DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

PEREMPUAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas melakukan anamnesa
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
abdomen bila perlu
3. Apakah petugas menyiapkan bahan dan alat
suntik.
4. Apakah petugas mengambil vaksin dengan
spuit disposible sebanyak 0,5 mg.
5. Apakah petugas mengoleskan kapas steril
pada lengan kiri atas.
6 Apakah petugas menyuntikan secara intra
muskuler.
7 Apakah petugas menjelaskan penkes dan
tanggal kunjungan ulang bila perlu.
8. Apakah petugas melakukan kolaborasi dengan
ruang VCT, unit laboratorium, konsultasi gizi,
dan pemeriksaan umum.
9. Apakah petugas melakukan pencatatan pada
register KIA.

Jumlah

Compliance Rate (CR)

Buluspesantren,
……………………..2016

PELAKSANA / AUDITOR

_________________

Daftar Tilik Imunisasi TT Calon Pengantin UPTD Unit Puskesmas Petanahan

1/1