1 spasi

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SETIABUDI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
1spasi
NOMOR : xxx TAHUN xxxx

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SETIABUDI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 1 spasi

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SETIABUDI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
1 spasi

Menimbang : a. bahwa xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx; 1 spasi

b. bahwa xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx; 1 spasi

c. bahwa xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxx
xxxxx; 1 spasi

d. bahwa xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxx

xxxx xxxxxx xxxxx. 1 spasi

e. bahwa xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxx

xxxx xxxxxx xxxxx.
1 spasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang

 1 2spasi
spasi
-2 -

Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta Sebagai Ibukota Negara Republik 2 spasi
Indonesia;
1 spasi
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang 2 spasi
Pelayanan Publik;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
2 spasi
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 2 spasi

5. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomor 91 Tahun 2021
tentang Pembinaan Inovasi Pelayanan Publik;

6. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor

159 Tahun 2019 tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

7. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor

265 Tahun 2022 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Inovasi Daerah.

MEMUTUSKAN 1 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT KECAMATAN SETIABUDI TENTANG
XXXXXXXXX XXXXX XXXX XXXX XXXXX XXXX
XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXX.
1 spasi

KESATU : xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxx

xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx xx
xxxx. 1 spasi

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Upaya Pelayanan Kesehatan

Masyarakat seperti tertera pada lampiran surat
keputusan ini
(DISESUAIKAN JIKA ADA LAMPIRAN) 1 spasi

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing

yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.
 -3 -

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

1 spasi
akan ditinjau kembali setiap 2 (dua) tahun, atau jika
ada perubahan peraturan perundang – undangan
terkait atau adanya kebutuhan mendesak.
2 spasi

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal xx xxxxxxxx xxxx
1 spasi

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SETIABUDI KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
3 spasi

NAMA JELAS

Catatan.

Tidak perlu menuliskan Republik Indonesia atau Peraturan Gubernur DKI

Jakarta, kecuali jika aturan tersebut memakai peraturan Gubernur Jawa Barat/lain
daerah
Perhatikan hierarki atau tingkatan dari peraturan, disusun dari yang tertinggi
kemudian tahun dikeluarkan (Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri/lembaga setingkat, Keputusan Menteri, Peraturan Gubernur,
 -4 -

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SETIABUDI
NOMOR xx TAHUN xxxx
TENTANG
xx JUDUL SK xx

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SETIABUDI
1 spasi
<xxxxxxxxxxxxxxxxx kalimat awal xxxxxxxxxxxxxxxxx >
<xxxxxxxxxxxxxxxxx kalimat akhir xxxxxxxxxxxxxxxxx >

Ditetapkan di Jakarta 1 spasi

pada tanggal xx xxxxxxxx xxxx

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SETIABUDI KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PROVINASI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA

3 spasi

NAMA JELAS