PT KALTIM DIAMOND COAL No. Dokumen C-SAFE-FM-IV-188.

00
FORM Tgl. Terbit 01Juli 2016
PERMOHONAN PERPANJANGAN No. Revisi 00
MINE PERMIT/ SIMPER Halaman 1 dari 1

Kepada Yth
Kepala Departemen HSE PT.Kaltim Diamond Coal
Di __________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama NIK Jabatan

Mengajukan nama karyawan di bawah ini:

Nama Gol. Darah
NIK Jenis SIMPOL
Jabatan No. SIMPOL
Departemen Masa Berlaku
Perusahaan No. KTP
Site/ Blok Masa Berlaku

Untuk dapat dimohonkan penerbitan perpanjangan Mine Permit/ SIMPER kepada

Kepala Teknik Tambang PT.______________, adapun persyaratan yang diperlukan
terlampir, sebagai berikut:

No Persyaratan Check *
1 Poto copy SIMPOL (untuk SIMPER)
2 Poto copy KTP (untuk Mine Permit)
3 Copy SIMPER lama
4 Sertifikat Fit to Work
5 Surat Permohonan SIMPER dari atasan terkait

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

__________________, ____________ 20___

Dimohon oleh Diverifikasi oleh,

_________________ _________________
Kepala Departemen HRD&GA

*Note:
 ada
X tidak ada

A-HSE-188.00-1 Juli 2016

Revisi : 00