SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Noval Shawalum Fitroh
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 2 November 2005
Alamat : Kajar Rt 01/Rw 05, Tegalgiri, Nogosari, Boyolali
Sekolah : SMAN 1 NGEMPLAK
Tersebut di atas adalah anak dari

1. Ayah
Nama Lengkap : Sutarmin
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 5 Maret 1978
Alamat : Kajar, Tegalgiri, Nogosari, Boyolali
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan perbulan : 1.800.000

2. Ibu
Nama Lengkap :Suparmi
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 5 Juli 1978
Alamat : Kajar, Tegalgiri, Nogosari, Boyolali
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Penghasilan perbulan :0

Demikian Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk melengkapi syarat kelengkapan masuk Universitas Sebelas Maret Surakarta.

23 Juni 2023

Orang Tua/Wali Yang menyatakan,

Materai 10000

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua RT 01 Ketua RW 05

( ) ( )
 Mengetahui,
Kepala Kelurahan Nogosari

( )