LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) atau Gagal jantung Kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian
ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah
lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot
jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk
waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan
menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan
dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya
sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

B. Anatomi Fisiologi
Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak ditengah-tengah
toraks, dan jantung menempati rongga jantung dan diafragma, beratnya
sekitar 300 gram dan dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, berat badan,
beratnya latihan, dan penyakit jantung. Fungsi jantung adalah memompa
darah kejaringan, menyuplai oksigen, dan zat nutrisi lain sambil mengangkut
karbondioksida dan hasil metabolisme (Smeltzer and Bare, 2001).
1. Anatomi

Daerah dipertengahan dada diantara kedua paru disebut

mediastinum. Perikardium, melindungi permukaan jantung agar dapat
berfungsi dengan baik. Sisi kanan dan kiri jantung masing-masing
tersusun atas atrium dan ventrikel, dipisahkan oleh septum.
Ruangan jantung bagian atas atrium, secara anatomi terpisah dari
ruangan jantung sebelah bawah atau ventrikel, oleh suatu unulus
fibrosus. Keempat katub jantung terletak dalam cincin ini secra
fungsional jantungf dibagi menjadi alat pompa kanan dan kiri, yang
memompa darah vena menuju sirkulasi paru-paru, dan darah bersih
keperedaran darah sistemik. Pembagian fungsi ini mempermudah
konseptualisasi dari urutan aliran darah, secara anatomi: vena kava,
atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis, paru-paru, vena
pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteria, arteriola, kapiler,
venula, vena, vena kava.
Arteri koronaria adalah pembuluh yang menyuplai otot jantung
yang mempunyai kebutuhan metabolisme tinggi terhadap oksigen dan
nutrisi jantung menggunakan 70%-80% oksigen yang dihantarkan
melalui arteri koronaria. Otot jantung adalah jaringan otot khusus yang
 menyusun dinding jantung. Otot jantung mirip otot serat lurik (skelet)
yang dibawah control kesadaran, namun secara fungsional otot jantung
menyerupai karena sifatnya involunter. Otot jantung itu sendiri
dinamakan miokardium. Lapisan dalam miokardium yang berhubungan
langsung dengan darah dinamakan endokardium, dan lapisan sel
dibagian luar dinamakan epikardium.
Katub trikuspidalis terletak diantara atrium dekstra dan ventrikel
dekstra. Katub bikuspidalis terletak diantara atrium sinistra dan ventrikel
sinistra. Katub semilunaris arteri pulmonalis terletak diantara ventrikel
dekstra dan arteri pulmonalis.Sirkulasi darah pada peredaran darah kecil
terdiri dari arteri pulmonalis merupakanpembuluh darah yang keluar dari
ventrikel dekstra menuju paru-paru (Mansjoer, 2000).

2. Fisiologi
Aktivitas listrik jantung terjadi akibat ion (partikel bermuatan
seperti natrium, kalium, kalsium) bergerak menembus membrane sel.
Perbedaan muatan listrik yang tercatat dalam sebuah sel mengakibatkan
potensial aksi jantung. Pada keadaan istirahat, otot jantung terdapat
dalam keadaan terpolarisasi, artinya terdapat perbedaan muatan listrik
anatar bagian dalam membrane yang bermuatan positif. Siklus jantung
bermula saat dilepaskan impuls listrik, mulailah fase depolarisasi dengan
 bergeraknya ion kedalam sel, maka bagian dalam sel akan menjadi
positif, kontraksi otot terjadi setelah depolarisasi, sel otot jantung
normalnya akan mengalami depolarisasi ketika sel-sel tetangga
mengalami depolarisasi. Repolarisasi terjadi saat sel kembali kekeadaan
dasar dan sesuai dengan relaksasi otot miokardium.
Otot jantung tidak seperti otot lurik atau otot polos,mempunyai
periode refraktori yang panjang, pada saat sel tidak dapat distimulasi
untuk berkontraksi. Hal tersebut melindungi jantung dari kontraksi
berkepanjangan yang dapat menjadikan henti jantung mendadak.
Koping elektromekanikal dan kontraksi jantung yang normal, tergantung
pada komposisi cairan intertisial sekitar otot jantung. (Smeltzer & Bare
2001, hal 723).

C. Penyebab
1. Kelainan otot jantung Gagal jantung sering terjadi pada penderita
kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.
Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung
mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit
degeneratif atau inflamasi
2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan
penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung
menyebabkan kontraktilitas menurun.
3. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.
 4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme
biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung
(stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi
darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis
AV), peningkatan mendadak after load.
6. Faktor sistemik Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (missal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau
metabolic dan abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.

