Salinan Terjemahan A Human Error Approach To Aviation Accident Analysis

PENDEKATAN KESALAHAN MANUSIA PADA
ANALISA KECELAKAAN PENERBANGAN

halaman ini sengaja dibiarkan kosong
Pendekatan Kesalahan Manusia
untukAnalisis Kecelakaan
PenerbanganAnalisis Faktor Manusia dan
Sistem Klasifikasi
DOUGLAS A.WIEGMANN
Universitas Illinois di Urbana-Champaign
SCOTT A. SHAPPELL
Institut Medis Dirgantara Sipil
Dicetak ulang 2004, 2005
Dicetak dan dijilid di Britania Raya oleh MPG Books Ltd, Bodmin, Cornwall
Isi
Daftar GambarviDaftar tabel

Terima kasihxiKata pengantarxii
1Berbuat salah adalah manusia -To Err adalah Manusia1Tren Keselamatan

Penerbangan3Beberapa Alasan Kekhawatiran8Kesalahan Manusia dan
Kecelakaan Penerbangan10Aspek Rekayasa Investigasi12Faktor Manusia
Aspek Investigasi15Kesimpulan18
2 Perspektif Kesalahan Manusia20Perspektif Kognitif21Perspektif

Ergonomis26Perspektif Perilaku30Perspektif Aeromedis32Perspektif
Psikososial34Perspektif Organisasi37Kesimpulan44
3Sistem Analisis dan Klasifikasi Faktor Manusia (HFACS) 45Model Alasan

Penyebab Kecelakaan45Elemen Sistem Produktif45Kerusakan Sistem
Produktif47Kekuatan dan Keterbatasan Model Reason49Mendefinisikan
Lubang pada Keju50Tindakan Operator yang Tidak
Aman50Kesalahan51Pelanggaran55Prasyarat untuk Tindakan Tidak
Aman56Kondisi Operator57Faktor Personil60Faktor lingkungan61
vi Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan
Pengawasan yang Tidak Aman63Pengaruh organisasi66Kesimpulan70
4 Studi Kasus Penerbangan menggunakan HFACS72Terkadang Pengalaman

memang Menghitung73Analisis Faktor Manusia menggunakan
HFACS75Ringkasan82Pertandingan Sepak Bola Piala Dunia yang Tidak Akan
Pernah Mereka Lihat83Analisis faktor manusia menggunakan
HFACS86Ringkasan90Khusus Gunung Berapi91Analisis Faktor Manusia
menggunakan HFACS94Ringkasan97Kesimpulan98
5Mengekspos Wajah Human Error99Mengukur Kemahiran dalam

Armada106Pelatihan Manajemen Sumber Daya Kru: Sukses atau
Gagal111Anak Tiri Penerbangan Berambut Merah116Kesimpulan121
6 Di Luar Perasaan Gut...122Validitas suatu Framework123Faktor-faktor

yang Mempengaruhi Validitas124
Keandalan124Kelengkapan132Diagnostik138Kegunaan145Kesimpulan14
7
7 Tapi Bagaimana Dengan...?149
Referensi 157Indeks163
Daftar Gambar
Gambar 1.1Kecelakaan penerbangan fatal pertama2Gambar 1.2Kecelakaan
maskapai penerbangan komersial secara keseluruhan dan fatalseluruh dunia
1961-993Gambar 1.3Tren kecelakaan untuk jenderal dan militer
ASpenerbangan4Gambar 1.4Tingkat dan intervensi kecelakaan penerbangan
Angkatan Laut A.Sstrategi lintas tahun kalender 1950 hingga 20005Gambar
1.5Dek penerbangan kapal induk lurus asli dan ditingkatkan dek penerbangan
kapal induk miring6Gambar 1.6Biaya moneter kecelakaan di Angkatan
Laut AS/Korps Marinir dari tahun fiskal 1996 hingga 20008Gambar
1.7Jumlah kecelakaan jet komersial, tingkat kecelakaan,dan pertumbuhan lalu
lintas – masa lalu, sekarang, dan masa depan9Gambar 1.8Tingkat kecelakaan
penerbangan Angkatan Laut terkait dengankesalahan manusia versus yang
disebabkan semata-mata untuk
faktor mekanis atau lingkungan11Gambar 1.9Investigasi dan pencegahan
rekayasaproses13Gambar 1.10 Lingkaran proses kesalahan
manusia17Gambar 2.1Model dasar pemrosesan informasi21Gambar 2.2 Model
pengambilan keputusan22Gambar 2.3Kerangka taksonomi untuk menilai
kesalahan awak pesawat24Gambar 2.4 Model SHEL27Gambar 2.5Model
penyebab kecelakaan. Penyelesaian yang berhasiltugas (atas); Tidak berhasil
menyelesaikan
tugas (bawah)29Gambar 2.6Motivasi, penghargaan, dan kepuasan
Petersonmodel31Gambar 2.7 Model epidemiologi penyebab
kecelakaan33Gambar 2.8Faktor sosial yang mempengaruhi kesalahan awak
pesawat35Gambar 2.9 Teori domino penyebab kecelakaan38Gambar
2.10Empat "P" operasi dek penerbangan41Gambar 3.1Komponen sistem
produksi46Gambar 3.2Model penyebab kecelakaan "keju Swiss".47Gambar
3.3Kategori tindakan tidak aman yang dilakukan oleh awak pesawat 51Gambar
3.4Kategori prasyarat tindakan tidak aman56
vi
viii Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan
Gambar 3.5Kategori pengawasan yang tidak aman 63Gambar 3.6Faktor

organisasi yang mempengaruhi kecelakaan66Gambar 3.7 Analisis dan
Klasifikasi Faktor Manusia
Sistem (HFACS)71Gambar 4.1DC-8 dengan mesin nomor 1 tidak dapat
beroperasi (bertandadengan "X") membelok ke kiri karena dorongan
asimetris
dari mesin nomor 474Gambar 4.2Langkah-langkah yang diperlukan untuk
mengklasifikasikan faktor penyebab menggunakan HFACS76Gambar
4.3Ringkasan tabrakan tak terkendali dengan medanDC-8 di Bandara
Internasional Kansas City83Gambar 4.4Profil penurunan pesawat dan jalur
darat selamapendekatan kecelakaan85Gambar 4.5Kantuk dan kinerja sebagai
fungsi waktuhari88Gambar 4.6Ringkasan penerbangan terkontrol ke
medanLearjet berjarak satu mil dari Dulles International
Bandara91Gambar 4.7 Rute tur penerbangan SAT yang
direncanakan92Gambar 4.8Jalur penerbangan SAT yang ditentukan,
direncanakan, dan aktual
Penerbangan 2293Gambar 4.9Ringkasan tabrakan dalam penerbangan
dengan MountHaleakala, Maui, Hawaii98Gambar 5.1Persentase dan tingkat
Angkatan Laut AS / Korps MarinirKelas A kecelakaan yang terkait
dengan setidaknya satu
pelanggaran seperti yang didefinisikan dalam HFACS101Gambar
5.2Persentase Kelas A Angkatan Laut/Korps Marinir A.Skecelakaan yang
terkait dengan setidaknya satu pelanggaran sebagai
didefinisikan dalam HFACS. Persentase rata-rata dari
Kecelakaan Kelas A untuk Angkatan Laut/Korps Marinir AS,
Angkatan Darat A.S., dan Angkatan Udara A.S. diplot
garis putus-putus103Gambar 5.3Persentase Kelas A Angkatan Laut/Korps
Marinir A.Skecelakaan yang terkait dengan setidaknya satu pelanggaran di
tahun sebelum dan sesudah strategi intervensi itu
diimplementasikan105Gambar 5.4Persentase kecelakaan yang terkait dengan
berbasis keterampilankesalahan. Tren linier diplot sebagai garis putus-
putus107Gambar 5.5Persentase TACAIR militer AS dan kecelakaan helikopter
yang terjadi antara TA 1991 dan 2000 yang
dikaitkan dengan kesalahan berbasis keterampilan109
Daftar Gambar ix
Gambar 5.6Persentase kecelakaan yang terkait dengan keputusan kesalahan.

