Nama orangtua : Sanuri Alamat : Desa Katonsari Rt.07 Rw.01 Kec. Demak Menerangakan orangtua peserta didik dari :
Nama peserta didik : Neysa Khanifatun Nabila
Kelas : XI ipa 5 Jenis Ekstra : PMR Telah memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler secara tatap muka langsung di SMA N 1 Demak sesuai jadwal yang sudah ditentukan dengan tetap menggunakan protokol kesehatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.