D. Manifestasi klinik
1. Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien
dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal
Nokturnal Dispnea (PND).
2. Batuk.
3. Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang
menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang
terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
4. Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa
jantung tidak berfungsi dengan baik Gagal jantung Kanan : Kongestif
jaringan perifer dan visceral.
 5. Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema
pitting, penambahan BB.
6. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena hepar.
7. Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena
dalam rongga abdomen.
8. Nokturia.
9. Kelemahan

E. Patofisiologi
Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan
metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi
untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :
1. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor
2. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap
peningkatan volume
3. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
4. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi
terhadap cairan
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume
darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi
vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek
waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan
menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan
dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan
pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau
kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.
F. Patways

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema
atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
2. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung
dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
3. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar
natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya
kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah
H. Penatalaksanaan
 1. Terapi Non Farmakologis
a) Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
b) Oksigenasi
c) Dukungan diet : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol
atau menghilangkan oedema. 
2. Terapi Farmakologis :
a) Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot
jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang
dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan
volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
b) Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia 
c) Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat
ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas
vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

I. Focus pengkajian keperawatan

1. Pengkajian Primer
a) Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
b) Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal
c) Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub
jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung,
irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer
berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit,
kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran,
bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
2. Pengkajian Sekunder
 a) Aktifitas/istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas,
gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental,
tanda vital berubah saat beraktifitas.
b) Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
c) Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat,
berkemih pada malam hari, diare / konstipasi
d) Makanana/cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit
tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum,
dll
e) Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan
kurang.
f) Neurosensori Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan
mudah tersinggung.
g) Nyeri/kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit
pada otot, gelisah
h) Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

J. Fokus Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
.
1 Penurunan curah NOC :
jantung b/d respon - Cardiac Pump
fisiologis otot jantung, effectiveness
peningkatan frekuensi, - Circulation Status
dilatasi, hipertrofi atau - Vital Sign Status
peningkatan isi
sekuncup Kriteria Hasil:
- Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
- Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Intervensi
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
- Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan
- Tidak ada edema paru, tekanan darah
perifer, dan tidak ada - Monitor respon pasien terhadap
asites efek pengobatan antiaritmia
- Tidak ada penurunan - Atur periode latihan dan
kesadaran istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas
pasien
- Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
 bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC
- Respiratory status : - Posisikan pasien untuk
Definisi : Pertukaran Ventilation memaksimalkan ventilasi
udara inspirasi dan/atau - Respiratory status : - Pasang mayo bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Airway patency - Lakukan fisioterapi dada jika
Faktor yang - Vital sign Status perlu
berhubungan : - Keluarkan sekret dengan batuk
- Hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan atau suction
- Penurunan keperawatan selama…. - Auskultasi suara nafas, catat
energi/kelelahan Pasien menunjukan adanya suara tambahan
- Perusakan/pelemahan keefektifan pola napas, - Berikan bronkodilator ……….
muskuloskletal dibuktikan dengan : - Berikan pelembab udara Kassa
- Obesitas basah NaCl Lembab
- Kelelahan otot Kriteria Hasil : - Atur intake untuk cairan
pernafasan - Mendemonstrasikan mengoptimalkan
- Hipoventilasi sindrom batuk efektif dan suara keseimbangan.
- Nyeri nafas yang bersih, tidak - Monitor respirasi dan status O2
- Kecemasan ada sianosis dan dyspneu - Bersihkan mulut, hidung dan
- Disfungsi (mampu mengeluarkan secret trakea
Neuromuskuler sputum, mampu bernafas - Pertahankan jalan nafas yang
- Injuri tulang belakang dengan mudah, tidak ada paten
pursed lips) - Observasi adanya tanda tanda
DS - Menunjukkan jalan nafas hipoventilasi
- Dyspnea yang paten (klien tidak - Monitor adanya kecemasan
- Nafas pendek merasa tercekik, irama pasien terhadap oksigenasi
DO nafas, frekuensi - Monitor vital sign
- Penurunan tekanan pernafasan dalam rentang - Informasikan pada pasien dan
inspirasi/ekspirasi normal, tidak ada suara keluarga tentang teknik
- Penurunan pertukaran nafas abnormal) relaksasi untuk memperbaiki
udara permenit - Tanda Tanda vital dalam pola nafas
- Menggunakan otot rentang normal (tekanan - Ajarkan bagaimana batuk
pernafasan tambahan darah, nadi, pernafasan) secara efektif
- Orthopnea - Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
 lama
- Penurunan kapasitas
vital respirasi < 11-
24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya - Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung, - Tissue Prefusion : Management (Manajemen
hipoksemia jaringan, cerebral sensasi perifer)
asidosis dan Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah tertentu
kemungkinan thrombus a. mendemonstrasikan yang hanya peka terhadap
atau emboli status sirkulasi panas/dingin/tajam/tumpul
- Tekanan systole - Monitor adanya paretese
Definisi : dandiastole dalam - Instruksikan keluarga untuk
Penurunan pemberian rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
oksigen dalam diharapkan atau laserasi
kegagalan memberi - Tidak ada - Gunakan sarun tangan untuk
makan jaringan pada ortostatikhipertensi proteksi
tingkat kapiler - Tidak ada tanda tanda - Batasi gerakan pada kepala,
Faktor-faktor yang peningkatan tekanan leher dan punggung
berhubungan : intrakranial (tidak - Monitor kemampuan BAB
- Hipovolemia lebih dari 15 mmHg) - Kolaborasi pemberian analgetik
- Hipervolemia b. mendemonstrasikan - Monitor adanya tromboplebitis
- Aliran arteri terputus kemampuan kognitif - Diskusikan menganai penyebab
- Exchange problems yang ditandai dengan: perubahan sensasi
- Aliran vena terputus - berkomunikasi dengan
- Hipoventilasi jelas dan sesuai
- Reduksi mekanik dengan kemampuan
pada vena dan atau - menunjukkan
aliran darah arteri perhatian, konsentrasi
- Kerusakan transport dan orientasi
oksigen melalui - memproses informasi
alveolar dan atau - membuat keputusan
membran kapiler dengan benar
- Tidak sebanding c. menunjukkan fungsi
antara ventilasi sensori motori cranial
dengan aliran darah yang utuh : tingkat
- Keracunan enzim kesadaran mambaik,
- Perubahan tidak ada gerakan
afinitas/ikatan O2 gerakan involunter
 dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

