Pemda berupa:
d. Bukti Lain - Notulen
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Peraturan Bupati ABC Nomor xx Tahun

20xx tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemda
ABC melalui website Kab. ABC (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)

d. Bukti Sosialisasi Pelaksanaan Seleksi JPTP, seperti:

- Surat Usulan Pelaksanaan Seleksi Terbuka atas Jabatan Lowong
kepada Komisi ASN/sejenisnya.

-Pengumuman Pelaksanaan Seleksi JPT Pratama Tahun 20xx

- Dokumentasi/Undangan Rapat terkait seleksi JPT Pratama

- Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Seleksi Terbuka JPT 20xx

kepada Bupati

- Pengumuman 3 Besar Seleksi JPT atas Jabatan X

 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
1.3 1 a. Sebutkan nama kebijakan mengatur ttg
Kepemimpina kepemimpinan yang kondusif telah memuat
n yang Manajemen Kinerja (misal Kebijakan dan SOP
Kondusif terkait penyusunan SAKIP, Reviu SAKIP, dan
Evaluasi SAKIP )
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah SAKIP yang terdiri:
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
1. Surat BPKSDM no xx tahun 20xx tentang Permintaan Kerjasama
Pelaksanaan Assessment Center dengan UNM 20xx
2.Surat No xx tshun 20xx Undangan Rapat JPT Pratama
3. Bukti Proses penilaian yang mempertimbangkan unsur
kompetensi untuk seleksi terbuka JPT
4.Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Seleksi Terbuka JPT 2018
5. Pengumuman 3 Besar Seleksi JPT
6. Profil (data kompetensi, riwayat pekerjaan, atau CV) 3 besar
calon Pejabat terpilih untuk diperbandingkan dengan dokumen
standar kompetensinya.
7. SK Pengangkatan Pejabat Terpilih di Pemda ABC
1. Perbup.No. xx Tahun 20xx Tentang Evaluasi atas Implementasi
SAKIP di Lingkup Pemkab ABC
2. Perbup No xx Tahun 20xx ttg Pedoman Penyusunan SAKIP
1. SOP Penyusunan LAKIP BAPENDA Pemda ABC
3. Instruksi Penyusunan LAKIP 2017 Berdasarkan Perbup/Pergub
tersebut
4. SOP Monitoring Pencapaian Kinerja
5. SOP Pengumpulan Data Kinerja
6. SOP Penyusunan LAKIP Inspektorat
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbub No XX
tahun 20xx tentang Standar Kompetensi Manajerial pada Pemkab
ABC kepada Bappeda
b. Sosialisasi/Bimtek Kebijakan Perbup No xx tahun 20XX tentang
1. Undangan Asistensi dan Kegiatan Asistensi Penyusunan LAKIP
20xx
2. Notulen Kegiatan Asistensi penyusunan LAKIP
3. Foto Dokumentasi Rapat Penyusunan LKj dan SAKIP Bapenda
4. Sosialisasi dan
Penginputan SAKIP ke Aplikasi e-SAKIP
c. JDIH/ Website
1. Sosialisasi di
Website Pemda Perbup No XX Tahun 20xx tentang SAKIP
1. LAKIP
2. LHE Sakip
3. Proses Reviu atau bukti keterlibatan pimpinan (mis: Notulen
rapat pengajuan Tenstra, Tapkin)
4. LKj
5. LHE SAKIP
6. LAKIP Pemkab
1.4 Struktur 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Perbup SOTK Pemda ABC Tahun 20xx
Organisasi Struktur Organisasi Sesuai dengan Kebutuhan 2. Perbup SOTK Baru Inspektorat 20xx / Perbup No xx Tahun 20xx
Sesuai ttg Kedudukan, SOTF dan Uraian Tugas Inspektorat
Kebutuhan misal:
1. Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
2. Susunan organisasi OPD
3. Pendelegasian wewenang

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut

2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup No xx
Tahun 20xx ttg Kedudukan, SOTK dan Uraian Tugas Inspektorat
pada Pemkab ABC
b. Sosialisasi/Bimtek/Rapat Koordinasi Kebijakan Perbup No xx
Tahun 20xx ttg Kedudukan, SOTK dan Uraian Tugas Inspektorat
yang terdiri:
1. Undangan Sosialisasi
2. Notulen Kegiatan Sosialisasi
3. Foto Dokumentasi Sosialisasi

c. JDIH/ Website
1. Sosialisasi di
Website/JDIH Pemda Perbup No xx Tahun 20xx ttg Kedudukan,
SOTF dan Uraian Tugas Inspektorat

3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. SOTK OPD Tahun 20xx

Implementasi Kebijakan sesuai dengan 2. Bukti implementasi berupa struktur organisasi inspektorat
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang sesuai Perbup SOTK dan seluruh jabatan telah terisi
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1 3. SOP masing-masing Organisasi

Untuk Level 4 lengkapi dengan proses evaluasi:

- ST
- Proses Evaluasi
- Laporan evaluasi/ hasil evaluasi

1.5 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur 1. Perbup Kab ABC No xx Tahun 20xx ttg Pendelegasian
Pendelegasian Pendelegasian wewenang kewenangan penandatanganan perizinan kepada Kepala
Wewenang DPMPTSP
dan Tanggung
Jawab yang
Tepat