Tren linier diplot sebagai garis putus-putus111Gambar 5.7Persentase
kecelakaan yang terkait dengan kru kegagalan manajemen sumber daya.
Tren linier adalah
diplot sebagai garis putus-putus113Gambar 5.8Persentase kecelakaan
maskapai penerbangan terjadwal ASterkait dengan kegagalan manajemen
sumber daya kru.
Tren linier untuk Angkatan Laut/Korps Marinir AS
dan kecelakaan maskapai penerbangan terjadwal diplot sebagai
garis putus-putus114Gambar 5.9Persentase kecelakaan GA fatal terkait
dengansetiap tindakan tidak aman118Gambar 5.10 Persentase kecelakaan GA
nonfatal terkait dengansetiap tindakan tidak aman119Gambar 5.11Persentase
kecelakaan GA fatal dan nonfatalterkait dengan setiap tindakan tidak
aman120Gambar 6.1Jenis validitas dengan yang relevan dengan
kesalahantaksonomi disorot123Gambar 6.2Faktor-faktor yang
mempengaruhi validitas kesalahansistem klasifikasi125Gambar 6.3Proses
pengujian dan peningkatan kehandalandari sistem klasifikasi
kesalahan126Gambar 6.4 Taksonomi Operasi yang Tidak Aman127Gambar
6.5Modifikasi yang dilakukan padaTaksonomi Tidak
AmanOperasi.Kotak yang digarisbawahi dengan tanda hubung mewakili
perubahan kategori. Kategori yang dihapus ditunjukkan
dengan "X"129Gambar 6.6Modifikasi tambahan dilakukan padaTaksonomi
dariOperasi yang Tidak Aman.Kotak diuraikan dalam garis putus-putus
mewakili perubahan kategori. Kategori yang dihapus adalah
ditunjukkan dengan "X"131Gambar 6.7Persentase kecelakaan yang
berhubungan dengan persepsikesalahan lintas penerbangan militer dan sipil
(1990-
98)143Gambar 6.8Persentase kecelakaan yang terkait dengan berbasis
keterampilankesalahan lintas penerbangan militer dan sipil (1990-
98)144Gambar 6.9HFACS sebagaimana dimodifikasi oleh Pasukan Kanada
(CFHFACS)147
Daftar tabel
Tabel 2.1 Tabel 3.1Tabel 3.2Tabel 3.3Tabel pengaruh organisasi69Jumlah kecelakaan per
3.4Tabel 5.1 tahun untuk komersial AS,
militer, dan penerbangan umum116Keandalan
Tabel 6.1Tabel 6.2Tabel 6.3 kerangka HFACS menggunakan militerdata
kecelakaan128Orang atau organisasi yang
Tabel 6.4Tabel 6.5 terlibat dengan diberikanfaktor
penyebab135Apa yang dilakukan atau tidak
Tabel 6.6 dilakukan oleh individu atauorganisasi yang
Penyebab kecelakaan dalam sistem diidentifikasi pada Tabel 6.2136Mengapa "apa"
manajemen40Contoh tindakan operator yang dari Tabel 6.3 dilakukan136Kecelakaan CFIT
tidak aman52Contoh terpilih dari prasyarat dan non-CFIT terkait dengan disetidaknya satu
tindakan tidak aman58Contoh pengawasan tidak contoh dari kategori kausal
aman yang dipilih64Contoh terpilih dari tertentu140Kecelakaan CFIT terjadi secara
jelas versus visualkondisi miskin141
Terima kasih
Kami tidak akan pernah mampu menulis buku ini tanpa dukungan
danpemahaman tentang istri tercinta kita. Kami selamanya berterima
kasih atas merekadorongan dan pengertian selama seluruh upaya ini.
Kitasangat menghargai kesulitan yang harus mereka berdua tanggung.
Bukanhanya mereka harus berurusan dengan mengelola bagian depan rumah dan
anak-anak ketika kami melakukan "perjalanan menulis" kami untuk menjauh
dari semua gangguan pekerjaan kami.kehidupan sehari-hari, tetapi mereka juga
harus menghadapi kemurungan dan keputusasaan kami hari-hari ketika
tampaknya kami tidak akan pernah menyelesaikan buku ini.
Kami juga ingin berterima kasih kepada CAPT James Fraser, COL Roger
Daugherty,CAPT John Schmidt dan Laksamana Muda "Lewati" Dirren
untuk juaraHFACS di dalam Angkatan Laut/Korps Marinir AS. Selain itu,
kami berhutang budi kepadaKomandan Wing Narinder Taneja dari Angkatan
Udara India atas jasanya yang tak kenal lelah upaya menganalisis data
kecelakaan untuk memvalidasi HFACS saat bertugas sebagai kunjungansarjana
di University of Illinois. Rasa terima kasih kami juga ditujukan kepada kedua
CristyDetwiler dan Karen Ayers atas bantuannya dalam mengedit dan
memformat inibuku.
xi
Kata pengantar
Karena pesawat menjadi lebih andal, manusia memainkan peran yang

semakin progresifperan kausal yang lebih penting dalam kecelakaan
penerbangan. Akibatnya, tumbuhsejumlah organisasi penerbangan
menugaskan personel keselamatan merekamengembangkan investigasi
kecelakaan dan program keselamatan lainnya untuk mengatasimasalah
kesalahan manusia yang sangat kompleks dan seringkali samar-samar.
Sayangnya,
banyak personel keselamatan penerbangan saat ini hanya memiliki sedikit
pendidikan formalfaktor manusia atau psikologi penerbangan. Sebaliknya,
sebagian besar adalah pilot profesionaldengan teknik umum atau latar
belakang teknis lainnya. Dengan demikian, banyak keselamatanprofesional
kurang siap untuk melakukan tugas-tugas baru ini dan, untuk mereka cemas,
segera temukan bahwa pendekatan "di luar rak" atau standar
untukmenyelidiki dan mencegah kesalahan manusia dalam penerbangan
tidak ada. Ini adalahtidak mengherankan, mengingat kesalahan manusia
adalah topik yang peneliti danakademisi di bidang faktor manusia dan
psikologi telahbergulat dengan selama beberapa dekade.
Memang, beberapa tahun terakhir telah melihat proliferasi kerangka kerja
kesalahan manusiadan skema investigasi kecelakaan ke titik di mana sekarang
tampaknya adajadilah model kesalahan manusia sebanyak jumlah orang yang
tertarik dengan topik tersebut(Pengirim dan Moray, 1991). Lebih buruk lagi,
sebagian besar model dan kerangka kerja kesalahan
cenderung terlalu "akademik" atau abstrak untuk dipahami oleh para praktisi
atauterlalu sederhana dan "secara teoritis batal" untuk mendapatkan penyebab
yang mendasarinyakesalahan manusia dalam operasi penerbangan.
Setelah dibiarkan tanpa panduan yang memadai untuk
mengelilingibenar-benar bunga rampai dari kerangka kerja kesalahan
manusia yang tersedia, banyak keamanan profesional telah terpaksa
mengembangkan investigasi kecelakaan dan kesalahanprogram manajemen
berdasarkan intuisi atau konsep "psikologi pop", bukan pada teori dan data
empiris. Hasilnya adalah kecelakaan program analisis dan pencegahan yang, di
permukaan, menghasilkan banyak hal
kegiatan (misalnya, pelaporan insiden, seminar keselamatan dan "kesadaran
kesalahan"pelatihan), tetapi pada kenyataannya hanya mematuk di sekitar
tepi dasar yang sebenarnyapenyebab kesalahan manusia. Oleh karena itu,
peningkatan keamanan yang dapat dibuktikanhampir tidak pernah disadari.
Tujuan dari buku ini adalah untuk memperbaiki situasi ini dengan
menyajikan akerangka kerja yang komprehensif dan mudah digunakan untuk
membantu para praktisi secara efektifmenyelidiki dan menganalisis kesalahan
manusia dalam penerbangan. Menciptakan Manusia Factors Analysis and
Classification System (HFACS), kerangka kerjanya didasarkan pada model
kecelakaan "keju Swiss" yang terkenal dari James Reason (1990). hal
menyebabkan. Intinya, HFACS menjembatani kesenjangan antara teori
dan
xii
Berpura-pura xiii
praktek dengan cara yang membantu meningkatkan baik kuantitas dan

kualitasinformasi yang dikumpulkan dalam kecelakaan dan insiden
penerbangan.
Kerangka kerja HFACS awalnya dikembangkan untuk, dan
selanjutnyadiadopsi oleh, Angkatan Laut AS / Korps Marinir sebagai
investigasi kecelakaan danalat analisis data. Angkatan Darat AS, Angkatan
Udara, dan Penjaga Pantai, sertaorganisasi penerbangan militer dan sipil
lainnya di seluruh dunia jugasaat ini menggunakan HFACS untuk
melengkapi kecelakaan yang sudah ada sebelumnyasistem investigasi.
Selain itu, HFACS telah diajarkan kepada ribuan siswa dan profesional
keselamatan melalui lokakarya dankursus yang ditawarkan di pertemuan
profesional dan universitas. Memang, HFACS adalah sekarang relatif terkenal
di banyak sektor penerbangan dan terus meningkatsejumlah organisasi di
seluruh dunia tertarik untuk mengeksplorasi penggunaannya.Akibatnya, saat
ini kami menerima banyak permintaan untuk informasi lebih lanjut tentang
sistem pada apa yang tampaknya sering sehari-hari.
Namun, hingga saat ini, tidak ada satu pun dokumen yang berisi semua
informasi tentangpengembangan dan penerapan HFACS ada. Sebagian besar
pekerjaan kami sebelumnyatopik ini telah dipublikasikan baik dalam laporan
teknis, jurnal ilmiah atauprosiding konferensi. Selanjutnya, mengingat
perkembangan HFACS telahtelah menjadi proses yang berkembang, publikasi
dan presentasi awal kami mengandung banyak hal versi sistem yang lebih lama
dan kurang lengkap. Namun mengingat popularitas dan aksesibilitas World
Wide Web, banyak dari versi lama ini saat ini diedarkan melalui dokumen dan
presentasi yang tersedia dandapat diunduh melalui Internet. Akibatnya,
beberapa organisasi menggunakan HFACS versi lama dan tidak mendapat
manfaat dari penggunaan versi terbaru dan yang jauh lebih baik. Tujuan kami
dalam menulis buku ini, oleh karena itu, adalah untuk mengintegrasikan
kamiberbagai tulisan di bidang ini dan mengembangkannya dengan cara yang
tidak cocok untuknyajurnal teknis atau publikasi ilmiah lainnya. Oleh karena itu,
buku ini akan berfungsi sebagai sumber umum bagi semua orang yang tertarik
untuk mendapatkan gambaran kerangka kerja HFACS yang paling mutakhir dan
komprehensif.
Kami menulis buku ini terutama untuk para praktisi (tidak harus
akademisi) di bidang keselamatan penerbangan. Oleh karena itu, kami
sengajamenggambarkan kesalahan manusia dan HFACS dari perspektif
terapan. Dalam melakukannya,harapan kami adalah para praktisi akan
menemukan bahan-bahan yang diperlukan dalam buku ini
untuk secara efektif menyelidiki dan menganalisis peran kesalahan manusia
dalam penerbangankecelakaan dan insiden. Mungkin kemudian, perbaikan
definitif dalam penerbangankeselamatan akan lebih mudah datang.
Lingkup Buku
Untuk mengatur panggung diskusi kita tentang HFACS, Bab 1

