SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LILIK MU’TAMIROH, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 8 Agustus 1976
NUPTK : 9140754656300043
NRG : 111542157001
Gaji Pokok : Rp. 900.000,-
Mata Pelajaran : Guru Kelas
Tempat Tugas : MI Tarbiyatussibyan Kauman Baureno

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Telah menerima Inpassing ditahun 2016,

Jumlah bulan : 12 bulan
Sebesar : Rp. 10.800.000,-
Sehingga masih/tidak*) mempunyai kekurangan
Jumlah bulan : 5 bulan
Sebesar : Rp 4.500.000,-
Keterangan : belum terbayarkan
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada poin 1 sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
konsekuensi hukum yang akan diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan yang kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro, 24 Nopember 2017

Yang membuat pernyataan

LILIK MU’TAMIROH, S.Pd