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP IMB PTSP Pemda ABC
2. SOP Perizinan dan Nonperizinan DPMPTSP (Penerbitan Ijin SIPP)
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
1.6 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Keputusan Bupati ttg Pemberhentian PNS (Pensiun)
Penyusunan pembinaan SDM yang meliputi:
dan Penerapan
Kebijakan yang 1. Kebijakan Rekrutmen dan JPTP
Sehat ttg 2. Program pengembangan pegawai/ Disiplin
Pembinaan pegawai/ pemberhentian pegawai
SDM
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup Kab ABC
No xx Tahun 20xx ttg Pendelegasian kewenangan
penandatanganan perizinan kepada Kepala DPMPTSP pada
Pemkab ABC
b. Sosialisasi/Bimtek/Rapat Koordinasi Kebijakan Perbup Kab ABC
No xx Tahun 20xx ttg Pendelegasian kewenangan
penandatanganan perizinan kepada Kepala DPMPTSP yang terdiri:
1. Undangan Sosialisasi
2. Notulen Kegiatan Sosialisasi
3. Foto Dokumentasi Sosialisasi
c. JDIH/ Website
1. Sosialisasi di
Website/JDIH Pemda Perbup Kab ABC No xx Tahun 20xx ttg
Pendelegasian kewenangan penandatanganan perizinan kepada
Kepala DPMPTSP
2. Sosialisasi SOP pelayanan PTSP di website
1. Laporan perizinan DPMPTSP Pemda ABC
2. Contoh Penerbitan Izin IUP (dari pengajuan hingga
penolakan/persetujuan ijin)
3. Contoh Penerbitan Izin SIPP (dari pengajuan hingga
penolakan/persetujuan ijin)
4. Contoh Proses Penerbitan Izin – IMB (dari pengajuan hingga
penolakan/persetujuan ijin)
5. dan Contoh lainnya.
3. Perbup no xx tahun 20xx tentang seleksi JPTP
4. Kebijakan Pengelolaan SDM
1. SOP Pengadaan/ Rekruitmen /Pemberhentian /Pensiun PNS
2.
SOP Usulan Kenaikan Pangkat pada OPD
3. SOP JPTP
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbub No XX
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang Standar Kompetensi Manajerial pada Pemkab
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi ABC kepada Bappeda
Sosialisasi kebijakan yang diuji b. Bukti Sosialisasi Perbup Standar Kompetensi Manajerial atau
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah Tata Cara seleksi JPTP/CPNS Pemda ABC kepada Bappeda,
ada dalam JDIH Pemda berupa:
- Notulen
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Peraturan Bupati ABC Nomor xx Tahun

20xx tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemda
ABC melalui website Kab. ABC (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)

d. Bukti Sosialisasi Pelaksanaan Seleksi JPTP, seperti:

- Surat Usulan Pelaksanaan Seleksi Terbuka atas Jabatan Lowong
kepada Komisi ASN/sejenisnya.