memberikan sebuahikhtisar tentang peran historis yang dimainkan
kesalahan manusia dalam penerbangan
xiv Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan
kecelakaan. Bab ini juga membahas kemungkinan alasan sistemik

untukitumengurangi efektivitas banyak program dan sorotan pencegahan
kecelakaankebutuhan untuk pengembangan kerangka komprehensif kesalahan
manusia.
Menjelang akhir ini, perspektif kesalahan manusia yang menonjol
umumnyadibahas dalam literatur disajikan dalam Bab 2, berfungsi sebagai
dasaruntuk pengembangan HFACS. Kekuatan dan kelemahan masing-
masingPerspektif dibahas dengan pandangan terhadap teori pemersatu
manusiakesalahan yang menggabungkan aspek terbaik dari masing-masing.
Salah satu teori pemersatu yang paling berpengaruh, "Swiss keju" model
penyebab kecelakaan, disajikan dalam Bab 3. Dengan Model Reason
sebagai dasar teorinya, kerangka kerja HFACS kemudian diletakkansecara
rinci untuk menggambarkan kegagalan laten dan aktif atau "lubang di
keju"seperti yang didalilkan oleh Reason.
Namun, mendeskripsikan HFACS saja tidak cukup. Lagi pula
"buktinyapuding sedang di makan". Oleh karena itu, cara yang lebih baik
untuk mendapatkan apresiasitentang bagaimana HFACS dapat diterapkan pada
analisis kecelakaan penerbangan adalah untuk menunjukkan kegunaannya
menggunakan serangkaian studi kasus. Dengan pemikiran ini, Bab 4 menyajikan
beberapa contoh bagaimana HFACS dapat diterapkan untuk menjelaskan
penyebab manusiafaktor yang terkait dengan kecelakaan penerbangan yang
sebenarnya.
Bergerak di luar ranah investigasi kecelakaan, Bab 5
mengilustrasikanbagaimana HFACS dapat digunakan untuk melakukan
analisis faktor manusia yang komprehensifdatabase kecelakaan yang ada.
Contoh juga akan diberikan tentang bagaimanahasil analisis tersebut telah
membantu untuk mengidentifikasi masalah utama faktor manusiadalam
penerbangan Angkatan Laut, sehingga intervensi yang berhasil dapat
dikembangkandan diimplementasikan.
Namun, bagaimana cara mengetahui apakah HFACS akan memiliki
kegunaan dalam sebuahpengaturan operasional? Salah satu cara yang jelas
adalah dengan mengimplementasikannya dan melihat apakah itubekerja.
Namun, di dunia sekarang ini, sebagian besar organisasi tidak dapat
menyerapnyamenghabiskan waktu dan uang untuk menunggu dan melihat
apakah HFACS terbukti berguna.Jelas, pendekatan yang lebih baik adalah
dengan menggunakan semacam kriteria objektif untukmengevaluasi
kerangka kerja. Oleh karena itu, Bab 6 menjelaskan rangkaian desainkriteria
dan proses validasi yang digunakan untuk memastikan bahwa HFACS akan
memilikinyautilitas sebagai investigasi kecelakaan dan alat analisis data.
Sebagai bab terakhir, tepatnya bernama "Tapi Bagaimana Dengan...?",
Bab 7menjawab beberapa pertanyaan dan kekhawatiran umum yang sering
dialami orangmemiliki tentang HFACS. Sementara kami ingin berpikir bahwa
bab-bab sebelumnyaberbicara secara memadai tentang masalah ini, kami telah
memilih untuk menemui mereka secara langsungbab ini untuk membantu
pembaca lebih baik menentukan kesesuaian
HFACS untuk organisasi mereka.
Kata Pengantar xv
Penafian
Pandangan yang diungkapkan dalam buku ini adalah milik kita sendiri.
Mereka belum tentumencerminkan orang-orang dari Administrasi
Penerbangan Federal atau Departemen ASTransportasi. Mereka juga tidak
mencerminkan milik Angkatan Laut AS,Departemen Pertahanan atau cabang
lain dari Pemerintah Federal. Kitatelah membuat upaya sungguh-sungguh
untuk memberikan kutipan yang tepat untuk pekerjaan
lainnya, tetapi kami mohon maaf jika kami gagal memberikan kredit yang
sesuai kepadasiapa pun atas upaya atau ide mereka.
halaman ini sengaja dibiarkan kosong
1Berbuat salah adalah manusiawi

To Err adalah Manusia
Pada tanggal 17 Septemberth ... pada 16:46, pesawat diambil dari

gudang,dipindahkan ke ujung atas lapangan dan dipasang di jalur awal. Tuan
Wrightdan Letnan Selfridge mengambil tempat mereka di dalam mesin, dan
mulai pukul5:14, mengitari lapangan ke kiri seperti biasa. Itu sudah di
udara empatmenit 18 detik, telah mengelilingi lapangan 41/2 kali dan baru saja
menyeberangpesawat menumpahkan di ujung bawah lapangan ketika saya
mendengar laporan itumelihat bagian dari bilah baling-baling berkibar ke
tanah. Saya menilaimesin pada saat itu berada di ketinggian sekitar 150
kaki. Ternyata meluncurturun sekitar 75 kaki, sementara itu maju sekitar 200
kaki. Saat inititik yang menurut saya berhenti, putar untuk menuju ke
lapangan menujurumah sakit, batu seperti kapal di air yang kasar, lalu
jatuh langsung ke tanahsisa 75 kaki...
Potongan bilah baling-baling [diangkat] pada titik 200 kaki ke baratdari
mana pesawat menabrak. Panjangnya 2½ kaki, merupakan bagian dari
kananbaling-baling, dan dari tanda-tanda di atasnya rupanya telah
bersentuhan denganguywire atas berjalan ke kemudi belakang. ... [Baling-
baling] menghantam [ituguywire] cukup keras untuk menariknya keluar
dari soketnya dan pada saat yang samamematahkan baling-baling. Kemudi
belakang kemudian jatuh ke samping dan udara menghantamini dari
bawah, saat mesin mulai meluncur ke bawah, mengarah ke atas
kecenderungan ke belakang mesin, yang meningkat sampai
keseimbanganseluruhnya hilang. Kemudian pesawat terlempar ke depan
dan jatuh luruske bawah, sayap kiri menyerang sebelum sayap kanan. Itu
mendarat di ujung depanmeluncur, dan mereka, serta kemudi depan hancur.
Letnan Selfridge ... meninggal pada pukul 8:10 malam itu karena patah
tulangtengkorak di atas mata, yang tidak diragukan lagi disebabkan oleh
kepalanya yang terbenturpenyangga kayu atau mungkin salah satu
kabel. ... Tuan Wright dulu
ditemukan dua atau tiga tulang rusuk patah, luka di atas mata, juga
dibibir,dan paha kiri patah antara pinggul dan lutut (1st Letnan FrankP.Lalm,
1908).
Perhatikan, pelopor keselamatan penerbangan ini sebenarnya adalah Frank P. Lahm,

bukan Lalm asdiidentifikasi dalam surat ini kepada Kepala Korps Sinyal Angkatan
Darat.
Apa yang dimulai sebagai penerbangan orientasi tidak resmi di Fort

Meyer, Virginia padamusim panas 1908, berakhir dengan tragedi, seperti
halnya banyak penerbangan sejak itu. Sedihnya, catatan sejarah penerbangan
dipenuhi dengan kecelakaan dan kerugian tragis sepertiini (Gambar 1.1).
1
2Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan
Namun, sejak akhir 1950-an, dorongan untuk mengurangi tingkat

kecelakaan telah terjadi menghasilkan tingkat keamanan yang belum pernah
terjadi sebelumnya. Faktanya, hari ini kemungkinan lebih aman untuk
terbangpesawat komersial daripada mengendarai mobil atau berjalan
melintasi New York yang sibukJalan kota. Namun, menarik bahwa sementara
sejarawan dapat menceritakan secara rincilangkah yang dibuat industri
penerbangan selama setengah abad terakhir, satupertanyaan mendasar
umumnya tetap tidak terjawab:"Kenapa pesawat
menabrak?"
Gambar 1.1 Kecelakaan penerbangan fatal pertama
Sumber: arlingtoncemetary.com
Jawabannya mungkin tidak sesederhana yang Anda pikirkan. Misalnya,

pada tahun-tahun awal penerbangan, dapat dikatakan bahwa pesawat itu
sendiri bertanggung jawab atas sebagian besar kecelakaan pesawat. Artinya,
pesawat awalsecara intrinsik tak kenal ampun dan, relatif terhadap rekan-
rekan mereka hari ini,
mekanis tidak aman. Namun, era penerbangan modern telah menyaksikan
sebuahsemacam pembalikan yang ironis. Sekarang bagi beberapa orang
tampaknya awak pesawat itu sendirilebih mematikan daripada pesawat yang
mereka terbangkan (Mason, 1993; dikutip dalam Murray, 1997). Memang,
perkiraan dalam literatur menunjukkan bahwa antara 70 dan 80 persen dari
semua kecelakaan penerbangan dapat dikaitkan, setidaknya sebagian,
dengankesalahan manusia (Shappell dan Wiegmann, 1996).
Berbuat salah adalah manusia3
Jadi, mungkin kitabisajawab pertanyaan yang lebih besar tentang mengapa

pesawat jatuh, jika saja kita dapat menentukan apa yang sebenarnya
merupakan 70 hingga 80 persen kesalahan manusia itudirujuk dalam literatur.
Tapi, bahkan jika kita tahu, bisakah kita benar-benar melakukannya berharap
untuk melakukan sesuatu tentang hal itu? Lagipula, Berbuat salah adalah
manusia -berbuat salah adalah manusia (Plutarch, c.100 AD). Jadi, bukankah
tidak masuk akal untuk mengharapkan manusia yang bebas dari
kesalahanpertunjukan? Mungkin ... tapi, mungkin pelajaran tentang seberapa
jauh keselamatan penerbangan telah terjadi sejak permulaannya yang tidak
menguntungkan hampir seabad yang lalu akan memberi kita dengan beberapa
petunjuk tentang ke mana kita harus pergi selanjutnya.
Tren Keselamatan Penerbangan
Sebagian besar statistik kecelakaan penerbangan yang dikutip dalam literatur