4 Gangguan pertukaran NOC : NIC :

gas b/d kongesti paru, - Respiratory Status : Gas Airway Management
hipertensi pulmonal, exchange - Buka jalan nafas, guanakan
penurunan perifer yang - Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
mengakibatkan asidosis ventilation bila perlu
laktat dan penurunan - Vital Sign Status - Posisikan pasien untuk
curah jantung. Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
Definisi : Kelebihan peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
atau kekurangan dalam oksigenasi yang adekuat buatan
oksigenasi dan atau - Memelihara kebersihan - Pasang mayo bila perlu
pengeluaran paru paru dan bebas dari - Lakukan fisioterapi dada jika
karbondioksida di dalam tanda tanda distress perlu
membran kapiler alveoli pernafasan - Keluarkan sekret dengan batuk
- Mendemonstrasikan atau suction
Batasan karakteristik : batuk efektif dan suara - Auskultasi suara nafas, catat
- Gangguan nafas yang bersih, tidak adanya suara tambahan
penglihatan ada sianosis dan dyspneu - Lakukan suction pada mayo
- Penurunan CO2 (mampu mengeluarkan - Berika bronkodilator bial perlu
- Takikardi sputum, mampu bernafas - Barikan pelembab udara
- Hiperkapnia dengan mudah, tidak ada - Atur intake untuk cairan
- Keletihan pursed lips) mengoptimalkan
- Somnolen - Tanda tanda vital dalam keseimbangan.
- Iritabilitas rentang normal - Monitor respirasi dan status
- Hypoxia O2
- Kebingungan
- Dyspnoe Respiratory Monitoring
- nasal faring - Monitor rata – rata,
- AGD Normal kedalaman, irama dan usaha
- Sianosis respirasi
- warna kulit abnormal - Catat pergerakan dada,amati
(pucat, kehitaman) kesimetrisan, penggunaan otot
- Hipoksemia tambahan, retraksi otot
- Hiperkarbia supraclavicular dan intercostal
- sakit kepala ketika - Monitor suara nafas, seperti
 bangun dengkur
- frekuensi dan - Monitor pola nafas :
kedalaman nafas bradipena, takipenia,
abnormal kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang cheyne stokes, biot
berhubungan : - Catat lokasi trakea
- ketidakseimbangan - Monitor kelelahan otot
perfusi ventilasi diagfragma ( gerakan
- perubahan membran paradoksis )
kapiler-alveolar - Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
- Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
- Monitro IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat
elektrolit
- Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
- Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
5 Kelebihan volume NOC : Fluid management
cairan b/d berkurangnya - Electrolit and acid base - Pertahankan catatan intake dan
curah jantung, retensi balance output yang akurat
cairan dan natrium oleh - Fluid balance - Pasang urin kateter jika
ginjal, hipoperfusi ke diperlukan
jaringan perifer dan Kriteria Hasil: - Monitor hasil lAb yang sesuai
hipertensi pulmonal - Terbebas dari edema, dengan retensi cairan (BUN ,
efusi, anaskara Hmt , osmolalitas urin )
Definisi : Retensi cairan - Bunyi nafas bersih, tidak - Monitor status hemodinamik
isotomik meningkat ada dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Batasan karakteristik : - Terbebas dari distensi PCWP
- Berat badan meningkat vena jugularis, reflek - Monitor vital sign
pada waktu yang hepatojugular (+) - Monitor indikasi retensi /
singkat - Memelihara tekanan vena kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Asupan berlebihan sentral, tekanan kapiler edema, distensi vena leher,
dibanding output paru, output jantung dan asites)
- Tekanan darah vital sign dalam batas - Kaji lokasi dan luas edema
berubah, tekanan arteri normal - Monitor masukan makanan /
pulmonalis berubah, - Terbebas dari kelelahan, cairan dan hitung intake kalori
peningkatan CVP kecemasan atau harian
- Distensi vena jugularis kebingungan - Monitor status nutrisi
- Perubahan pada pola - Menjelaskan indikator - Berikan diuretik sesuai
nafas, dyspnoe/sesak kelebihan cairan interuksi