-Pengumuman Pelaksanaan Seleksi JPT Pratama Tahun 20xx

- Dokumentasi/Undangan Rapat terkait seleksi JPT Pratama

- Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Seleksi Terbuka JPT 20xx

kepada Bupati

- Pengumuman 3 Besar Seleksi JPT atas Jabatan X

 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
1.7 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
Perwujudan peran APIP yang efektif seperti kebijakan
Peran APIP
yang Efektif pengawasan/piagam audit/PKPT APIP berbasis
risiko
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut,
seperti SOP Audit/Reviu/Evaluasi/Monitoring /
SOP Kegiatan Pengawasan ( pelaksanaan,
pelaporan) / SOP Kendali Mutu / SOP Tindak
Lanjut, Dst.
c. Sebutkan Pasal/diktum dalam kebijakan dan 1. Keputusan Bupati ttg Audit Charter/Piagam Audit Kab ABC yang
SOP yang disebutkan dalam poin (a dan b) di
atas yang akan dilakukan diuji implementasinya "........................."
1. Seleksi CPNS
-Rekapitulasi Bezetting ASN
- SK Tim Pengadaan ASN
- Pengumuman Penerimaan CPNS
- SK peserta ujian yg lulus
- SK CPNS
' -Laporan
pelaksanaan pengadaan seleksi CPNS formasi Tahun 2018
2. Kenaikan Pangkat
- Usulan Kenaikan Pangkat OPD kepada BKD
-SK kenaikan Pangkat Inspektorat & Bapennda
-Proses Kenaikan Pangkat Sesuai SOP BKD
-SK Kenaikan pangkat atas Usulan OPD
3. Pensiun
- Surat Pemberitahuan dan Surat Permintaan Berhenti dengan Hak
Pensiun
- Kelengkapan administrasi pensiun
- Dokumen Proses Pemberhentian PNS dengan Hormat (Pensiun)
di BKPSDM
-Surat Pengantar Berkas Usulan Pensiun PNS
- Keputusan Bupati ttg Pemberhentian PNS (Pensiun)
-Undangan Penyerahan SK Pensiun
1. Perbup No xx Tahun 20xx tentang Audit Charter/Piagam Audit
Kab ABC
2. Instruksi Penyusunan PKPT Berbasis Risiko
3. PKPT Berbasis Risiko - SK Bupati Pemda xx No xx
4. Perbup No xx Tahun 20xx ttg Piagam Pengawasan Internal
5. Bukti Proses Penyusunan PKPT Berbasis Risiko
1. SOP Pelaksanaan Dan Pemantauan Pemeriksaan Reguler
2. SOP Pemeriksaan Riksus atas Pengaduan Masyarakat Melalui
APH
3. SOP Reviu
menyatakan tugas APIP Pemda pasal xxx yang berisi:
2. Piagam audit bab/bagian xxx, yang berisi:
"............................................................................."
3. SOP Reviu, dg Nomor SOP xx Bab XX yang berisi
" ............................. "
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
1.8 Hubungan 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
Kerja yang hubungan kerja yang baik dengan instansi
Baik dengan pemerintah terkait, baik internal (OPD BPKAD)
Instansi maupun eksternal yaitu:
Terkait
1. Kebijakan perencanaan/penganggaran
2. Kebijakan akuntansi
3. Kebijakan perbendaharaan
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbub No XX
tahun 20xx tentang Audit Charter kepada Inspektorat
b. Bukti Sosialisasi Perbup Piagam Audit kepada Bappeda, berupa:
- Notulen, seperti Notulen acara Coffe morning (di dalamnya
terdapat penyampaian informasi Piagam Audit kepada peserta)
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Peraturan Bupati ABC Nomor xx Tahun
20xx tentang Piagam Audit melalui website Kab. ABC (Screenshoot
JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
Penugasan APIP
1. Dokumen Risiko/Risk Register dan RTP OPD yang diperiksa APIP
2. Surat Tugas Audit Kerja Apip pada OPD
3. Laporan Hasil Pemeriksaan OPD
4. Daftar
Temuan Hasil Pemeriksaan OPD
Monitoring/ Tindak Lanjut Penugasan APIP
1. Surat Bupati kepada Dinkes untuk TL Hasil Pemeriksaan
2. Surat Tanggapan/Renaksi/Laporan Renaksi atas hasil Audit JKN
dari RSUD/Dinkes Prov. Kalteng :
3. Surat Tindak Lanjut LHP Disperkimtan dari Bupati kepada Dinas
Perkimtan
4. Bukti Setoran pengembalian sesuai hasil LHP
5. Matriks Pemantauan Tindak Lanjut JKN dr Inspektorat
1. Perbup Pengelolaan Keuangan Daerah - Perbup No xx 20xx
2. Perbup No. xx Thn 20xx ttg Pedoman Penatausahaan Keu
Daerah
3. Perbup no xx tahun 20xx tentang Kebijakan Akuntansi
4. Perbup no xx tahun 20xx tentang Sistem Akuntansi /
Rekonsiliasi
5. Perbup no xx Tahun 20xx tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah Kabupaten ABC
6. Kebijakan lintas instansi/lintas sektoral
 b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
2.1 Identifikasi 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur
Risiko penilaian risiko yaitu identifikasi risiko, perka
SPIP/ Perda penerapan manajemen risiko/
perda tatacara identifikasi risiko/ kebijakan
penyusunan RTP yang memuat metodologi
identifikasi risiko
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
1. SOP rekonsiliasi kas dan aset bulanan,
semesteran dan tahunan antara BPKAD dengan
seluruh OPD
2. SOP Manajemen Aset/ Rekon BMD
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Sistem
Akuntansi / Rekonsiliasi, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
1. SK Bupati No xx tahun 20xx tentang Pengangkatan Pengelola
BMD - Kewajiban Rekon BMD
2. SK Bupati tentang Tim Penyusun Laporan BMD Lingkup Pemda -
Kewajiban Rekon BMD
3. Laporan Keuangan OPD
4. Kegiatan Rekonsiliasi Aset/APBD
- Undangan
- Dokumen Bukti proses Rekon
- Berita acara rekonsiliasi
Manajemen Risiko
1. Perka BPKP No. PER-688 Tahun 2012 Pedoman Penilaian Risiko
2. Perka BPKP No. PER-1329 Tahun 2009 Pedoman Identifikasi
Risiko
3. Perbup No xx Tahun 20xx tentang Pedoman Penilaian Risiko
pada Perangkat Daerah
Kab ABC
4. Instruksi Penyusunan Identifikasi Risiko Kab. ABC
5. Keputusan Bupati No xx tahun 20xx tentang Manajemen Risiko,
Beserta Lampiran
SPIP
'1. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman
Penyelenggaraan SPIP
2. Kep Bup No xx Th 20xx tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
SPIP '
3. Kep Bup No xx Th 20xx tentang Pembentukan Satgas Pelaksana
Implementasi SPIP
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
2.2 Analisis 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur
Risiko penilaian risiko yaitu analisis risiko, perka SPIP/
Perda penerapan manajemen risiko/ perda
tatacara analisis risiko/ kebijakan penyusunan
RTP yang memuat kriteria, penilaian, dan
mitigasi risiko
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Manajemen Risiko / SPIP
b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
Manajemen Risiko / SPIP, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
1. Dokumen Penilaian Risiko dan RTP di OPD
Pemda ABC
2.Dokumen Profile dan identifikasi Risiko oleh Inspektorat
3. SK SPIP PEMDA KAB. ABC
4. SK Tim SPIP Inspektorat
Manajemen Risiko
1. Perka BPKP No. PER-688 Tahun 2012 Pedoman Penilaian Risiko
2. Perka BPKP No. PER-1329 Tahun 2009 Pedoman Identifikasi
Risiko
3. Perbup No xx Tahun 20xx tentang Pedoman Penilaian Risiko
pada Perangkat Daerah
Kab ABC
4. Instruksi Penyusunan Identifikasi Risiko Kab. ABC
5. Keputusan Bupati No xx tahun 20xx tentang Manajemen Risiko,
Beserta Lampiran
SPIP
'1. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman
Penyelenggaraan SPIP
'2. Kep Bup No xx Th 20xx tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
SPIP '
3. Kep Bup No xx Th 20xx tentang Pembentukan Satgas Pelaksana
Implementasi SPIP
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
3.1 Reviu 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Permenpan No 53 thn 2014 ttg Petunjuk Teknis Perkin dan tata
Kinerja Reviu Kinerja yang mengatur SAKIP
b. RPJMD,Renstra OPD,Renja OPD, Perkin OPD, 1. Bab/Bagian pada RPJMD tentang Kinerja Organisasi
IKU OPD yang cascading atau menunjukkan
proses yang berkesinambungan
c.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Manajemen Risiko / SPIP
b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
Manajemen Risiko / SPIP, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
1. Dokumen Penilaian Risiko dan RTP di OPD
Pemda ABC
2.Dokumen Profile dan identifikasi Risiko oleh Inspektorat
3. SK SPIP PEMDA KAB. ABC
4. SK Tim SPIP Inspektorat
Cara LAKIP
2. Dokumen perencanaan (RPJMD, RKPD, Renstra OPD, Renja
OPD, Penetapan Kinerja/Tapkin, dst. s.d. LKj) Pemda ABC dan OPD
Sampel
3. Perbup No xx Tahun 20xx ttg Pedoman Penyusunan SAKIP
4. Dokumen proses penyusunan dokumen perencanaan
(Isinya .............................................)
2. Bab/Bagian pada Renstra OPD tentang Kinerja Organisasi yang
merupakan turunan/ cascading dari Bab/ Bagian RPJMD pada poin
1.
(Isinya .............................................)
3. Bab/Bagian pada Renja OPD tentang Kinerja Organisasi yang
merupakan turunan/ cascading dari Bab/ Bagian Renstra OPD
pada poin 2.
(Isinya .............................................)
4. Bab/Bagian pada Perkin OPD tentang Kinerja Organisasi yang
merupakan turunan/ cascading dari Bab/ Bagian Renja OPD pada
poin 3.
(Isinya .............................................)
5. Bab/Bagian pada IKU OPD tentang Kinerja Organisasi yang
merupakan turunan/ cascading dari Bab/ BagianPerkin OPD pada
poin 4.
(Isinya .............................................)
1. SOP Penyusunan SAKIP
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1.
RPJMD,Renstra OPD,Renja OPD, Perkin OPD,
IKU OPD yang cascading atau menunjukkan
proses yang berkesinambungan hingga ke LAKIP
3.2 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Rencana Strategis (RENSTRA) BKPSDM
Pembinaan pemetaan kebutuhan pegawai yang didasarkan
Sumber Daya pada rencana strategis:
Manusia 1. Renstra OPD yang menangani kepegawaian
2. Renja OPD yang menangani kepegawaian
3. Pola karir manajemen ASN
4. Kebijakan tentang peserta Diklat PIM
5. Kebijakan tentang peserta Diklat PBJ
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Sistem
Akuntansi / Rekonsiliasi, berupa:
- Undangan
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
SAKIP (Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat
sosialisasi kebijakan)
1. Dokumen pelaksanaan reviu kinerja dari pimpinan
2. Surat tugas penyusunan LKjIP
3. Lakip OPD
4 Lakip Pemda
1. SOP Bidang Pengembangan SDM
2. SOP DIKLAT TEKNIS FUNGSIONAL
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Pembinaan SDM
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Sistem
Pembinaan SDM, berupa:
- Daftar Hadir
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Sistem Pembinaan SDM (Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC
yang memuat sosialisasi kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. Usulan Peserta Diklat
Implementasi Kebijakan sesuai dengan 2. SK Penetapan Calon Peserta Diklat
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang 3. Laporan Penyelenggaraan Diklat
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1. 4. Sertifikat Diklat
5. SK Panitia
Mulai dari: 6. Data Proses Penetapan Peserta Diklat ( Analisis Gap
1. Surat Permintaan nama peserta diklat dari Kompetensi)
BKPSDM
2. SK pembentukkan panitia diklat
3. Surat Pemanggilan/penetapan peserta
4. Surat Tugas mengikuti diklat
5. Bukti pelaksanaan diklat
6. Sertifikat diklat