saat ini dimulai dengan datadikumpulkan pada akhir 1950-an dan awal 1960-
an. Perwakilan dari jenis inidata adalah dua grafik yang disajikan pada
Gambar 1.2. Di grafik atas, angkanyakecelakaan penerbangan komersial
yang terjadi di seluruh dunia sejak tahun 1961
diplot setiap tahun terhadap jumlah keberangkatan. Ketika datanya
Gambar 1.2 Maskapai penerbangan komersial keseluruhan (atas)
dan fatal (bawah).kecelakaan di seluruh dunia 1961-99
digambarkan dengan cara ini, penurunan tajam dalam tingkat kecelakaan sejak dini 1960-an
menjadi mudah terlihat. Bahkan, jumlah kecelakaan komersialtelah menurun ke titik di mana
hari ini, kurang dari dua kecelakaan terjadi di seluruh dunia untuk setiap satu juta
keberangkatan (Boeing, 2000; Flight SafetyFoundation [FSF], 1997). Terlebih lagi, tren ini
umumnya sama(walaupun tidak sedramatis itu), apakah Anda mempertimbangkan jumlah
keseluruhan
kecelakaan penerbangan komersial, atau hanya yang terkait dengan kematian. Dalam kedua
kasus tersebut, dapat dikatakan bahwa keselamatan penerbangan komersial memilikinyaterus
meningkat selama 40 tahun terakhir. Memang, penerbangan telah menjadi salah
satunyatransportasi teraman, terdepan dalam Keselamatan Transportasi NasionalDewan untuk
menyatakan pada tahun 1990 bahwa seorang penumpang yang menaiki kapal induk A.S lebih
dari 99,99 persen kemungkinan selamat dari penerbangan (NTSB, 1994a).
Gambar 1.3 Tren kecelakaan untukKITA.penerbangan umum dan militer

Berbuat salah adalah manusia 5
Namun, peningkatan keselamatan penerbangan tidak unik untuk

komersialpenerbangan. Tingkat kecelakaan penerbangan umum juga anjlok
belakangan inibeberapa dekade (Gambar 1.3, atas). Kecenderungan serupa
juga terlihat saatdata kecelakaan dari Angkatan Laut/Korps Marinir AS (tengah)
dan Angkatan Udara AS(bawah) diplot sepanjang tahun. Memang, tingkat
kecelakaan di antaranyaberagam jenis operasi penerbangan telah menurun
secara mengesankan sejak akhir-akhir ini1950-an dan awal 1960-an,
menunjukkan hal itusemuaaspek penerbangan telah diuntungkan dari
kemajuan yang ditujukan untuk membuat langit lebih aman.
Jadi, apa yang bisa kita kaitkan dengan peningkatan keselamatan
penerbangan ini?setengah abad terakhir? Mengingat perubahan yang agak
dramatis terlihat padacatatan kecelakaan, diragukan bahwa ada intervensi
tunggal yang bertanggung jawabpenurunan angka kecelakaan. Sebaliknya,
kemungkinan hasil dari berbagai
faktor, seperti kemajuan teknologi, peralatan, operasi prosedur, dan praktik
pelatihan (Nagel, 1988; Yacavone, 1993).
Gambar 1.4KITA.Tingkat kecelakaan penerbangan angkatan laut dan

strategi intervensisepanjang tahun kalender 1950 hingga 2000
Sumber: Pusat Keamanan Angkatan Laut A.S
Untuk memberi Anda perasaan yang lebih baik tentang bagaimana

berbagai intervensi telah meningkatkeselamatan penerbangan, mari kita
pertimbangkan beberapa inisiatif ini dalam konteksnyadari penerbangan
Angkatan Laut. Pada Gambar 1.4, sejumlah inovasi teknis danprogram
standardisasi diperkenalkan ke Angkatan Laut AS / Korps Marinir berakhir
beberapa dekade terakhir telah ditumpangkan pada tingkat kecelakaan

tahunan.Bisa dibilang, upaya ini tidak semata-mata bertanggung jawab atas
penurunan yang diamatidalam tingkat kecelakaan. Lagi pula, angka ini tidak
membahas perbaikandalam desain pesawat dan pengenalan pesawat baru di
armada. Masih di sanaAda sedikit pertanyaan di antara para pakar Angkatan
Laut bahwa intervensi ini memainkan aperan penting dalam tingkat
keamanan yang saat ini dinikmati oleh A.S. Korps Angkatan Laut/Marinir.
CV-6 USS PERUSAHAAN

Dek Pembawa Lurus
CVN-73 USS GEORGE WASHINGTON

Dek Pembawa Miring
Gambar 1.5 Dek penerbangan kapal induk lurus asli (atas) dan
diperbaikidek penerbangan kapal induk miring (bawah)
Sumber:Angkatan Laut AS
Pertimbangkan, misalnya, pengembangan geladak pembawa miring di atas

kapalKapal induk angkatan laut pada awal hingga pertengahan 1950-an.
Banyak penggemar sejarah Angkatan Laut mungkin ingat bahwa dek
penerbangan kapal induk awal lurus tunggal landasan pacu, yang
menciptakan sejumlah masalah keselamatan – terutama ketika salah
satunyapesawat mencoba lepas landas dari haluan kapal sementara yang lain
tiba-tiba membatalkan pendaratan di buritan (Gambar 1.5, atas). Tidak

mengherankan,pesawat kadang-kadang akan bertabrakan! Untuk mengatasi
bahaya keamanan ini, sudutdek kapal induk dikembangkan, yang
memungkinkan pesawat lepas landas dari haluankapal ke arah yang berbeda
dari yang mendarat di buritan, menghindarisetiap potensi konflik di jalur
penerbangan mereka; intervensi yang sangat bijaksana memang (Gambar 1.5,
bawah).
Faktor utama lain yang memengaruhi keselamatan di Korps Angkatan
Laut/Marinir AS adalahpendirian Pusat Keselamatan Penerbangan Angkatan
Laut (sekarang dikenal sebagaiPusat Keamanan Angkatan Laut) pada
pertengahan 1950-an. Di permukaan, ini mungkin tidak terlihatmenjadi
sangat revolusioner mengingat standar saat ini. Namun, untuk pertama kali,
komando utama di Angkatan Laut AS ditugaskan satu-satunya tanggung
jawab dan wewenang untuk memantau dan mengatur masalah keselamatan di
armada. Tindakan tunggal ini meningkatkan keselamatan penerbangan ke tingkat
tertinggi di A.S.
Korps TNI AL/Marinir, sebagai komando melapor langsung kepada
Panglima TNI Angkatan LautOperasi.
Namun, program keselamatan lainnya telah membantu meningkatkan
keselamatan penerbangan Angkatan Lautdengan baik. Misalnya, pada awal
1960-an, konsep penggantian air group adalahdibuat, membutuhkan pilot untuk
menerima pelatihan khusus di pesawat canggihsebelum menerbangkan
mereka di armada. Meskipun mungkin terdengar intuitif untuk beberapa
orangpilot harus mendapatkan pengalaman taktis di pesawat mereka sebelum
terbangmereka dalam pertempuran atau operasi lainnya, hal ini tidak selalu
terjadi. Seperti baru-baru inisebagai Perang Dunia II, pilot akan menerima
pelatihan penerbangan dasar dan kemudian beralih kearmada, memasuki
arena operasional dengan waktu yang sangat sedikit dalam pertempuran
merekapesawat terbang.
Baru-baru ini, pembentukan program keselamatan skuadron formal,
thepengembangan pelatihan koordinasi awak pesawat, dan pelaksanaan
aTinjauan faktor manusia berkala terhadap penerbang armada semuanya
telah berkontribusisignifikan terhadap keselamatan penerbangan Angkatan
Laut dengan mengidentifikasi masalah dan bahaya sebelum mengakibatkan
kecelakaan. Tidak dapat disangkal, inisiatif keselamatan seperti ini telah
menyelamatkan banyak nyawa di Angkatan Laut/Korps Marinir AS dan telah
meningkatkanKeselamatan penerbangan angkatan laut ke tingkat yang belum
pernah terjadi sebelumnya.
Selain menyelamatkan nyawa, militer, seperti bisnis lainnya, sering
didorongoleh apa yang disebut "penghitung kacang". Namun, bahkan
penghitung kacang pun harus demikiantersenyum ketika Anda
mempertimbangkan penghematan biaya yang direalisasikan sebagai
hasilnyapeningkatan keselamatan penerbangan. Pertimbangkan bahwa
hingga saat ini ASAngkatan Laut/Korps Marinir menerbangkan rata-rata 2 juta
jam terbang per tahun (hari iniitu mendekati 1,5 juta jam terbang per tahun).
Jika tingkat kecelakaan besarhari ini masih pada tingkat yang diamati pada
tahun 1950, akan ada lebih dari 800 pesawatkalah di tahun 2000 saja! Tak perlu
dikatakan, Korps Angkatan Laut / Marinir AS akan menjadi cepat keluar dari
bisnis penerbangan sama sekali, jika itu yang terjadi. Syukurlah,
peningkatan dalam segala bentuk keselamatan penerbangan, termasuk
Angkatan Lautpenerbangan, telah memperbaiki tren ini.
Beberapa Alasan Kekhawatiran
Padahal secara keseluruhan tingkat kecelakaan di penerbangan sipil dan