nafas, orthopnoe, suara - Batasi masukan cairan pada
nafas abnormal (Rales keadaan hiponatrermi dilusi
atau crakles), dengan serum Na < 130 mEq/l
kongestikemacetan - Kolaborasi dokter jika tanda
paru, pleural effusion cairan berlebih muncul
- Hb dan hematokrit memburuk
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya Fluid Monitoring
perubahan berat jenis - Tentukan riwayat jumlah dan
- Suara jantung SIII tipe intake cairan dan eliminasi
- Reflek hepatojugular - Tentukan kemungkinan faktor
positif resiko dari ketidak seimbangan
- Oliguria, azotemia cairan (Hipertermia, terapi
- Perubahan status diuretik, kelainan renal, gagal
mental, kegelisahan, jantung, diaporesis, disfungsi
kecemasan hati, dll )
- Monitor serum dan elektrolit
Faktor-faktor yang urine
berhubungan : - Monitor serum dan osmilalitas
- Mekanisme urine
pengaturan melemah - Monitor BP, HR, dan RR
- Asupan cairan - Monitor tekanan darah
berlebihan orthostatik dan perubahan irama
 - Asupan natrium jantung
berlebihan - Monitor parameter
hemodinamik infasif
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
odema
6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :
kritis, takut kematian - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
atau kecacatan, - Coping kecemasan)
perubahan peran dalam - Impulse control - Gunakan pendekatan yang
lingkungan social atau menenangkan
ketidakmampuan yang Kriteria Hasil : - Nyatakan dengan jelas harapan
permanen. - Klien mampu terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan
Definisi : mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
Perasaan gelisah yang cemas prosedur
tak jelas dari - Mengidentifikasi, - Pahami prespektif pasien
ketidaknyamanan atau mengungkapkan dan terhdap situasi stres
ketakutan yang disertai menunjukkan tehnik - Temani pasien untuk
respon autonom (sumner untuk mengontol cemas memberikan keamanan dan
tidak spesifik atau tidak - Vital sign dalam batas mengurangi takut
diketahui oleh individu); normal - Berikan informasi faktual
perasaan keprihatinan - Postur tubuh, ekspresi mengenai diagnosis, tindakan
disebabkan dari wajah, bahasa tubuh dan prognosis
antisipasi terhadap tingkat aktivitas - Dorong keluarga untuk
bahaya. Sinyal ini menunjukkan menemani anak
merupakan peringatan berkurangnya kecemasan - Lakukan back / neck rub
adanya ancaman yang - Dengarkan dengan penuh
akan datang dan perhatian
memungkinkan individu - Identifikasi tingkat kecemasan
untuk mengambil - Bantu pasien mengenal situasi
langkah untuk yang menimbulkan kecemasan
menyetujui terhadap - Dorong pasien untuk
tindakan mengungkapkan perasaan,
Ditandai dengan ketakutan, persepsi
- Gelisah - Instruksikan pasien
- Insomnia menggunakan teknik relaksasi
- Resah - Berikan obat untuk mengurangi
 - Ketakutan kecemasan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
7 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang - Energy conservation Energy Management
rendah, - Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan
ketidakmampuan klien dalam melakukan
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : aktivitas
otot rangka, kongesti - Berpartisipasi dalam - Dorong anal untuk
pulmonal yang aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
menimbulkan disertai peningkatan terhadap keterbatasan
hipoksinia, dyspneu dan tekanan darah, nadi dan - Kaji adanya factor yang
status nutrisi yang buruk RR menyebabkan kelelahan
selama sakit - Mampu melakukan - Monitor nutrisi dan sumber
Intoleransi aktivitas b/d aktivitas sehari hari energi tangadekuat
fatigue (ADLs) secara mandiri - Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
Definisi : secara berlebihan
Ketidakcukupan energu - Monitor respon kardivaskuler
secara fisiologis maupun terhadap aktivitas
psikologis untuk - Monitor pola tidur dan lamanya
meneruskan atau tidur/istirahat pasien