3.3 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Perbup Nomor xx tahun 20xx tentang Tata kelola dan
Pengendalian pengendalian Sistem Informasi yaitu kebijakan Pengembangan TI dan Komunikasi (e-Government)
atas 2. Perbup Nomor xx tahun 20xx tentang Rencana Induk Teknologi
Pengelolaan tentang e-Government/Road Map
pengembangan penggunaan sistem informasi/ Informasi dan Komunikasi Daerah 2017-2021
Sistem
Informasi manual aplikasi/ pengendalian akses terhadap 3. Kep Bupati Nomor xx tentang Pembentukan Tim Pengelola
sistem informasi Website
4. SK No. xx Tahun 20xx Tim Pengelola Aplikasi (SIMDA, BMD,
Aplikasi lainnya

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP terkait Penggunaan Teknologi Informasi dan
pengendaliannya ABC
2. SOP terkait Pengelolaan Sistem Informasi emerintahan Daerah
secara Umum
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang Pengelolaan teknologi Informasi
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Pengelolaan
teknologi Informasi, berupa:
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah - Undangan
ada dalam JDIH Pemda -Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang

Pengelolaan teknologi Informasi (Screenshoot JDIH/Website
Pemda ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)

3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. Screenshoot aplikasi yang digunakan

Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1

3.4 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Permendagri xx thn 20xx ttg Pedoman Pengelolaan BMD
Pengendalian pengendalian fisik atas aset misal: 2. Perda Nomor xx Tahun 201x tentang Pengelolaan dan
Fisik atas Aset 1. Peraturan Daerah tentang Pengelolaan penatausahaan Barang Milik Daerah
Barang Milik 3. Perbup Nomor xxTahun 20xx Tata Cara Pelaksanaan
Pemusnahan/Penghapusan Barang Milik Daerah
Daerah; 4. Kep
2. SOP Penggunaan BMD; Bupati xx tentang PENGELOLA BMD 20xx
3. SK tentang pembentukan tim monitoring dan 5. SK Pengurus Barang
evaluasi aset 6. Pedoman Tematik BMD sepertiPerbup tentang Pedoman
milik daerah; Penggunaan Kendaraan Dinas, Penilaian BMD yg Belum Memiliki
Nilai, Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang,Tata Cara Pengamanan
Pengalihan Status dan Pengalihan Hak atas Rumah Negara, dll
7. SK No. xx Tahun 20xx Tim Penataan BMD
8. Perbup No xx Tahun 20xx tentang kebijakan akuntansi
Kabupaten

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP Pengelolaan BMD

2.SOP Pencatatan Pelaporan BMD
3. SOP Penghapusan Karena Putusan Pengadilan
4. SOP USUL PENGHAPUSAN BMD
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang Pengelolaan BMD
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji b. Bukti Sosialisasi/ Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pengelolaan BMD, berupa:
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah - Undangan
ada dalam JDIH Pemda - Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang

Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)

3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. Bukti pengamanan dan pencatatan asset, seperti:
Implementasi Kebijakan sesuai dengan -KIB,
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang -KIR,
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1. -BA Rekonsiliasi Aset,
-Laporan Mutasi Barang.
Bukti dapat berupa Pengamanan Admintratif/ -proses pengamanan asset (kronologis suatu asset sampai
Pengamanan Fisik/ Pengamanan Hukum diberikan label, papan kepemilikan dst)

