Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. Bayung Lencir, Kec. Bayung Lencir, Kode Pos 30756
Email : bayunglencir.puskesmas@gmail.comfb : Puskesmas Bayung Lencir
Hp. 0811-7544-119

DAFTAR TILIK SUPERVISI PENYELIAAN FASILITATIF PUSTU DAN POSKESDES

UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR TAHUN 2022

NAMA PUSTU / POSKESDES :

TANGGAL SUPERVISI :

N KOMPONEN INDIKATOR KESESUAIAN KETERANGAN


O YA TIDAK
1 INPUT Visi Misi
Puskesmas

SK Petugas

STR Petugas

SIPP/SIPB
Petugas
Tupoksi Petugas

Poster Informasi
Kesehatan

2 PROSES Sterilisasi Alat

Tata cara
penyimpanan alat

Penyimpanan
obat

Pengisisan
Rekam medis
3 OUT PUT Administrasi
Pembukuan

Kelengkapan
laporan program

Formulir Rujukan

Formulir Inform
Consent

Capaian Program

Syhok Anapilatik

4 TATA RUANG Kebersihan


Ruangan

Kebersihan
Lingkungan
Pustu/Poskesdes

Tata ruang

Apar

Jalur Evakuasi

Titik Aman
berkumpul

Mengetahui Petugas Supervisi

Ka.UPT Puskesmas Bayung Lencir

Yusrizal,SKM,M.KM Tri Wahyuni,Am.Keb


NIP.19761124 199603 1 001 NIP.19750226 200604 2 003

Anda mungkin juga menyukai