militer adalahmemang luar biasa, aspek-aspek tertentu dari data
"mengganggu" (Nagel, 1988,p. 264). Seperti dapat dilihat dari grafik yang
disajikan sebelumnya, perbaikandalam keselamatan penerbangan telah
melambat secara substansial selama beberapa dekade terakhir. Dataran tinggi
ini telah menyebabkan beberapa orang menyimpulkan bahwa
pengurangan lebih lanjut dalamtingkat kecelakaan tidak mungkin, jika
bukan tidak mungkin. Dengan kata lain, kita punya mencapai titik di mana
kecelakaan mungkin hanya menjadi "biaya untuk melakukanbisnis."
Namun, jika kita menerima filosofi ini kita juga harus bersedia menerima
konsekuensinya. Misalnya, di sisi militerpenerbangan, biaya finansial
kecelakaan pesawat tumbuh secara astronomis.
Seperti diilustrasikan pada Gambar 1.6, jumlah uang dan sumber daya yang
hilang karenakecelakaan penerbangan Angkatan Laut AS sangat besar,
meskipun kecelakaan initerjadi jauh lebih jarang daripada jenis lainnya.
Memang, kerugian yang ditimbulkandari kecelakaan penerbangan
merugikan Angkatan Laut/Korps Marinir AS sekitar 3,3 miliar dalam lima
tahun terakhir saja — lebih dari lima kali lipat dibandingkan
semuakecelakaan digabungkan. Jelas, jika tingkat kecelakaan
dibiarkanmelanjutkan pada tingkat saat ini, baik pajak harus naik untuk
membeli lebih banyakpesawat terbang (bukan pilihan yang populer secara
politik), atau militer harus melakukannyaberoperasi dengan pesawat yang
semakin sedikit (bukan langkah yang cerdas secara strategis salah satu).
Gambar 1.6 Biaya moneter kecelakaan di Angkatan Laut AS/Korps
Marinirdari tahun fiskal 1996 sampai 2000
Sumber:Fraser (2002)
Mungkin ada alasan untuk khawatir dalam penerbangan komersial

juga.Pertimbangkan, misalnya, bahwa lalu lintas udara di seluruh dunia
diperkirakan akan meningkatsecara signifikan selama beberapa tahun ke
depan karena industri terus tumbuh (FSF, 1997). Sekarang mari kita
asumsikan untuk saat ini bahwa arus tingkat kecelakaan komersial sudah
"sebaik yang akan didapat".Wajar jika Anda menambah jumlah
penerbangan dengan tetap mempertahankantingkat kecelakaan yang
sama, frekuensi keseluruhan kecelakaan pasti akan terjadimeningkat juga.
Untuk mengilustrasikan hal ini, jet komersial saat ini tingkat kecelakaan,
pertumbuhan lalu lintas yang diharapkan, dan frekuensi kecelakaan diplot
bersama pada Gambar 1.7. Sedihnya, jika perkiraan ini tetap ada tidak
berubah, mungkin ada sebanyak 50 kecelakaan penerbangan besar yang
terjadidi seluruh dunia per tahun selama dekade pertama milenium baru.
Inisama dengan hampir satu kecelakaan seminggu!
Gambar 1.7 Jumlah kecelakaan jet komersial, tingkat kecelakaan,
danpertumbuhan lalu lintas - masa lalu, sekarang, dan masa depan
Sumber:Yayasan Keselamatan Penerbangan (1997)
Mengingat liputan media yang gencar sehingga sering terjadi kecelakaan

maskapai besarmenerima, dikombinasikan dengan penyebaran informasi
yang cepat di seluruh dunia,
10 Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan
ada sedikit keraguan bahwa masyarakat yang bepergian akan sangat menyadari
hal inikecelakaan dengan detail yang paling eksplisit, meskipun terjadi di
tengah jalanDunia. Dengan demikian, industri penerbangan kemungkinan akan
menderita karena kepercayaan publikmengikis dan ketidakpercayaan umum
merasuki industri penerbangan. Cukup berlari keluar industri "bicara kepala"
dan merilis pernyataan seperti "itu tingkat kecelakaan tidak berubah" atau
bahwa "kita aman seperti sebelumnya"kemungkinan besar akan memiliki
sedikit atau tidak berpengaruh pada kepercayaan publik, juga tidak akan
mungkinmemenuhi permintaan publik penerbangan untuk bentuk
transportasi yang paling amanbisa jadi.
Salah satu alternatif mungkin dengan memposting statistik keamanan
NTSB yang dikutip sebelumnyasekat setiap pesawat. Dapatkah Anda
membayangkan membaca berikut iniplakat saat Anda naik pesawat
bersama anggota keluarga lainnya untuk bersenang-senang mengisi perjalanan
ke Disneyland?
Selamat datang di maskapai penerbangan Doug and

Scott. Kamu punyapeluang 99,99% untuk selamat
dari penerbangan ini.
Bukan pemikiran yang sangat menghibur, bukan? Nah ... sekali lagi,
publikhubungan tidak pernah sesuai dengan kekuatan kami. Selain itu,
statistik NTSB yang dikutip sebelumnyahanya mengacu pada kelangsungan
hidup. Tidak ada jaminan bahwa Anda tidak akan terlibatdalam kecelakaan atau
cacat - hanya itu kemungkinan besar Anda akan selamat dari cobaan itu.
Tapi serius, "langkah-langkah pencegahan kecelakaan harus diambil
sekarang untuk menghentikannyatingkat kecelakaan melebihi tingkat saat ini,
dan upaya yang lebih besar harus dilakukandiambil untuk lebih mengurangi
tingkat kecelakaan saat ini" (FSF, 1997). Lagipula, bahkan jika industri bersedia
menerima biaya moneter dari kecelakaan, kerugiannyanyawa saja membuat
pengurangan lebih lanjut menjadi kebutuhan, bukan menjadi
komoditasdiperdagangkan. Tetap saja, hari-hari penurunan drastis dan
penurunan tajam dalam kecelakaan itu tingkat karena beberapa inovasi atau
intervensi telah berakhir selama hampir 30bertahun-tahun. Setiap perubahan
kemungkinan akan diukur sebagai pengurangan hanya beberapakecelakaan
setahun - dan biaya intervensi tersebut akan menjadi hasil dari
penelitian dan investigasi senilai jutaan dolar. Oleh karena itu,
denganituanggaran terbatas dan taruhannya sangat tinggi, tindakan
pencegahan kecelakaan harus dilakukanmenargetkan penyebab utama
kecelakaan, yang dalam banyak kasus, adalah manusia (ICAO, 1993).
Kesalahan Manusia dan Kecelakaan Penerbangan
Ingat, bahwa sekitar 70 sampai 80 persen dari semua kecelakaan penerbangan

disebabkan,setidaknya sebagian, untuk beberapa bentuk kesalahan manusia.
Namun, terutama sebagai
tingkat kecelakaan telah menurun selama setengah abad terakhir,

pengurangan manusiakecelakaan terkait kesalahan belum sejalan dengan
pengurangan kecelakaanberhubungan dengan faktor mekanik dan
lingkungan(NTSB,1990; Nagel, 1988;O'Hare et al., 1994; Shappell dan
Wiegmann, 1996; Yacavone, 1993). Di dalamFaktanya, manusia telah
memainkan peran kausal yang semakin penting dalam keduanyakecelakaan
penerbangan sipil dan militer sebagai peralatan pesawat telah menjadilebih
dapat diandalkan (Nagel, 1988). Misalnya, analisis Angkatan Laut kami
sebelumnyadata kecelakaan penerbangan (Shappell dan Wiegmann, 1996),
mengungkapkan, bahwa pada tahun 1977,jumlah kecelakaan penerbangan
Angkatan Laut yang dikaitkan semata-mata dengan mekanik danfaktor
lingkungan hampir sama dengan yang disebabkan, setidaknya
sebagian,kesalahan manusia (Gambar 1.8). Namun, pada tahun 1992,
jumlahnya hanya mekaniskecelakaan telah hampir dihilangkan, sedangkan
jumlah kesalahan manusiakecelakaan terkait telah berkurang hanya 50 persen.
Kami bahkan pernah berdebatbahwa pengurangan kecelakaan akibat kesalahan
manusia tidak sebanyak afungsi intervensi yang ditujukan untuk awak
pesawat, seperti perbaikan yang dilakukanpesawat terbang. Bagaimanapun,
sudah diketahui bahwa peluang untuk kesalahan manusiaakan naik jauh
ketika kegagalan mekanis terjadi. Maka tidak mengherankan, karena pesawat
menjadi lebih andal, kecelakaan karena kesalahan manusia secara alami akan
menurun juga.
Ga
mbar 1.8 Tingkat kecelakaan penerbangan Angkatan Laut yang

berhubungan dengan manusiakesalahan versus yang disebabkan
semata-mata untuk mekanik ataufaktor lingkungan
Sehingga akan terlihat bahwa banyak intervensi yang ditujukan untuk

mengurangiterjadinya atau akibat kesalahan manusia belum seefektif yang
diarahkan pada kegagalan mekanis. Tidak dapat dipungkiri, ada banyak alasan
untukperbedaan ini - beberapa lebih jelas dari yang lain. Terlepas dari
alasannya bagaimanapun, mereka semua dapat dipahami dengan baik dalam
konteks kecelakaan ituproses investigasi dan pencegahan. Oleh karena itu,
mari kita pertimbangkan lebih lanjutmerinci perbedaan dalam investigasi
kecelakaan dan proses intervensibaik dari sisi teknik dan faktor manusia
rumah. Meskipunkedua proses biasanya terjadi secara bersamaan, masing-
masing akan dipertimbangkansecara terpisah untuk mengilustrasikan perbedaan
inheren mereka.
Aspek Rekayasa Investigasi
Meskipun hari ini jauh lebih jarang daripada tahun-tahun sebelumnya,

