Judul Transcutaneous versus Total Serum Bilirubin Measurements in

Preterm Infants
Jurnal Neonatology
Volume & Halaman Volume (118) & Halaman 443-453
Tahun 2021
Penulis Thivia Jegathesana, Douglas M. Campbellb, Joel G. Raya, Vibhuti
Shah, Howard Bergerd, Robin Z. Hayeems, Michael Sgro
Reviewer Jefry I. Tame
Tanggal 27 Juni 2022
Abstrak Jurnal yang berjudul “Transcutaneous versus Total Serum Bilirubin
Measurements in Preterm Infants” ini berisi tentang penelitian kohort
prospektif multisite mengenai perbandingan antara pemeriksaan kadar
bilirubin menggunakan pengukuran bilirubin transkutaneus dan
pengukuran total serum bilirubin pada bayi prematur di 3 NICU di
Ontario, Kanada pada bulan September 2016 hingga Juni 2018.
Abstrak yang disajikan oleh penulis hanya menggunakan bahasa
inggris (Bahasa internasional). Secara keseluruhan isi dari abstrak ini
langsung menuju ke topik bahasan yang dibahas dalam jurnal ini,
yang menurut saya pembaca menjadi mudah memahami jurnal ini.
Pengantar Pada paragraf pertama, penulis menegaskan bahwa p enurunan
ensefalopati bilirubin akut dan kronis di Kanada dan Amerika Serikat
dapat dikaitkan dengan penerapan rekomendasi American Academy
of Pediatrics dan Canadian Pediatric Society untuk melakukan
skrining total serum bilirubin (TSB) rutin pada bayi yang lahir pada
usia gestasi >35 minggu dan pada bayi prematur yang lahir pada usia
gestasi 24-35 minggu sebelum keluar dari rumah sakit
Meskipun pengukuran TSB adalah cara yang paling umum untuk
mengukur kadar bilirubin pada bayi, namun pengambilan sampel
darah bisa menyakitkan dan prosedurnya juga memakan waktu. Studi
juga melaporkan kekhawatiran tentang kerugian akibat pengukuran
TSB yang sering, seperti peningkatan risiko infeksi dan anemia,
terutama di antara bayi yang sangat prematur. Selain itu juga telah
dilaporkan dapat menyebabkan nyeri prosedural berulang dan stres
pada bayi prematur.
Pada paragraf selanjutnya, penulis menjelaskan bahwa pada bayi lahir
cukup bulan, penggunaan pengukuran bilirubin transkutaneus
noninvasif (TcB) telah digunakan dalam praktik klinis, karena dapat
mengurangi frekuensi tes TSB ketika konsentrasi TSB <240 mol/L
(<14 mg/dL). Namun ada badan penelitian yang saling bertentangan
tentang penggunaan TcB pada bayi prematur dengan usia gestasi ≤ 35
minggu. Studi sebelumnya yang melibatkan jumlah sampel yang
sedikit dengan data yang saling bertentangan melaporkan efek
fototerapi dan lokasi anatomi saat dilakukan pengukuran. Ada juga
data terbatas yang melaporkan efek etnis pada TcB pada bayi
prematur. Selain itu, beberapa penelitian terbaru menetapkan batasan
 antara TcB dan TSB pada bayi prematur, terutama setelah inisiasi
fototerapi.
Tujuan Penelitian Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
kesepakatan/persetujuan (yaitu, limits of agreement [LOA]) antara
pengukuran TcB dan TSB pada bayi prematur yang lahir pada usia
kehamilan 24 –35 minggu. Penulis juga menilai LOA antara TcB dan TSB
sebelum dan sesudah inisiasi fototerapi, berdasarkan lokasi anatomi
pengukuran dan etnis bayi.
Subjek Penelitian  Jumlah sampel pada penelitian ini adalah 296 sampel
 Peserta yang memenuhi syarat adalah bayi prematur yang lahir pada usia
kehamilan 24-35 minggu dan dirawat di situs yang berpartisipasi (Rumah
Sakit St. Michael, Sinai Health, dan Pusat Ilmu Kesehatan Hamilton) dari
September 2016 hingga Juni 2018.
 Dikecualikan adalah mereka dengan kondisi yang dapat mengganggu
pengukuran TcB, seperti hidrops fetalis, malformasi kongenital, kelainan
kulit difus, infeksi, atau purpura.