3.5 1 a. 1. IKU dan Perjanjian Kinerja OPD Sampel

Penetapan 1. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
dan Reviu penetapan indikator dan ukuran kinerja
Indikator 2. Pilih salah satu IKU pada salah satu OPD
mulai dari RPJMD, Rentra OPD, Renja OPD,
Tapkin/Perkin untuk diuji
Pemda ABC
2. Permenpan No xx Th 20xx Ttg Pedum IKU
3. Permenpan xx ttg Pedoman Penyusunan Penetapan Kinerja Dan
Pelaporan '
4. Perbup No xx Tahun 20xx ttg IKU Kab ABC

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut SOP Penetapan IKU

2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang IKU
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang IKU,
Sosialisasi kebijakan yang diuji berupa:
- Undangan
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah -Notulen,
ada dalam JDIH Pemda -Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentangIKU

(Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi
kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1.
a. Pengujian konsistensi indikator dan proses
penetapan indikatornya terhadap IKU OPD
pada dokumen:
1. RPJMD
2. Rentra OPD
3. Renja OPD
4. Tapkin/Perkin
5. Indikator Kinerja Kegiatan OPD
6. SKP Individu.
3.6 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur 1. Peraturan Daerah/Bupati tentang Pengelolaan Keuangan
Pemisahan pemisahan fungsi dalam struktur organisasi/ Daerah
Fungsi pemisahan fungsi dalam pengelolaan keuangan,
dan penerbitan SP2D/ pemisahan fungsi dalam
penerbitan perizinan
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
1. LAKIP OPD Sampel
'2. LHE SAKIP OPD Sampel yg substansinya menunjukkan adanya
reviu atas indikator kinerja utama
3.LKj OPD
4. SKP Inspektorat 2018
5. LKj Inspektorat 2017
6. LHE SAKIP Inspektorat 2018
7. Bukti Keterkaitan antara IKU dalam RPJMD sampai dengan
LAKIP
SOP tentang SP2D
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Pengelolaan Keuangan
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Pemisahan
Fungsi Pengelolaan Keuangan OPD Sampel, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pemisahan Fungsi Pengelolaan Keuangan OPD Sampel
(Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi
kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. SK Penunjukkan jabatan, seperti pejabat penatausahaan
Implementasi Kebijakan sesuai dengan keuangan (PPTK), pengurus barang, bendahara pengeluaran dll
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1 2. Salah satu contoh SP2D yang terbit

3.7 Otorisasi 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur 1. Peraturan Bupati No. xx Tahun 20xx ttg Kebijakan Akuntansi
Transaksi dan Otorisasi atas Transaksi dan Kejadian yang Pemkab
Kejadian Penting, yaitu kebijakan sistem dan prosedur 2. Perbup No xx Tahun 20xx ttg Pendelegasian kewenangan
Penting pengelolaan keuangan/pelayanan perizinan / penandatanganan perizinan kepada Kepala DPMPTSP
3. Perbup No. xx Tahun 20xx
pengelolaan keuangan/ pengelolaan ttg Pedoman Penatausahaan Keuangan Daerah
kepegawaian 4. Perbup xx th 20xx Pendelegasian Wewenang DPM-PTSP
5. SK Bupati tentang Pengangkatan Bendahara Pengeluaran dan
Bendahara Penerimaan
6. SK Bendahara Pengeluaran Pembantu
7. SK PPK
8. SK Penandatangan SPM.

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP Keuangan OPD

2. SOP IMB PTSP
3. SOP Realiasi Keuangan OPD
4 SOP Realiasi Keuangan OPD SK Kaban
5. SOP Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan
 2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
3.8 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
Pencatatan pencatatan yang akurat dan tepat waktu atas
yang Akurat transaksi dan kejadian berisi:
dan Tepat 1. Transaksi dan kejadian diklasifikasikan
Waktu
dengan tepat
dan dicatat dengan segera.
2. Klasifikasi dan pencatatan yang tepat
dilaksanakan
untuk seluruh siklus transaksi atau kejadian
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Pendelagisian wewenang Kab ABC
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Pendelagisian
wewenang/Keuangan Kab ABC , berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pendelagisian wewenang Kab ABC (Screenshoot JDIH/Website
Pemda ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
1. SK Penunjukan Pengelola Keuangan
2. Dokumen SPJ (SP2D) Keuangan lengkap yg berkaitan dengan
otorisasi
3. Contoh pengajuan izin s.d disetujui (IMB)
4. Laporan perizinan DPMPTSP
5. Dokumen Kelengkapan dan Izin Mendirikan Bangunan
1. Perda xx Tahun 20xx Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah
2. Peraturan Bupati No. xx Tahun 20xx ttg Kebijakan Akuntansi
Pemkab 3. Peraturan
Bupati No. xx Tahun 20xx ttg Sistem Akuntansi Pemkab
4. Perda Nomerxx Tahun 20xxtentang Pengelolaan BMD
5. Perbup xx Th 20xx Penghapusan BMD
1. SOP LAPORAN KEUANGAN
2. SOP Penyusunan Laporan Keuangan OPD
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentangPokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, berupa:
- Undangan
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah(Screenshoot
JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1,
pada dokumen :
1. Pencatatan transaksi kas pada BKU
2. Daftar BMD
3. bukti penggunaan aplikasi keuangan dan
aset
4. Laporan Keuangan
3.9 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
Pembatasan Penggunaan
Akses atas Sistem Informasi Pengelolaan Keuangan dan di
Sumber Daya dalamnya memuat tentang pembatasan akses.
dan Catatan
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
1. Laporan Keuangan Pemda ABC
2. Laporan-Laporan Keuangan OPD
1. Perbup Pengelolaan TI (Keuangan, Kepegawaian dll) (terdapat
lingkup pembatasan akses).
2. Perda no xx Tahun 20xxtentang Pengelolaan Barang Pemerintah
Daerah Milik Kabupaten
3. Perbup No xx Tahun 20xx tentang Kebijakan Akuntansi
Kabupaten ABC
1. SOP terkait penggunaan sistem informasi (E-GOVERNMENT)
(SIMDA, BMD, Dll)
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang terkait penggunaan sistem informasi (E-
GOVERNMENT)
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang terkait
penggunaan sistem informasi (E-GOVERNMENT), berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
terkait penggunaan sistem informasi (E-GOVERNMENT)
(Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi
kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1.
Misal penggunaan aplikasi sistem informasi
pengelolaan keuangan untuk penerbitan SPP,
SPM, dan SP2D
1. Bukti pelaksanaan prosedur memasuki ruang
server
sesuai dengan SOP Akses Ruang Server
2. Bukti pemisahan peran dalam penggunaan
Aplikasi
Sistem Informasi Pengelolaan Keuangan dengan
kewenangan akses yang berbeda-beda
3.10 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Perbup no xx tahun 20xx tentang Pengelolaan keuangan daerah
Akuntabilitas Kab. ABC
Pencatatan dan Akuntabilitas Sumber Daya, yaitu kebijakan:
Sumber Daya 1. Mekanisme Penatausahaan Keuangan Daerah
2. Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
3. SK Penetapan Pengelola Anggaran
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1.
1. Laporan Barang Pengguna, Laporan
Inventarisasi Aset, dan Laporan Mutasi Barang
oleh Pengguna Barang
2. Laporan Penerimaan
3. Laporan Bendahara
4. Laporan Perijinan
5. Laporan keuangan
1. SK penunjukkan pemegang akses atas sumber daya
2. Bukti penyimpanan sumber daya/aset
3. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Seleksi
Terbuka JPT 2018
4. Bukti observasi penyimpanan sumber daya/aset, bukti
pembatasan akses atas sumber daya/aset Kab ABC
5. Bukti pembatasan akses atas sumber daya/aset Kab. Seruyan
6. USER MANUAL simda BMD,
1. SOP terkait pengelolaan keuangan daerah
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang pengelolaan keuangan daerah
b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
pengelolaan keuangan daerah, berupa:
- Undangan
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
1. SK Penunjukkan pengelola keuangan dan/atau asset dan/atau
pegawai dan/atau sistem informasi
2. Contoh pelaporan yg disusun oleh masing2 pengelola yg
ditunjukkan, yaitu:
-Laporan Barang Pengguna,
-Laporan Inventarisasi Aset,
-Laporan Mutasi Barang oleh Pengguna Barang,
-laporan bendahara,
-laporan penerimaan,
-laporan perizinan
-laporan pengelolaan SDM, dst.
3. Proses Penyusunan Laporan
3.11 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman Pelaksanaan
Dokumentasi Pelayanan Informasi dan Dokumentasi Pemerintah Daerah
yang baik atas dokumentasi atas SPI serta transaksi dan
Sistem kejadian penting misalnya kebijakan tentang (terdapat pasal dokumentasi yg baik untuk mempermudah
Pengendalian tentang Pokok Pokok Pengelolaan Keuangan perolehan informasi)
Intern (SPI) serta 2. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Sistem Satu Data untuk
transaksi dan Daerah Pembangunan Daerah.
kejadian penting 3. Perbub No xx Th 20xx tentang tata arsip Kab. ABC