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau Activity Therapy
aktifitas sehari hari. - Kolaborasikan dengan Tenaga
Batasan karakteristik : Rehabilitasi Medik
- melaporkan secara dalammerencanakan progran
verbal adanya terapi yang tepat.
kelelahan atau - Bantu klien untuk
kelemahan. mengidentifikasi aktivitas yang
- Respon abnormal dari mampu dilakukan
tekanan darah atau - Bantu untuk memilih aktivitas
nadi terhadap aktifitas konsisten yangsesuai dengan
- Perubahan EKG yang kemampuan fisik, psikologi dan
menunjukkan aritmia social
atau iskemia - Bantu untuk mengidentifikasi
- Adanya dyspneu atau dan mendapatkan sumber yang
ketidaknyamanan saat diperlukan untuk aktivitas yang
 beraktivitas. diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat
Faktor factor yang bantuan aktivitas seperti kursi
berhubungan : roda, krek
- Tirah Baring atau - Bantu untu mengidentifikasi
imobilisasi aktivitas yang disukai
- Kelemahan - Bantu klien untuk membuat
menyeluruh jadwal latihan diwaktu luang
- Ketidakseimbangan - Bantu pasien/keluarga untuk
antara suplei oksigen mengidentifikasi kekurangan
dengan kebutuhan dalam beraktivitas
- Gaya hidup yang - Sediakan penguatan positif bagi
dipertahankan. yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
8 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :
keterbatasan - Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
pengetahuan process - Berikan penilaian tentang
penyakitnya, tindakan - Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
yang dilakukan, obat Behavior tentang proses penyakit yang
obatan yang diberikan, spesifik
komplikasi yang Kriteria Hasil : - Jelaskan patofisiologi dari
mungkin muncul dan - Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
perubahan gaya hidup. menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi
tentang penyakit, dan fisiologi, dengan cara yang
Definisi : kondisi, prognosis dan tepat.
Tidak adanya atau program pengobatan - Gambarkan tanda dan gejala
kurangnya informasi - Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
kognitif sehubungan mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang
dengan topic spesifik. prosedur yang dijelaskan tepat
Batasan karakteristik : secara benar - Gambarkan proses penyakit,
memverbalisasikan - Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
adanya masalah, mampu menjelaskan - Identifikasi kemungkinan
ketidakakuratan kembali apa yang penyebab, dengna cara yang
mengikuti instruksi, dijelaskan perawat/tim tepat
perilaku tidak sesuai. kesehatan lainnya. - Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
Faktor yang yang tepat
berhubungan : - Hindari harapan yang kosong
keterbatasan kognitif, - Sediakan bagi keluarga atau SO
interpretasi terhadap informasi tentang kemajuan
informasi yang salah, pasien dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan - Diskusikan perubahan gaya
untuk mencari hidup yang mungkin diperlukan
informasi, tidak untuk mencegah komplikasi di
mengetahui sumber- masa yang akan datang dan atau
sumber informasi proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, dkk. 2013. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6. United

States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Doengoes, Marilyn C. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 . Jakarta:
EGC.

Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV. Jakarta:
EGC

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2013. Nursing Out Comes (NOC),Edition
5. United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Nanda International. 2009. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-

2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Price, Sylvia. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi
4. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Bare. 2001. Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart,
Edisi 8. Jakarta, EGC.