LAMPIRAN 

I : KEPUTUSAN KEPALA 
PUSKESMAS KIE
NOMOR : SK/75/UKM/PKM KIE/2018
TENTANG : EVALUASI KINERJA UKM                                             
PUSKESMAS

LAPORAN KINERJA KERJA ( SPM)

PUSKESMAS KIE
TAHUN :2017
TARGET
proyeksi RIIL SPM/ PENCAPAIAN
SASARA SASARA
JENIS KEGIATAN SATUAN
N N TARGET Jan - Des 2017
PROGRA Ab Ko
(T) (T) M s m %
2 3 4 5      
UPAYA KESEHATAN WAJIB          
PROMOSI KESEHATAN
PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT
1. % rumah tangga di kaji Rumah
PHBS tangga
2. % rumah tangga dengan Rumah
PHBS tangga
 2. % institusi Pendidikan
dengan PHBS Institusi
4. % sarana kesehatan
dengan PHBS Sarkes
Tempat
5. % TTU dengan PHBS umum
6. % Sekolah yang memiliki
sarana CTPS Sekolah
7. % rumah tangga tidur pakai Rumah
kelambu tangga
PERILAKU KIA DAN GIZI  
1. % bayi mendapat ASI
Ekslusif Bayi
2. % keluarga konsumsi
garam iodium keluarga
3. % keluarga sadar gizi
(kadarzi) keluarga
4. % D/S Balita
5. % rawat jalan dan rawat Kartu
nginap gunakan kartu jaminan jamkesm
kesehatan as
masyarakat  
Upaya Kesehatan
Bersumber Masyarakat
(UKBM)  
1. % posyandu purnama posyandu
2. % posyandu mandiri posyandu
3. % posyandu memiliki dana
operasional swadaya posyandu
4. % kader mampu
laksanakan KIE di meja 4 kader
KIE  
1. % ibu hamil peroleh KIE
KIA dan Gizi bumil
2. % penduduk peroleh KIE penduduk
3. Jumlah media KIE yang
digunakan media kie
   
DESA SIAGA (intrumen
tersendiri)  
% Desa Siagaa aktif Desa/kel
KESEHATAN LINGKUNGAN  
AIR BERSIH  
1. % SAB diperiksa SAB
2. % SAB dengan resiko
pencemaran sedang dan
rendah SAB
3. % SAB sedang dan rendah
diambil sampel airnya SAB
4. % sampel air golongan B, sampel
C dan D
5. % SAB di kaporisasi SAB
6. % keluarga menggunakan
air dari SAB keluarga
TEMPAT PENGOLAHAN
MAKANAN/MINUMAN
(TP2M)  
1. % TP2M yang diinspeksi TP2M
2. % TP2M yang memenuhi
syarat hygiene dan sanitasi TP2M
3. % TP2M yang dibina TP2M
PENYEHATAN TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH
DAN LIMBAH  
RUMAH TANGGA
1. % rumah memiliki Tempat
Sampah Keluarga (TSK) rumah
2. % TSK yang memenuhi
syarat HS TSK
3. % rumah yang memiliki
SPAL rumah
4. % SPAL memenuhi syarat
HS SPAL
PEMUKIMAN DAN JAMBAN
KELUARGA  
1. % rumah diperiksa dengan
kartu rumah Rumah
2. % rumah memenuhi syarat
HS Rumah
3. % rumah memiliki jamban
keluarga sehat Rumah
4. % penduduk BAB di
jamban penduduk
5. % rumah terpisah dengan
kandang hewan Rumah
PENGAWASAN TEMPAT-
TEMPAT UMUM (TTU)  
Tempat
1. % TTU diinspeksi umum
2. % TTU memenuhi syarat Tempat
HS umum
KESEHATAN IBU DAN
ANAK TERMASUK
KELUARGA BERENCANA  
KESEHATAN IBU.
1. Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil (K1 Umum) Bumil
2. Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil (K1 Standar) Bumil
3. Pelayanan kesehatan Ibu Bumil
Hamil untuk kunjungan
lengkap (K4)
4. Persalinan oleh tenaga
kesehatan Bulin
5. Persalinan di Fasilitas
Kesehatan memadai Bulin
6. Rujukan ibu hamil risiko
tinggi/komplikasi Bumil
7. Penanganan Komplikasi
Obstetri bumil/bulin di rujuk Bumil
8 kunjungan nifas lengkap
(KF3) Bufas
KESEHATAN BAYI  
1. Penanganan dan atau
rujukan neonatus resiko tinggi Bayi
2. Penanganan Komplikasi
Neonatal Neonatus
3. Kunjungan neonatus
lengkap (KN3) Neonatus
- Cakupan IMD  
- Pemberian Salep Mata  
- Pemberian Vitamin K  
- Pemberian Hb 0 -7 hari  
4. Cakupan Pelayanan bayi Bayi
- Cakupan Vitamin A biru 1  
kl
- Penimbangan 4 kl  
- SDIDTK 2 kl  
- Asi Esklusif  
- Imunisasi lengkap
(campak)  
UPAYA KESEHATAN
BALITA DAN ANAK PRA
SEKOLAH  
1. Cakupan Pelayanan Balita Balita
- Cakupan Vitamin A merah
2 kl  
- Penimbangan 8 kl  
- SDIDTK 2 kl  
2. Cakupan Balita Gizi Buruk
mendapat Perawatan Balita
3. Pelayanan deteksi dan
stimulasi dini tumbuh kembang
Anak Pra Sekolah Anak
4. Cakupan Pelayanan MTBS Anak
UPAYA KESEHATAN ANAK
USIA SEKOLAH DAN
REMAJA  
1. Pelayanan kesehatan anak %
sekolah dasar oleh nakes atau
tenaga terlatih/
guru UKS/dokter kecil  
2. Cakupan pelayanan
kesehatan reproduksi remaja %
PELYANAN KELUARGA
BERENCANA  
1. Akseptor KB aktif di
Puskesmas (CU) Orang
2. Pelayanan KB baru Orang
UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT  
1. Cakupan ASI Esklusif Anak
2. Pemberian capsul vitamin A
(dosis 200.000 SI) pada Balita
2 kali/tahun Balita
3. Balita yang ditimbang (
D/S ) balita
4. Pemberian tablet besi (90
tablet) pada ibu hamil Ibu Hamil
5. Cakupan RT mengkonsumsi
garam beryodium RT
6. Puskesmas melaksanakan
Survailanve Gizi  
- Jumlah Balita BGM yang
ditemukan Balita
 - Jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan dan
dikonseling Balita