Metode Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian kohort prospektif
Prosedur penelitian yang dijelaskan dalam jurnal ini adalah sebagai berikut
 Perangkat TcB JM-105 (Drager Medical Systems Inc., Telford,
Philadelphia) digunakan untuk mengukur TcB pada setiap bayi yang
berpartisipasi dalam waktu 15 menit setiap pengukuran TSB. Sampel
TSB dikumpulkan dengan pengambilan sampel darah vena atau kapiler
dan dianalisis dengan spektrofotometri menggunakan penganalisis
otomatis AU680 Beckman Coulter
 Situs yang berpartisipasi disediakan 2-3 perangkat TcB yang dikalibrasi
setiap hari. Sesuai kebijakan rumah sakit, dengan setiap pengukuran TSB
yang diindikasikan secara medis, satu TcB (rata-rata 3 pengukuran)
diambil secara bersamaan di dahi dan sternum oleh perawat dari waktu
persetujuan orang tua hingga 10 hari perawatan di NICU.
 Fototerapi dimulai sesuai indikasi medis berdasarkan pengukuran TSB.
Selama fototerapi, lampu fototerapi dimatikan saat pengukuran TSB dan
TcB dilakukan.
 Staf perawat di ketiga lokasi dilatih oleh peneliti lokasi utama tentang
cara melakukan pengukuran TcB sesuai prosedur yang dijelaskan di atas.
Asisten peneliti kemudian mengumpulkan hasilnya langsung dari
meteran dan memasukkannya ke formulir pengumpulan data.
 Usia bayi (dalam jam) pada setiap pengukuran TSB-TcB dan waktu
inisiasi fototerapi juga dicatat.
 Data demografi ibu dan bayi dan informasi klinis dikumpulkan melalui
standardized chart extraction
Analisis Data  Analisis dilakukan dengan menggunakan NCSS 12 dan SPSS 26
 Hasil studi utama pada penelitian ini adalah kesepakatan antara
pengukuran TcB dan TSB. Kesepakatan dinilai pada semua bayi yan
berpartisipasi baik sebelum dan sesudah inisiasi fototerapi, berdasarkan
lokasi anatomis (dahi vs. sternum), dan berdasarkan etnis bayi yang
ditentukan berdasarkan etnis ibu (Kaukasia Kanada, Asia Tenggara, Asia
Selatan, dan Afrika atau Karibia).
  Bland Altman plots dan Lin’s concordance correlation coefficient (CCC)
digunakan untuk menggambarkan tingkat kesepakatan antara
pengukuran TcB dan TSB. Bland Altman plots yang diadaptasi
digunakan untuk beberapa pengukuran TcB dan TSB pada setiap bayi
dan 2 lokasi pengukuran TcB (dahi dan sternum), dengan LOA 95%.
 Kesepakatan pengukuran TSB-TcB dinilai secara keseluruhan pada
semua bayi prematur dan selanjutnya dikelompokkan berdasarkan usia
kehamilan (24-28, 29-32, dan 33-35 minggu). Bland-Altman plots juga
dikembangkan untuk perbedaan pengukuran TcB-TSB sebelum dan
setelah fototerapi, lokasi pengukuran anatomi (dahi vs. sternum), dan
etnis bayi
 Maisels dkk merekomendasikan untuk menilai penggunaan TcB sebagai
tes skrining potensial untuk hiperbilirubinemia, sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi positif (PPV), nilai prediksi negatif (NPV), dan rasio
kemungkinan positif dan negatif dihitung pada titik potong TSB
 Untuk bayi prematur yang lahir pada 24-28 minggu, tidak dapat dianalsis
titik potong TSB akibat kurangnya pengukuran TcB sebelum fototerapi
 Titik potong TSB yang direkomendasikan adalah 103-171 μmol/L pada
bayi yang lahir pada 29-32 minggu dan 171-205 μmol/L pada bayi pada
33-35 minggu. Oleh karena itu, titik potong bulat TSB >100 μmol/L
diterapkan pada bayi yang lahir pada usia kehamilan 29–32 minggu, dan
titik potong pembulatan >170 μmol/L digunakan untuk bayi yang lahir
pada usia kehamilan 33–35 minggu.
 Area under the curves (AUC) juga dihitung
 Titik potong TcB ditentukan dengan setidaknya 90% sensitivitas untuk
mendeteksi TSB >100 μmol/L pada usia kehamilan 29-32 minggu dan
TSB >170 μmol/L pada minggu ke-33-35.
