PENJELASAN & GENERAL CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

\ 1/2
RSUD
SAWERIGADING
PALOPO

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

PROSEDUR Direktur RSUD Sawerigading
OPERASIONAL
(SPO) 5 FEBRUARI 2016
dr. Nasaruddin Nawir,Sp.OG
NIP. 19711125 2000012 1 002
Suatu Informasi yang diberikan kepada Pasien dan Keluarga tentang
PENGERTIAN hak dan kewajibannya pada saat akan menggunakan pelayanan
kesehatan disuatu Rumah Sakit.

1. Untuk terwujudnya rasa percaya, komunikasi terbuka, memahami

dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial serta spritual pasien
TUJUAN dan keluarga.
2. Untuk mewujudkan tanggung jawab pasien dan Keluarga selama
proses perawatan.

SK Direktur RSUD Sawerigading Palopo Nomor

KEBIJAKAN 299/SK/RSUD.SWG/PLP/XII/2015 Tentang Penjelasan &
Persetujuan Umum

1. Memberi salam dan memperkenalkan diri

2. Memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien &
PROSEDUR keluarga selama pelayanan dan perawatan.
3. Memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
4. Menjelaskan Formulir General Consent bila pasien setuju dirawat
5. Formulir General Consent wajib ditanda tangani oleh pasien/wali
( sesuai prioritas persetujuan pasien) : pasien sendiri, suami istri,
anak yang sudah dewasa, orang tuanya, saudara kandung, keluarga
lain, teman, kenalan yang disebut diatas tidak ada.
6. Lengkapi pengisian / penulisan sesuai pada pada tempat pengisian
Formulir General Consent berisi :
A. Identitas
a. identitas pasien
b.pasein/wali pasien yang bertanda tangan
B. Persetujuan Selama dirawat terdiri dari :
I. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
II. Persetujuan Pelepasan Informasi
III. Hak dan Tanggung jawab Pasien
IV. Informasi Rawat Inap
V. Privasi
VI. Informasi Biaya
7. Berikan Formulir untuk ditandangani
8. Arsipkan pada file pasien pada berkas rekam medis pasien.
.
 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. IGD
4. Admission