kegagalan mekaniskadang memang terjadi dalam penerbangan, dan dalam
skenario terburuk bahkan dapat menyebabkan insiden atau kecelakaan seperti
yang diilustrasikan pada Gambar 1.9. Biasanya, penyelidikan kemudian akan
dilakukan dengan melibatkan tim penyelidik keselamatan udara dan
teknispersonel pendukung yang bertugas memilah-milah reruntuhan untuk
mengungkapnyapetunjuk tersembunyi tentang penyebab kecelakaan itu.
Secara kolektif, tim investigasi inimemiliki berbagai pengalaman, termasuk
pengetahuan khusus tentang
sistem pesawat terbang, aerodinamika, dan topik teknik kedirgantaraan
lainnya. Di dalamSelain itu, detektif kecelakaan yang sangat terlatih ini
sering kali memiliki akses ke bermacam-macam teknologi canggih dan
teknik analisis sepertites metalurgi, mikroskop elektron, dan pemodelan
komputer canggihkemampuan, semua dirancang untuk memperkaya proses
investigasi.
Berbekal perpaduan ilmu pengetahuan dan instrumentasi canggih ituakan
membuat bahkan James Bond iri, tidak mengherankan jika sebagian
besartidak semua, kerusakan mekanis yang mengakibatkan kecelakaan sering
terungkap selamapenyelidikan rekayasa. Untuk mengilustrasikan hal ini,
mari kita misalkan untuk asaat integritas struktural pesawat dikompromikan
oleh kelelahanretakan di sepanjang tiang sayap atau di antara serangkaian
baut atau paku keling. Inipatah tulang, jika dilihat dengan mikroskop
elektron, memiliki pola yang unikyang dapat dengan mudah diidentifikasi
oleh insinyur berpengalaman dan ahli metalurgi,meninggalkan sedikit
keraguan tentang asal mula kegagalan. Dengan cara yang hampir sama,
theadanya kerusakan sistem dapat diungkap secara detail pemeriksaan
kabel listrik pesawat terbang, termasuk kerusakannyapola filamen bola
lampu di dalam panel instrumen. Misalnya, jika a lampu peringatan sistem
tertentu menyala pada saat tumbukan (mungkin menunjukkan bahwa sistem
tidak beroperasi) ada perbedaanregangkan ke filamen putih-panas di dalam
s
bohlam. Dikombinasikan dengan lainnya
s
dan
Itu
Itu
saya
dan
di dalam
dan
sebuah
Itu
saya
sebuah
gi
dan
di dalam
saya
saya
dan
dan
saya
dan
dan
dan
di dalam
gi
bukti pendukung seperti kabel listrik yang robek, kemudian dapat ditentukan jika
kegagalan sistem berkontribusi secara signifikan terhadap kecelakaan
tersebut.Terlepas dari metode yang digunakan, apa yang membuat bukti
dikumpulkaninvestigasi teknik jadi tak terbantahkan adalah teknik dan
analisisnyaterlibat didasarkan pada ilmu fisika. Fakta ini saja
memungkinkanpenyelidik untuk bergerak lebih dari sekadar
mengidentifikasi dan membuat katalog bagian apapesawat gagal, untuk
pertanyaan yang lebih besar mengapa kegagalan terjadi ditempat pertama.
Akibatnya, data yang dikumpulkan dalam investigasi teknik
memilikimenghasilkan perubahan desain yang revolusioner dan telah
berkontribusi secara signifikanevolusi pesawat modern saat ini.
Pengumpulan data kecelakaan saja, bagaimanapun, akan sedikit berguna
jika arepositori/database tidak ada untuk menampungnya. Biasanya
kemudian, data dariinvestigasi teknik dimasukkan ke dalam database
kecelakaan yang dikelola olehorganisasi keselamatan seperti Dewan
Keselamatan Transportasi Nasional (NTSB) di Washington DC. Database
semacam itu umumnya sangat terstruktur dan baik
didefinisikan, diatur di sekitar kategori pesawat tradisional
sepertiairframes, powerplants, dan sistem komponen. Akibatnya, datanya
adalahmudah diakses, memungkinkan dilakukannya analisis berkala
sehingga besartren kausal atau masalah umum dapat diidentifikasi di seluruh
kecelakaan.
Hasil dari analisis ini pada gilirannya memberikan umpan balik kepada
peneliti,yang meningkatkan metode dan teknik investigasi mereka sambil
memberikanpanduan tentang ke mana harus mencari selama penyelidikan di
masa mendatang. Misalnya, jikaanalis di NTSB menemukan bahwa mesin
tertentu memiliki sejarah
kegagalan terkait kelelahan, maka informasi ini dapat didistribusikan
kepenyidik di lapangan untuk digunakan dalam penyelidikan selanjutnya.
Akibatnya,database kecelakaan menyediakan sumber petunjuk yang kaya
saat menyelidiki masa depankecelakaan.
Selain itu, informasi dari analisis basis data memberikan nilai yang
berhargasumber daya bagi para peneliti di FAA, NASA, DoD, dan
pesawat terbangprodusen yang misinya adalah mengembangkan pesawat
yang lebih aman dan lebih efisien.Pada akhirnya, program berbasis data dan
berbasis kebutuhan ini menghasilkan program yang efektif strategi intervensi
yang baik mencegah terjadinya kegagalan mekanisatau mengurangi
konsekuensi mereka ketika mereka melakukannya. Terlebih lagi, mengingat
iniintervensi bersifat "didorong oleh data", keefektifannya dapat diukur
secara objektifdipantau dan dievaluasi, sehingga dapat dimodifikasi atau
diperkuatmeningkatkan keamanan. Hasil penyelidikan dan pencegahan
rekayasa iniproses telah menjadi pengurangan dramatis dalam tingkat
kecelakaan karenakegagalan mekanis atau sistem.
Faktor Manusia Aspek Investigasi
Berbeda dengan investigasi teknik yang baru saja dijelaskan,

perhatikanterjadinya kesalahan awak pesawat yang mengakibatkan
kecelakaan (Gambar 1.10). Sebagaidengan kegagalan mekanis, penyelidikan
segera dilakukan untuk menentukansifat dan penyebab kesalahan tersebut.
Namun, berbeda dengan rekayasapenyelidikan yang melibatkan banyak
ahli teknis, manusiapenyelidikan kinerja biasanya hanya melibatkan satu
individu, yangmungkin atau mungkin tidak dilatih dalam faktor manusia.
Bahkan, di dunia sekalipunorganisasi keselamatan utama mungkin hanya ada
sedikit faktor manusiaprofesional pada staf. Sejujurnya, jika Anda mengetuk
pintu
NTSB atau salah satu pusat keamanan militer AS hari ini dan meminta
mereka melakukannyamengirimkan ahli faktor manusia mereka, hanya
beberapa orang yang akan keluarbangunan. Sekarang, minta mereka
mengirimkan ahli teknik mereka. Itu akan terlihat seperti latihan kebakaran,
karena praktis seluruh bangunan kosong! Mungkin ini sedikit berlebihan, tetapi
intinya adalah kinerja manusia yang paling penyelidik sering kali
merupakan "pertunjukan satu orang", dengan sedikit bantuan atau dukungan
di lapangan atau di tempat lain.
Yang memperburuk keadaan adalah bahwa tidak seperti yang nyata dan
terukurbukti seputar kegagalan mekanis, bukti dan penyebab manusiakesalahan
umumnya kualitatif dan sulit dipahami. Bahkan teknik analisis yang
digunakandalam penyelidikan faktor manusia umumnya kurang halus
dancanggih daripada yang dipekerjakan untuk menganalisis mekanik dan
teknikkeprihatinan. Pertimbangkan, misalnya, perbedaan antara kelelahan pada
baut dan apilot yang lelah Tidak seperti kelelahan logam yang dapat dengan
mudah diidentifikasi dengan baikteknologi mapan dan mikroskop elektron,
pilot kelelahan sulit untukmengamati secara langsung, apalagi mengukur.
Sebaliknya, itu harus disimpulkan dari berbagaifaktor seperti waktu terjadinya
kecelakaan dan sejarah 72 jam pilot,yang meliputi, antara lain, kapan dia pergi
tidur dan berapa lamaMereka telah tidur. Selain itu, masalah lain seperti tempo
kerja, pengalaman, dan penerbangandurasi juga dapat berperan, yang semuanya
menentukan pilotkelelahan ilmu eksak yang terbaik. Jadi, sementara para
insinyur mengalami sedikit kesulitanmenyetujui kelelahan dalam sekejap,
hampir tidak mungkin untuk mendapatkan sekelompokpenyelidik kecelakaan
untuk menyepakati adanya kelelahan pada seorang pilot, bahkan jika
semuanyadari informasi yang diperlukan tersedia.
Seperti kelelahan pilot, identifikasi faktor manusia lainnya yang
menyebabkan kecelakaan lebih mudah diucapkan daripada dilakukan.
Akibatnya, investigasi faktor manusiasecara tradisional berfokus pada "apa"
yang menyebabkan kecelakaan, bukan "mengapa"itu terjadi. Memang,
banyak faktor penyebab manusia dalam laporan kecelakaan tidak"benar-
benar menyebabkan rekomendasi keselamatan dapat dibuat,
melainkandeskripsi singkat tentang kecelakaan" atau kesalahan (ICAO,
1993, hal. 32).
Pernyataan seperti pilot "gagal mempertahankan izin yang memadai