Hasil Penelitian  Dari 344 bayi prematur yang lahir pada usia gestasi 24-35 minggu,
sebanyak 296 bayi prematur diantaranya menerima setidaknya 1
pengukuran TcB
 Berdasarkan data pada Tabel 1, usia kehamilan rata-rata saat lahir
adalah 31 minggu (IQR 28,0-33,0) di antara kelompok ibu dengan
beragam etnis. Masing-masing dari 296 bayi menerima rata-rata
(SD) dari 7,0 (3,6) pengukuran TSB. Ada 856 pasang pengukuran
TcB dan TSB yang dilakukan pada dahi dan sternum, dengan rata-
rata 3,0 (1,9) pengukuran pada setiap bayi yang dilakukan pada
usia rata-rata 105 jam (IQR 68-151).
 Berdasarkan Gambar 1a, diantara 296 bayi, perbedaan TcB-TSB
rata-rata keseluruhan adalah −24.5 μmol/L (untuk mengubah TSB
menjadi mg/dL dibagi dengan 17,1) dengan (95% LOA -103,3
hingga 54,3). Ada 29 (3,4%) ukuran di batas atas LOA dan 73
(8,5%) di batas bawah LOA, tanpa bukti visual dari deviasi yang
lebih besar pada konsentrasi bilirubin rata-rata yang lebih tinggi.
 Berdasarkan gambar 1b dan 1c, 252 neonatus (85,1%) menerima
fototerapi pada usia rata-rata 29,0 jam (IQR 26,0-55,0). Sebanyak
172 pengukuran berpasangan dilakukan sebelum fototerapi dan
 684 pengukuran setelah fototerapi. Di antara 79 bayi yang lahir
pada 24-28 minggu, 229 dari 241 pengukuran (95,0%) dilakukan
setelah inisiasi fototerapi, dengan 76 bayi (96,2%) menerima
fototerapi dengan median usia 26,0 jam (IQR 15,0-29,0). Di antara
semua bayi baru lahir, perbedaan rata-rata TcB-TSB keseluruhan
pada gabungan dahi dan sternum jauh lebih kecil sebelum inisiasi
fototerapi (1,6 μmol/L, 95% LOA 73,4 hingga 76,5) daripada
setelahnya (−31.1 μmol/L, 95% LOA 105,5 hingga 43,4). TcB
overestimate terhadap TSB pada 99 (57,6%) pengukuran sebelum
dimulainya fototerapi dan understimate terhadap TSB pada 577
(84,4%) pengukuran setelahnya. CCC Lin yang sesuai adalah 0,76
(95% CI: 0,69-0,81) sebelum memulai fototerapi dan 0,64 (95%
CI: 0,60-0,67) setelah fototerapi
 Berdasarkan data pada Tabel 2, perbedaan TcB-TSB rata-rata
keseluruhan di dahi (−15,2 mol/L, 95% LOA -86,8 hingga 56,3)
kurang jelas dibandingkan pada sternum (−24,4 mol/L, 95% LOA -
112,9 hingga 64,0). Hasil Ini konsisten setelah menerima fototerapi
dan setelah dikelompokkan berdasarkan usia kehamilan saat lahir.
CCC Lin antara TSB dan TcB di dahi secara konsisten lebih tinggi
daripada di sternum.
 Sebanyak 241 pasang pengukuran TcB-TSB diperoleh pada 79
neonatus yang lahir pada 24-28 minggu, 381 pengukuran pada 119
bayi yang lahir pada 29-32 minggu, dan 234 pengukuran pada 98
bayi yang lahir pada 33-35 minggu. Pada gabungan daerah dahi
dan sternum, perbedaan rata-rata TcB-TSB adalah -31,4 μmol/L
(95% LOA -95,3 hingga 32,4) pada minggu 24-28, -25,5 μmol/L
(95% LOA 102,7 hingga 51,8) pada 29–32 minggu, dan -15,9
μmol/L (95% LOA 107,4 hingga 75,6) pada 33-35 minggu.