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP tentang tata kearsipan Pemda ABC
2. SOP Penyimpanan & Penomoran Arsip pada OPD X dan/atau
BPKAD

2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
kebijakan yang diuji tahun 20xx tentang tata kearsipan Pemda ABC
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji b. Bukti Sosialisasi/Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang tata
kearsipan Pemda ABC, berupa:
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah - Undangan
ada dalam JDIH Pemda - Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang

Sistem Akuntansi / Rekonsiliasi (Screenshoot JDIH/Website Pemda
ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)

3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. Bukti Observasi/Dokumentasi tempat penyimpanan dokumen
Implementasi Kebijakan sesuai dengan keuangan Pemda ABC
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang 2. Bukti Observasi pengarsipan Pertanggungjawaban Keuangan,
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1. 3. Bukti Observasi pengarsipan Pertanggungjawaban Pengadaan
Barang/Jasa
Contoh pengujian antara lain atas penerbitan 4. Bukti Observasi pengarsipan dan penyimpanan dokumen
SPP, SPM, dan SP2D: Pertanggungjawaban Keuangan/ Pengadaan Barang/Jasa, pada
1. SPP yang ditandatangani Kuasa Pengguna OPD X dan/atau BPKAD, dsj
Anggaran, Bendahara Pengeluaran, dan PPTK 5. Bukti Proses Pendokumentasian
2. Checklist kelengkapan syarat penerbitan SPM
yang ditandatangani verifikator
3. Bukti kelengkapan syarat penerbitan SPM
sesuai checklist
4. SPM yang ditandatangani oleh Kepala OPD X
selaku Pengguna Anggaran
5. SP2D yang ditandatangani oleh Kepala BPKAD
selaku Kuasa BUD
6. Register SP2D yang menunjukkan SP2D
sebagaimana dicontohkan telah direkap
bersama SP2D yang lainnya
7. Foto kelengkapan berkas dari nomor 1 hingga
6 yang dikumpulkan menjadi 1 bendel dan
disimpan dalam 1 map khusus yang telah
dinomori/diberi kode tertentu untuk
memudahkan pencarian sesuai SOP Kearsipan
4.1 Informasi 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur 1. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman Pelaksanaan
yang Relevan tentang informasi yang relevan: Pelayanan Informasi dan Dokumentasi Pemerintah Daerah
1. Kebijakan Pengelolaan Informasi dan 2. Peraturan Daerah No. xx Tahun 20xx ttg Pelayanan Informasi
Dokumentasi; serta Kebijakan tentang Klasifikasi Publik Kab ABC
3. Instruksi Gubernur tentang Sistem Informasi E-Government
Tingkat Kerahasian Informasi di terpusat pada data center Provinsi Kalimantan Tengah
Lingkungan Pemda 4. Pergub No xx tahun 20xx - Persandian utk keamanan informasi
2. Kebijakan ttg Pejabat Pengelola Informasi dan 5. Pergub xx tahun xx Pengelolaan TI Kab. ABC
Dokumentasi Pemprov 6. Perbup xx Thn 20xx ttg PLID Kabupaten ABC
3. Kebijakan Pengelolaan Informasi dan 7. SK PPID xx Tahun 20xx Pulpis Kab. ABC
Dokumentasi Pemprov 8. Perbup/Perda mengenai pengelolaan informasi/PPID
9. Kep Bupati tentang Pembentukan PPID

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) di
SKPD

c. Sebutkan Pasal/diktum dalam kebijakan dan 1. Perbup xx Tahun 20xx ttg Pelayanan Informasi Publik Kab ABC
SOP yang disebutkan dalam poin (a dan b) di pasal xx yang berisi
atas yang akan dilakukan diuji implementasinya ".............................................................................."
2. SOP tentang Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
(PPID) di SKPD , bab/bagian xxx, yang berisi
"................................................................................."