darimedan" memberikan sedikit wawasan tentang kemungkinan intervensi.
Akibatnya, satu-satunyarekomendasi keselamatan yang dapat diturunkan dari
pernyataan seperti itubaik untuk membuat pesawat karet atau membuat tanah
karet - tidak keduanyamasuk akal di luar batas kartun anak-anak!
Tetap saja, penyelidik mengidentifikasi faktor penyebab manusia, dan seperti
halnya rekayasasisi penyelidikan, informasi yang dikumpulkan selama
manusiainvestigasi kinerja dimasukkan ke dalam database kecelakaan. Namun,
tidak sepertirekan teknik mereka, database yang sering menampung data
kesalahan manusiaterorganisir dengan buruk dan tidak memiliki struktur yang
konsisten atau bermakna. Ini seharusnya tidak mengherankan bila Anda
menganggap bahwa "manajemen informasi"teknisi yang memiliki keahlian
dalam pengarsipan data tetapi memiliki sedikit keakraban dengan faktor
manusia, rancang sebagian besar database kecelakaan. Akibatnya, data
inigudang cukup efektif dalam mengawetkan data (seperti mumifikasi
mengawetkan tubuh), tetapi gudang tersebut terbukti sangat tidak memadai
untuk pengambilan datadan analisis. Faktanya, saat peneliti yang bersemangat
membuka basis data pepatahmumi, sering kali ada kekecewaan yang cukup besar
saat dia segera mengetahuinyaapa yang ada di dalamnya sedikit mirip dengan
faktor manusia tradisional. Artinya,umumnya tidak ada hubungan teoretis atau
fungsional antara variabel,karena jumlahnya sering sedikit dan tidak jelas.
Mengingat kelangkaan data faktor manusia dan masalah yang
melekatterkait dengan sebagian besar database, saat data kecelakaan
penerbangan diperiksatren kesalahan manusia, hasilnya biasanya kurang
meyakinkan. Oleh karena itu, banyak profesional keselamatan telah memberi
label pada seluruh isi database sebagai"sampah", pandangan yang tidak
dihargai oleh mereka yang melakukan penyelidikan. Namun, meski dengan
kekurangannya, para analis dan akademisi terus bergelut dengan data dan
bertekad untuk membuat sesuatu dari isinya.
Sayangnya, banyak dari analisis ini hanya fokus pada yang lebih
andalinformasi kontekstual seperti waktu hari, kondisi cuaca, danlokasi
geografis kecelakaan atau data demografi sekitarnya kecelakaan, seperti
jenis kelamin pilot, usia, dan waktu penerbangan. Faktanya, hanya sedikit
penelitian yang memilikinyamencoba untuk memeriksa penyebab manusia
yang mendasari kecelakaan. Bahkan ituumumnya terbatas pada sebagian
kecil kecelakaan yang sering sajaberhubungan dengan bidang minat tertentu
peneliti. Jarang, jika pernah, ada di sanamenjadi analisis yang komprehensif
dan sistematis dariseluruhbasis data kemenemukan masalah faktor manusia
utama yang terkait dengan keselamatan penerbangan.
Oleh karena itu, hasil dari analisis data kecelakaan hanya memberikan
sedikitumpan balik untuk membantu penyelidik meningkatkan metode
investigasi mereka danteknik. Informasi ini juga terbatas digunakan untuk
maskapai penerbangan dan pemerintahlembaga dalam menentukan jenis
penelitian atau program keselamatan untuk mensponsori. Maka tidak
p
mengherankan, banyak program keselamatan faktor manusia cenderung
Itu
Itu
dan
Itu
Itu
dan
sebuah
di dalam
dan
di dalam
gi

secara intuitif atau didorong mode, daripada program berbasis data yang
dimulaidalam sisi teknik rumah. Dengan kata lain, intervensi yang ditujukan
pada faktor manusia biasanya berasal dari maksud baik, pendapat "ahli" atau
diskusi kelompok tentang apa yang "diyakini" banyak orang sebagai masalah
keamanan utama. Di dalamNamun sebenarnya, banyak keputusan tentang
program keselamatan didasarkan pada pernyataan seperti, "Saya telah
melewati batas, dan tidak pernah jatuh karena kelelahan,
jadi kelelahan tidak bisa menjadi masalah besar," atau "kecelakaan terakhir
disebabkan oleh CRMmasalah, oleh karena itu kami perlu mengeluarkan lebih
banyak uang untuk meningkatkan CRM."Anehnya, sebagian besar akan
mengakui bahwa proses berbasis opini ini tidakbekerja di sisi engineering.
Bayangkan seorang insinyur berdiri dalam rapatdan dengan tegas
menyatakan bahwa dia memiliki "firasat" tentang kelaikudaraan pesawat
tertentu. Pernyataan seperti itu tidak berdasarkan data, jelas akan menghasilkan
lebih dari sekadar tatapan aneh dari rekan kerja jika tidakejekan langsung.
Namun demikian, seringkali status quo pada manusiafaktor samping dan
banyak yang tidak berpikir dua kali tentang itu!
Mengingat bahwa sebagian besar program keselamatan faktor manusia
tidak digerakkan oleh data, ituhanya masuk akal bahwa mereka telah
menghasilkan strategi intervensi yanghanya sedikit efektif untuk mengurangi
kejadian dan konsekuensi darikesalahan manusia. Selanjutnya, tidak seperti
sisi teknik di mana tunggalintervensi sering dapat menghasilkan langkah
besar dalam meningkatkan strukturalintegritas dan keandalan sistem mekanik,
intervensi faktor manusiasering dibatasi oleh perbaikan terbatas yang dapat
dicapai dalamkemampuan kinerja manusia. Terlebih lagi, kurangnya
konsistendata kecelakaan faktor manusia telah melarang evaluasi objektif
sebagian besarintervensi sehingga mereka dapat dirubah atau diperkuat untuk
meningkatkan keamanan.Akibatnya, tingkat keseluruhan kecelakaan terkait
kesalahan manusia tetap adatinggi dan konstan selama beberapa tahun
terakhir (Shappell dan Wiegmann,1996).
Kesimpulan
Sistem keselamatan penerbangan saat ini dibangun berdasarkan isu-isu

yang dihadapipenerbangan 50 tahun yang lalu, ketika pesawat itu
sebenarnya adalah "mata rantai terlemah". Hari ini, bagaimanapun, kecelakaan
disebabkan bencana kegagalan pesawatsangat jarang. Jika industri
penerbangan pernah menyadari pengurangantingkat kecelakaan
penerbangan, penyebab kecelakaan manusia harus lebih banyak ditangani
secara efektif.
Namun, hanya mengganti semua insinyur dan ahli teknis lainnya dengan
mereka yang berpengalaman dalam faktor manusia bukanlah solusinya. Itu
akan seperti "membuang bayi keluar dengan air mandi" dan kemungkinan
besar akan menghasilkanpeningkatan kecelakaan yang disebabkan oleh
faktor mekanik dan teknik.
En-are Manusia Adalah 19
Sebaliknya, aspek faktor manusia dari investigasi kecelakaan pesawat perlu

dilakukanditingkatkan. Namun demikian, seseorang tidak perlu
membutuhkan gelar doktorfaktor manusia untuk melakukan penyelidikan
kinerja manusia yang sah.Penyelidik keselamatan udara saat ini dapat
secara efektif mengasumsikan initanggung jawab. Ini bukan untuk
mengatakan, bagaimanapun, bahwa hanya memiliki otak default membuat
seorang insinyur atau pilot ahli faktor manusia. Hanya karena kita semua makan,
tidak membuat kita semua ahli gizi. Penyelidik keselamatan udara perluuntuk
diberikan dengan pemahaman yang lebih baik tentang masalah faktor
manusia danteknik analitis.
Meningkatkan jumlah uang dan sumber daya yang dihabiskan untuk faktor
manusiaprogram penelitian dan keselamatan belum tentu merupakan jawaban
atas semua keselamatan kitamasalah baik. Lagi pula, banyak sumber daya dan
upaya saat inidikeluarkan dan hanya meningkatkan upaya ini kemungkinan
besar tidak akan berhasil mereka lebih efektif. Mengutip Albert Einstein,
"definisi dari
kegilaan adalah melakukan sesuatu berulang-ulang dan mengharapkan yang
berbedahasil." Alih-alih, solusinya mungkin dengan mengarahkan program
keselamatan sehingga merekamengatasi masalah faktor manusia yang penting.
Terlepas dari mekanismenya, upaya keselamatan tidak dapat dilakukan
secara sistematisdifokuskan kembali sampai pemahaman menyeluruh tentang
sifat faktor manusia dikecelakaan penerbangan terwujud. Pemahaman seperti
itu hanya bisa diturunkandari analisis komprehensif database kecelakaan
yang ada. Apadiperlukan untuk mencapai tujuan tersebut adalah kerangka
umum kesalahan manusia
di mana metode investigasi baru dapat dirancang dan pos yang adadatabase
kecelakaan direstrukturisasi. Kerangka seperti itu juga akan berfungsi
sebagai adasar untuk pengembangan dan pelacakan strategi intervensi,
jadibahwa mereka dapat dimodifikasi atau diperkuat untuk meningkatkan
keamanan. Pertanyaantetap, apakah kerangka kerja kesalahan manusia seperti
itu ada - topik yang akan kita bahas di bab berikutnya.
2 Perspektif Kesalahan Manusia
Beberapa tahun terakhir telah menyaksikan proliferasi kerangka kerja