 Tabel 2 juga menunjukkan bahwa LOA keseluruhan antara TSB
dan TcB (baik sebelum dan setelah inisiasi fototerapi) serupa di 4
kelompok etnis utama, termasuk bayi yang lahir dari ibu etnis
Afrika atau Karibia
 Berdasarkan data pada Tabel 3 dan Gambar 3a, diantara bayi yang
lahir pada usia kehamilan 29-32 minggu dan pada titik potong TSB
yang direkomendasikan >100 μmol/L, sebelum fototerapi, TcB
dahi memiliki AUC 0,76 (95% CI: 0,59-0,87). Titik potong TcB
dahi 85 μmol/L memiliki sensitivitas 92% (95% CI: 80–98),
spesifisitas 60% (95% CI: 32–84), PPV 88% (95% CI: 76– 95),
NPV 69% (95% CI: 38–91), dan rasio kemungkinan positif dan
negatif masing-masing 2,3 (95% CI: 1,2–4,3) dan 0,14 (95% CI:
0,05–0,39) untuk mendeteksi ambang batas TSB yang
direkomendasikan >100 μmol/L pada usia kehamilan 29-32
minggu
 Berdasarkan Tabel 3 dan Gambar 3b, bayi prematur yang lahir
 pada usia kehamilan 33-35 minggu dan pada titik potong TSB
yang direkomendasikan >170 μmol/L, sebelum fototerapi, TcB
dahi memiliki AUC 0,86 (95% CI: 0,76-0,92). Titik potong TcB
dahi 156 μmol/L memiliki sensitivitas 90% (95% CI: 73–98),
spesifisitas 69% (95% CI: 57–80,0), PPV 55 (95% CI: 40–70),
NPV 94% (95% CI: 83–99), dan rasio kemungkinan positif dan
negatif masing-masing sebesar 2,9 (95% CI: 2,0–4,2) dan 0,15
(95% CI: 0,05–0,44) untuk mendeteksi ambang batas TSB yang
direkomendasikan >170 μmol/L pada bayi yang lahir pada usia 33-
35 minggu.
Pembahasan Pada penelitian kohort prospektif multisite ini, penulis menemukkan
bahwa:
 Pada bayi Kanada yang lahir prematur pada usia kehamilan 24-35
minggu, TcB yang diukur dengan JM-105 di dahi dan sternum
menawarkan penilaian TSB yang cukup akurat, terutama sebelum
inisiasi fototerapi pada bayi prematur yang lahir antara usia
kehamilan 33-35 minggu.
 Pada bayi prematur yang lahir pada usia kehamilan 33-35 minggu,
TcB menunjukkan kesepakatan yang lebih baik dengan TSB
daripada di antara mereka yang lahir sebelum usia kehamilan 33
minggu.
 Etnis ibu tidak cukup mempengaruhi TcB.
 Penelitian ini menilai dampak inisiasi fototerapi, lokasi anatomi
pengukuran, usia kehamilan saat lahir, dan etnis ibu. Penelitian ini
menggunakan versi adaptasi dari analisis Bland-Altman, yang
memperhitungkan pengukuran bilirubin berulang pada bayi yang
sama.
 Mirip dengan penelitian TcB sebelumnya di antara bayi prematur,
penelitian ini melaporkan perbedaan rata-rata TcB-TSB ≤26
μmol/L. Setelah inisiasi fototherapi dan pada tingkat prematuritas
yang lebih tinggi, kesepakatan TcB-TSB memburuk. Ini konsisten
dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan kesepakatan yang
lebih besar antara TcB dan TSB sebelum memulai fototerapi
menggunakan perangkat JM 103 dan JM-105.
 Seperti dalam penelitian sebelumnya, pada penelitian ini penulis
tidak melihat perbedaan yang berarti apakah TcB diukur pada dahi
atau sternum sebelum terapi foto, namun, setelah memulai
fototerapi, penelitian saat ini menunjukkan bahwa dahi mungkin
menjadi tempat yang lebih disukai untuk pengukuran TcB saat
menggunakan perangkat JM-105. Salah satu alasan untuk ini
mungkin adalah berkurangnya paparan fototerapi di kepala depan
dari masker mata yang digunakan selama perawatan. Namun,
pengukuran TSB harus digunakan untuk membuat keputusan klinis,
terutama setelah inisiasi fototerapi. Seperti penelitian sebelumnya,
 etnis tampaknya tidak cukup mempengaruhi kesepakatan antara
pengukuran TcB dan TSB.
 Utilitas klinis TcB sebagai alat skrining juga dinilai pada ambang
batas pengukuran TSB sebagai pengobatan yang direkomendasikan
pada 2 kelompok bayi prematur. Di antara bayi yang lahir pada 29-
32 minggu, TcB dahi memiliki AUC 0,76 untuk mendeteksi
ambang batas TSB yang direkomendasikan >100 μmol/L. Pada usia
kehamilan ini, titik potong TcB dahi adalah 85 μmol/L memiliki
sensitivitas yang diperlukan 92% untuk mendeteksi ambang batas
TSB yang direkomendasikan >100 μmol/L, meskipun
spesifisitasnya hanya 60%. Pada bayi prematur dengan usia
kehamilan 33-35 minggu, AUC yang sesuai adalah 0,86 untuk
mendeteksi ambang batas TSB yang direkomendasikan >170
μmol/L. Di antara bayi-bayi ini, titik potong TcB dahi sebesar 156
μmol/L memiliki sensitivitas yang diperlukan sebesar 90%, dengan
spesifisitas yang sedikit lebih baik yaitu 69% untuk mendeteksi
ambang batas TSB yang direkomendasikan >170 μmol/L. Oleh
karena itu, TcB mungkin berguna dalam skrining
hiperbilirubinemia pada bayi prematur berisiko rendah yang lahir
pada 33-35 minggu sebelum inisiasi fototerapi.