2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx ttg Pelayanan Informasi Publik Kab ABC
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx ttg Pelayanan
Informasi Publik Kab ABC, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi

c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx ttg Pelayanan

Informasi Publik Kab ABC (Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC
yang memuat sosialisasi kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1:
1. Internal – laporan laporan internal untuk
setiap jenjang
pimpinan
2. Eksternal – dokumen yang menggambarkan
alur
permintaan informasi dari pihak ke-3 terhadap
pemda
mulai dari surat permintaan informasi hingga
proses persetujuan pemberian informasi
4.2 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Kep Bupati No xx tahun 20xx tentang Pembentukan Tim
Penyelenggara Komunikasi yang efektif misal:
an Komunikasi
yang Efektif 1. Kebijakan Pengelolaan Informasi dan
Dokumentasi; serta Kebijakan tentang Klasifikasi 2. SK Bupati No. xx tentang Tim Pengelola Layanan Informasi dan
Tingkat Kerahasian Informasi di
Lingkungan Pemda
2. Kebijakan ttg Pejabat Pengelola Informasi dan 5. Perbup No xx Tahun 20xx ttg Pendelegasian Wewenang ke
Dokumentasi Pemprov
3. Kebijakan Pengelolaan Informasi dan
Dokumentasi Pemprov
b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
1. Laporan Layanan Informasi dan Dokumentasi (LLID) sesuai pasal
xx Perbup Nomor xx Tahun 20xx Kab ABC
2. SK dan Laporan Tim Pengelola Sistem Informasi Kabupaten ABC
3. Implementasi penyediaan informasi publik (dari permintaan s.d.
diberikan)
Administrator dan Penunjukan Pejabat Penghubung Sistem
Pengaduan Online dan Aspirasi Rakyat
Dokumentasi Kab ABC
3. SK Pengelola PPID OPD Kab ABC
4. Perbup xx Thn 20xx ttg PLID Kabupaten ABC '
Kadis PM & PTSP
6. Kep Bupati Seruyan tentang Pembentukan PPID
1. SOP tentang Whistle Blower System
2. SOP tentang Pengaduan Masyarakat
3. SOP tentang Saber Pungli
4. SOP tentang Pengaduan Pelayanan Publik
5. SOP-pelayanan-perizinan-dan-non-perizinan
6. SOP Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) di
SKPD
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang Pengaduan Online dan Aspirasi Rakyat
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang Pengaduan
Online dan Aspirasi Rakyat, berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Pengaduan Online dan Aspirasi Rakyat (Screenshoot JDIH/Website
Pemda ABC yang memuat sosialisasi kebijakan)
 3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti 1. Web LAPOR Pengaduan
Implementasi Kebijakan sesuai dengan 2. Layanan Kotak Saran dan Pengaduan Online
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang 3. Laporan atas pengaduan masyarakat
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1. 4. Proses Penyelesaian Laporan atas pengaduan masyarakat sesuai
mekanisme yang diatur pada kebijakan level 1
a. Pengkomunikasian terkait kebijakan umum 5. Tim Pengelola Sistem Informasi Kabupaten
pengkomunikasian 6. Laporan Layanan Informasi dan Dokumentasi
1. Internal – laporan laporan internal untuk
setiap jenjang
pimpinan
2. Eksternal – dokumen yang menggambarkan
alur
permintaan informasi dari pihak ke-3 terhadap
pemda
mulai dari surat permintaan informasi hingga
proses persetujuan pemberian informasi
3. Routing Slip Laporan
b. Pengkomunikasian terkait pelayanan
perizinan pada DPMPTSP
1. Undangan, daftar hadir, dan notulen rapat
internal
DPMPTSP terkait pelaksanaan pelayanan
perizinan
2. Bukti pengunggahan/pemasangan standar
pelayanan,
alur pelayanan, dan maklumat pelayanan dalam
website DPMPTSP/papan pengumuman

