CPMK I: Mampu Menggunakan Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer,

Website)

Teori

1. Rekam Medis Bentuk Paper

Rekam medis dalam bentuk paper adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien yang dilakukan secara manual. Bila seorang pasien datang ke sarana pelayanan
kesehatan, maka kemungkinan akan mendapatkan pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap,
atau gawat darurat. Secara otomatis, pasien tersebut dibuatkan rekam medis untuk mencatat
hasil pelayanan yang diterima. Secara Umum Komponen Rekam medis dalam bentuk paper
terdiri dari:

 Formulir Rekam Medis

Formulir Rekam Medis merupakan sebuah lembaran kertas yang memuat keterangan
medis. Mencakup identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa, laboratorium segala
tindakan dan pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Baik pasien rawat inap,
rawat jalan, maupun pasien gawat darurat.
 Clip Atau Fastener
Formulir-formulir rekam medis (kertas) disatukan dengan menggunakan clip atau
fastener yang berfungsi agar formulir tidak mudah lepas atau jatuh dari dokumen
rekam medis.
 Pembatas
Pembatas diberikan pada setiap formulir pasien agar dengan mudah diidentifikasi
kunjungan pasien.
 Folder (sampul) Rekam medis
Folder yang digunakan untuk melindungi formulir-formulir rekam medis yang ada di
dalamnya agar tidak tercecer, folder(sampul) ini akan menyatukan semua lembar
rekam medis pasien sehingga menjadi riwayat utuh.
2. Rekam Medis Bentuk Komputer

Rekam medis dalam bentuk komputer adalah rekam medis kertas yang dibuat menjadi
elektronik, yang memindahkan catatan-catatan atau formulir yang tadinya ditulis diatas kertas
kedalam bentuk eletronik. Rekam medis elektronik\komputer tidak disertai dengan peringatan
(warning), kewaspadaan (alertness), serta tidak memiliki sistem penunjang keputusan
(Decision Support System (DSS). Rekam medis berbasis computer juga dikerjakan secara
elektronis dan bernaung dalam sistem yang dirancang secara khusus guna mendukung
pengguna dalam mengakses data secara lengkap dan akurat.
Hasil

Gambar 1.0 Formulir rekam medis yang berisikan tentang identitas dari pasien
Gambar 1.1 Sampul/ Map rekam medis yang berfungsi melindungi formulir rekam
medis

Gambar 1.2 clip atau fastener yang melindungi formulir rekam medis tidak mudah
jatuh dari map rekam medis
Gambar 1.3 Lembaran pembatas yang tersedia di setiap formulir rekam medis agar
lebih memudahkan dalam pengidentifikasi kunjungan pasien
Pembahasan

1.Rekam Medis Bentuk Paper Memiliki struktur:

 Heading, mencakup judul dan informasi mengenai formulir

 Introduction, bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan formulir
 Instruksi umum, harus singkat dan berada di bagian atas formulir
 Body, merupakan bagian yang berisikan bagian yang mengelompokkan,
mengurutkan, menyusun pencatatan
 Close, merupakan bagian untuk tanda tangan dan persetujuan.

2. Langkah-langkah dalam mengentri data dokumen rekam medis melalui komputer:

 Cari No SEP pada pasien lalu ketik di computer

 Klik No SEP pasien lalu tulis tanggal masuk pasien, cocokkan nama pasien
 Perhatikan nama dokter sesuai atau tidak
 Setelah itu masuk ke pembilingan (pembayaran) pasien
 Cari kode diagnose dank ode tindakan penyakit pasien
 Lalu lihat tekanan darah pasien, tuliskan berapa
 Lalu klik grouping setelah itu klik final claim
 Setelah itu kirim online
 Kembali login dan masuk ke berkas berikutnya