 Dokter harus tetap menyadari ambang pengobatan untuk
hiperbilirubinemia, berdasarkan usia kehamilan saat lahir dan faktor
klinis lainnya untuk mencegah toksisitas bilirubin. Setelah bayi
menjalani fototerapi, tes darah sering diulang secara teratur, untuk
memantau efek fototerapi pada kadar bilirubin. Kecenderungan TcB
understimate terhadap TSB setelah inisiasi fototerapi pada 84%
pengukuran TcB setelah inisiasi fototerapi tampaknya bermasalah:
mengandalkan TcB saja dapat menyebabkan penghentian fototerapi
yang tidak tepat. Dengan demikian, pengukuran TSB harus
digunakan untuk membuat keputusan klinis setelah memulai
fototerapi, terutama karena sebagian besar bayi prematur memulai
fototerapi setelah hari pertama atau kedua kehidupan. Sebagai
solusi potensial untuk kinerja TcB yang kurang setelah memulai
fototerapi, misalnya, beberapa penelitian kecil pada bayi cukup
bulan dan prematur mengeksplorasi efektivitas pengukuran TcB
pada kulit yang tertutup. Pendekatan serupa, dengan ukuran sampel
yang lebih besar, harus dipertimbangkan pada bayi prematur, untuk
menentukan efektivitas TcB setelah fototerapi.
 Selain nyeri prosedural, pengambilan sampel darah berulang pada
bayi prematur dapat menyebabkan anemia. Sekitar 0,5 mL
pengambilan sampel darah diperlukan untuk pengukuran TSB pada
bayi prematur. Dalam studi saat ini, setiap bayi baru lahir menerima
rata-rata 7 pengukuran TSB, sebesar 3,5 mL kehilangan darah
kumulatif. Penggunaan TcB secara hati-hati sebagai alat skrining
 dapat mengurangi pengambilan sampel darah, terutama pada bayi
prematur pertengahan dan akhir.
Kesimpulan Penulis menyimpulkan bahwa di antara bayi prematur yang lahir pada
usia kehamilan 33-35 minggu, pengukuran TcB dengan JM-105 dapat
menawarkan pendekatan langsung noninvasif untuk skrining
hiperbilirubinemia sebelum fototerapi. Penggunaan TcB secara hati-
hati harus dipertimbangkan pada bayi yang lahir pada usia kehamilan
<33 minggu ketika kadar TSB mendekati ambang fototerapi.
Penilaian yang terlalu rendah dari pengukuran TSB setelah inisiasi
fototerapi harus dibatasi penggunaannya setelah inisiasi fototerapi
dan penggunaan pengukuran TSB diperlukan untuk pengambilan
keputusan klinis.
Kekuatan Penelitian  Penelitian ini dilakukan oleh departemen yang terpercaya dan
memiliki ijin penelitian dari Institutional Research Ethics
 Jumlah sampel penelitan yang digunakan juga lebih banyak
dibandingkan penelitian sebelumnya yang serupa
 Penelitian ini bersifat multisite, yang melibatkan lebih dari 1 situs
penelitian
 Dapat dijadikan referensi untuk pembelajaran dan penelitian lebih
lanjut
 Mengandung banyak referensi yang terpercaya
Kelemahan Penelitian  Menggunakan analisis data yang cukup sulit dimengerti
 Lebih sedikit pengukuran TcB yang tersedia sebelum memulai
fototerapi daripada setelahnya, terutama di antara bayi yang lahir
pada usia kehamilan 24-28 minggu yang memulai fototerapi pada
usia rata-rata 26 jam, sehingga tidak dapat ditentukan titik potong
TSB
 Penelitian ini tidak menilai kesepakatan TcB-TSB dalam kaitannya
dengan waktu sejak penghentian fototerapi dan oleh karena itu
tidak membedakan antara selama atau setelah fototerapi.
 Penelitian ini menggunakan perangkat JM 105, temuan saat ini
mungkin tidak mencerminkan kinerja perangkat TcB lainnya.