5.1 Pemantauan 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg
Berkelanjutan
Pemantauan Berkelanjutan misal:
1. SE/Peraturan pelaporan kinerja berkala
2. SE/Peraturan rapat berkala
3. Kebijakan akuntansi yang menunjukkan
adanya rekonsiliasi,
reviu oleh pimpinan dalam proses pelaporan
keuangan.
1. Kep Bupati ABC Nomor xx tahun 20xx tentang Pembentukan
Tim Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Aparat
Pengawasan Fungsional
2. Perbub No. xx Tahun 20xx tentang Reviu Kinerja
3. Pergub No xx Tahun 20xx tentang Tata Cara Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bansos
4. Kep Inspektur Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman Kendali
Mutu Pengawasan. Memuat Pasal Tindak Lanjut
5. Perbup No xx th 20xx ttg jalur koordinasi
 b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1
Contoh pengujian pemantauan berkelanjutan
atas capaian
kinerja:
a.Kebijakan/SOP yang mengatur pemantauan
kinerja
berkala
b. Peroleh proses dan dokumen hasil
pemantauan
berkelanjutan kinerja berkala:
1. notulen rapat
2. laporan kinerja bulanan/triwulanan/
semesteran/tahunan
3. bukti pelaksanaan dan pemantauan
tndak lanjut rekomendasi
audit/reviu/evaluasi/pemantauan
terhadap kegiatan yang mendukung pencapaian
kinerja
1. SOP terkait Pedoman Penugasan Pengawasan mulai dari
Perencanaan, Pelaksanaan, Pelaporan, s.d. Tindak Lanjut serta
Kendali Mutu Penugasan Pengawasan
2. Kep. Inspektur No. xx ttg SOP Pemeriksaan, Reviu, Evaluasi, dan
Monitoring di Lingkungan Inspektorat Kab ABC
2. SOP Penugasan Pengawasan
3. SOP Reviu Kinerja
3. SOP Pelaksanaan dan Pemantauan Pemeriksaan Reguler,
3. SOP Reviu sekaligus Tindak Lanjut dan Monitoring
4. SOP Pemeriksaan Khusus atas Pengaduan Masyarakat Melalui
APH Sekaligus Tindak Lanjut dan Monitoring
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentang tentang Pedoman Tata Cara Pengawasan Atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
b. Bukti Sosialisasi Perbup no xx tahun 20xx tentang tentang Reviu
Kinerja/Monitoring Hibah/Bansos atau Pedoman Tata Cara
Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah,
berupa:
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
tentang Monitoring hibah bansos/Pedoman Tata Cara
Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat sosialisasi
kebijakan)
1. Bukti pelaksanaan pemantauan oleh kepala OPD atas
kegiatan............
2. Rapat berkala reviu Kinerja OPD
3. Laporan monitoring/evaluasi hibah/bansos
5.2 Evaluasi 1 a. Sebutkan nama kebijakan yang mengatur ttg 1. Perbup Nomor xx Tahun 20xx tentang SOTK Inspektorat
Terpisah Evaluasi terpisah misal: 2. Kep Bupati ABC Nomor xx tentang Pembentukan Tim
1. Piagam Audit (mencakup Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Aparat Pengawasan
pengawasan/evaluasi sistem Fungsional 3. Perbup
No xx Tahun 20xx tentang Audit Charter/ Piagam Audit
pengendalian intern)
2. PKPT (mencakup kegiatan pengawasan sistem 4. Kep Bupati No xx Th 20xx PKPT Inspektorat Tahun 201x beserta
pengendalian lampiran dan kertas kerja penyusunan PKPT
intern) 6. Kep Inspektur No. xx tentang
3. Pedoman Penyusunan PKPT (ada Pedoman Audit JKN
pemanfaatan dokumen 7. Piagam Audit Intern Inspektorat
penilaian risiko) 8. Instruksi Penyusunan PKPT Berbasis Risiko
4. Kebijakan Pengawasan 9. PKPT Berbasis Risiko
10. Kep Inspektur Nomor xx Tahun 20xx tentang Pedoman Kendali
Mutu Pengawasan
11. Piagam Audit Intern Inspektorat Kabupaten ABC

b.Sebutkan SOP turunan kebijakan tersebut 1. SOP terkait Pedoman Penugasan Pengawasan mulai dari
1. SOP Audit/Reviu/Evaluasi/Pemantauan Perencanaan, Pelaksanaan, Pelaporan, s.d. Tindak Lanjut serta
(memuat Kendali Mutu Penugasan Pengawasan
pengawasan/evaluasi sistem pengendalian 2. Kep. Inspektur No. xx ttg SOP Pemeriksaan, Reviu, Evaluasi, dan
Monitoring di Lingkungan Inspektorat
intern) 3. SOP Penugasan Pengawasan
2. SOP Tindak Lanjut 4. SOP Penyelesaian Pemeriksaan terhadap Obrik yang tidak
3. SOP lainnya bersedia menandatangani Hasil Pemeriksaan atau tidak mau
diperiksa.
5. SOP Pelaksanaan Dan Pemantauan Pemeriksaan Reguler
Sekaligus Tindak Lanjut dan Monitoringnya
6. SOP Pemeriksaan Riksus atas Pengaduan Masyarakat Melalui
APH Sekaligus Tindak Lanjut dan Monitoring
7. SOP Reviu Sekaligus Tindak Lanjut dan Monitoring
2 a. Surat Edaran/tanda terima penyampaian
kebijakan yang diuji
b. notulen/daftar hadir/ Foto Dokumentasi
Sosialisasi kebijakan yang diuji
c. Bukti pencantuman kebijakan yang diuji telah
ada dalam JDIH Pemda
3 Jelaskan dan sebutkan dokumen bukti
Implementasi Kebijakan sesuai dengan
pasal/diktum dari kebijakan dan SOP yang
disebutkan dalam dokumen pengujian level 1.
Contoh pengujian evaluasi terpisah dalam
bentuk evaluasi
pengendalian intern pada OPD X:
1. Kebijakan/SOP yang mengatur evaluasi
terpisah;
2. Peroleh dokumen bukti proses dan output
penugasan
pengawasan/evaluasi sistem pengendalian
intern
3. Dapatkan bukti pendukung tindak lanjut yang
dilakukan oleh
OPD X terutama terkait perbaikan pengendalian
intern
a. SE Bupati Kab XX / tanda terima penyampaian Perbup no xx
tahun 20xx tentangPenyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
Aparat Pengawasan Fungsional
b. Bukti Sosialisasi/ Bimtek Perbup no xx tahun 20xx tentang
Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Aparat Pengawasan
Fungsional, berupa:
- Undangan
- Notulen,
-Daftar hadir
- Foto Dokumentasi
c. Bukti Pengkomunikasian Perbup no xx tahun 20xx tentang
Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Aparat Pengawasan
Fungsional (Screenshoot JDIH/Website Pemda ABC yang memuat
sosialisasi kebijakan)
1. Dokumen Risiko dan RTP OPD
2. Surat Tugas Audit Kerja
3. Laporan Hasil Pemeriksaan
4. Matriks Pemantauan Tindak Lanjut dr Inspektorat
5. Surat Tanggapan/Renaksi/Laporan Renaksi atas hasil Audit dari
OPD yang diperiksa
6. Laporan pemeriksaan yang substansinya memuat pengendalian
intern
7. Telaah sejawat
8. TL temuan BPK, Inspektorat, dan BPKP terkait perbaikan
pengendalian Intern
9. Audit berbasis risiko (mengeksekusi PKPT Berbasis RIsiko)
10. Risk Register OPD yang diperiksa