kesalahan manusia hingga atitik di mana hari ini tampaknya ada banyak
model kesalahan manusia dantaksonomi karena ada orang yang tertarik
dengan topik tersebut (Senders and Moray,
1991). Namun, yang masih harus dijawab adalah apakah salah
satunyakerangka kerja sebenarnya dapat digunakan untuk melakukan analisis
kesalahan manusia yang komprehensif atas data kecelakaan penerbangan
dan/atau menyediakan struktur di sekitarnyateknik investigasi faktor manusia
baru dapat dirancang. Lagi pula, jika sebuahpendekatan "off-the-shelf" yang
memadai untuk mengatasi kesalahan manusia sudah ada, ini akan
menghilangkan kebutuhan untuk mengembangkan kerangka kerja kesalahan
lainnya.kata-kata, mengapa menemukan kembali roda jika Anda tidak perlu
melakukannya? Inilah pertanyaannyabahwa kita telah bergumul dengan dalam
organisasi kita sendiri.
Jadi, bagaimana Anda mengidentifikasi kerangka kesalahan yang tepat
untuk tujuan Anda?Mungkin cara terbaik adalah melakukan apa yang kami
lakukan dan memeriksanya secara sistematis pendekatan lain telah diambil
untuk mengatasi kesalahan manusia (Wiegmann danShappell, 2001a).
Hanya dengan begitu Anda dapat secara akurat menentukan yang
manakerangka kerja, jika ada, cocok untuk memenuhi kebutuhan Anda.
Sekilas, tugas seperti itu bisa menakutkan, terutama jika seseorang
mencoba mensurvei setiap, dan setiap kerangka kerja kesalahan yang ada.
Namun,apa yang kami temukan adalah ketika metode yang berbeda ini
diurutkan berdasarkanpada asumsi mendasar yang dibuat tentang sifat dan
penyebab manusiakesalahan, kumpulan sistem kesalahan yang lebih kecil,
lebih mudah dikelola, akan muncul.Menggunakan pendekatan ini, perampokan
kami sebelumnya ke dalam literatur kesalahan manusia mengungkapkan enam
perspektif kesalahan manusia utama, yang semuanya memiliki kelebihan dan
kekurangan yang berbeda (Wiegmann et al., 2000; Wiegmann dan Shappell,
2001a). Tanpa urutan tertentu, mereka termasuk kognitif,ergonomis,
perilaku, aeromedis, psikososial, dan organisasi perspektif.
Dalam beberapa halaman berikutnya kita akan menelusuri masing-
masing kesalahan manusia tersebutperspektif, berfokus pada kerangka
kerja terpilih yang mencirikan masing-masing pendekatan serta kekuatan
dan kelemahan mereka. Kemudian, setelah meninjau masing-masing
perspektif, sekali lagi kita akan kembali ke pertanyaan apakah adakerangka
kerja yang ada menyediakan landasan yang cocok untuk melakukan aanalisis
komprehensif tentang kesalahan manusia yang terkait dengan kecelakaan
penerbangandan insiden.
20
Perspektif Kesalahan Manusia21
Perspektif Kognitif
Mari kita mulai dengan terlebih dahulu memeriksa salah satu pendekatan
yang lebih populer untukanalisis kesalahan manusia - perspektif kognitif. Fitur
prinsip inipendekatan adalah asumsi bahwa pikiran pilot dapat
dikonseptualisasikan sebagaidasarnya adalah sistem pemrosesan informasi.
Sama seperti komputer modern, sudut pandang kognitif mengasumsikan
informasi sekali dari lingkungan membuat kontak dengan salah satu indera
(misalnya, penglihatan, sentuhan, penciuman, dll), ituberkembang melalui
serangkaian tahapan atau operasi mental, yang berpuncak pada a tanggapan.
Gambar 2.1 Model dasar pengolahan informasi
Sumber: Diadaptasi dari Wickens dan Flach (1988)
Model pemrosesan informasi empat tahap yang dijelaskan oleh

Wickensdan Flach (1988) hanyalah salah satu contoh dari pandangan ini
(Gambar 2.1). Dalam model mereka,rangsangan dari lingkungan (misalnya,
foton cahaya atau gelombang suara). diubah menjadi impuls saraf dan disimpan
sementara di toko sensorik jangka pendek (misalnya, memori ikonik atau gema).
Asalkan perhatian yang cukup dicurahkan terhadap rangsangan, informasi
dari toko sensorik jangka pendek kemudian
dibandingkan dengan pola sebelumnya disimpan dalam memori jangka
panjang untuk membuatrepresentasi mental dari keadaan dunia saat ini.
Dari sana,individu harus memutuskan apakah informasi yang mereka
kumpulkan memerlukan tanggapan ataudapat diabaikan begitu saja sampai
sesuatu yang signifikan terjadi. Tapi, mari kita asumsikan
untuk saat sesuatu yang penting telah terjadi, seperti kebakaran mesin,dan
bahwa tindakan khusus diperlukan untuk mencegah bencana. Dalam
kemungkinan ini,informasi kemudian akan diteruskan ke tahap eksekusi
respon di manapemilihan program motor yang sesuai akan terjadi,
memungkinkan pilot untukaktifkan alat pemadam api mesin yang sesuai.
Tetap saja, prosesnya tidakberhenti di sana karena respons dipantau melalui
putaran umpan balik sensorik, yang masuk kasus ini akan memastikan bahwa
api padam, dan jika tidak, akan menyalasistem untuk membuat modifikasi
dan penyesuaian yang diperlukan sampaisituasi teratasi.
Angka2.2Model pengambilan keputusan
Sumber: Diadaptasi dari Wickens dan Flach (1988)
Menggunakan model pemrosesan informasi empat tahap ini, Wickens

danFlach (1988) mengusulkan model umum pengambilan keputusan yang
disajikan dalamGambar 2.2. Dalam model mereka, seorang individu akan
mencicipi berbagai isyarat di dalamnya lingkungan untuk menilai situasi
tertentu. Isyarat ini kemudian dibandingkanterhadap basis pengetahuan yang
terkandung dalam memori jangka panjang sehingga diagnosis yang akurat dari
situasi dapat terjadi. Kemudian, mengingat bahwa masalah telah diidentifikasi,
pilihan harus dibuat mengenai tindakan apa, atautindakan, harus diambil.
Proses ini membutuhkan evaluasi kemungkinan
tindakan dan memanfaatkan penilaian risiko dan penetapan kriteria untuk

memastikan bahwa suaturespon yang tepat akan digunakan. Terlebih lagi,
pada titik mana pun dalam proses pengambilan keputusan ini, individu dapat
mencari informasi tambahan(ditunjukkan oleh baris kepersepsi dan
perhatian)untuk memperbaiki situasionalpenilaian atau meningkatkan respon
mereka.
Sayangnya, kesalahan dapat muncul di banyak titik selama proses ini.
Untukmisalnya, isyarat bisa tidak ada atau hampir tidak terlihat sehingga
menghasilkan or yang burukpenilaian situasi yang tidak akurat. Di sisi lain,
individu mungkin benarmenilai keadaan mereka saat ini, tetapi memilih solusi
yang salah atau mengambilrisiko yang tidak perlu, yang mengakibatkan
kegagalan. Padahal, semuanya bisa diproses benar dan keputusan yang tepat
dibuat, namun pilot mungkin tidak memiliki keterampilan tersebut diperlukan
untuk menghindari bencana. Terlepas dari di mana kegagalan terjadi,
olehmemanfaatkan pemahaman kita tentang pemrosesan informasi
manusiakemampuan, model pengambilan keputusan seperti yang diusulkan
oleh Wickens
dan Flach memberikan wawasan mengapa kesalahan dilakukan, dan
mengapa kecelakaangigitan.
Dengan menggunakan pendekatan yang sama, Rasmussen (1982)
mengembangkan sebuah detailalgoritma taksonomi untuk
mengklasifikasikan kegagalan pemrosesan informasi. Algoritme ini, seperti
yang digunakan dalam konteks penerbangan (misalnya, O'Hare et al., 1994;
Wiegmann dan Shappell, 1997; Zotov, 1997), menggunakan urutan enam
langkahuntuk mendiagnosa kegagalan kognitif yang mendasari (s)
bertanggung jawab atas kesalahan (Gambar 2.3). Seperti yang dijelaskan
oleh O'Hare et al. pada tahun 1994, algoritma termasukdeteksi stimulus,
diagnosis sistem, penetapan tujuan, pemilihan strategi,adopsi prosedur,
dan tahapan tindakan, yang semuanya bisa gagal secara independen atau
bersama-sama satu sama lain untuk menyebabkan kesalahan.
Seperti yang diharapkan, ada tumpang tindih yang signifikan antara
elemen-elemen daritaksonomi Rasmussen dan model pemrosesan informasi
empat tahapdijelaskan sebelumnya. Misalnya, kesalahan pemrosesan
informasi Rasmussenberhubungan erat dengan input isyarat dan penyimpanan
sensorik jangka pendekWickens dan Flach. Demikian pula, kesalahan
diagnostik Rasmussen sangat cocoktahap pengenalan pola, sedangkan
kesalahan tujuan, strategi dan prosedursangat cocok dengan pengambilan
keputusan dan pilihan respon. Akhirnya,elemen Wickens dan tahap eksekusi
respons Flach ditangkapdalam kategori terakhir kesalahan tindakan Rasmussen.
Mengingat langkah demi langkah, pendekatan logis dari model kognitif
seperti keduanyadisajikan di atas, perspektif ini tetap populer di kalangan
akademisi danpsikolog penerbangan untuk menganalisis kesalahan
manusia dalam sistem yang kompleks. Namun, daya tarik mereka bagi
mereka yang benar-benar melakukan investigasi kecelakaan sebagian besar
karena mereka berusaha untuk lebih dari sekadar mengklasifikasikan "apa"
ituawak pesawat melakukan kesalahan (misalnya, pilot gagal menurunkan
roda pendaratan ataupesawat diterbangkan ke medan) untuk mengatasi
penyebab yang mendasarikesalahan manusia (misalnya, kegagalan
perhatian, ingatan atau jenis tertentu dari
kesalahan keputusan). Akibatnya, model kognitif ini tampaknya

memungkinkankesalahan yang tidak terkait untuk dianalisis berdasarkan
kegagalan kognitif mendasar danprinsip ilmiah.
Gambar 2.3 Kerangka kerja taksonomi untuk menilai
kesalahan awak pesawatSumber:Diadaptasi dari O'Hare et al. (1994)
Wiegmann dan Shappell (1997), misalnya, menggunakan tiga

kognitifmodel, termasuk model pemrosesan informasi empat tahap dan
memodifikasi model Rasmussen untuk dianalisis 4.500faktor pilot-

penyebabterkait dengan hampir2.000Kecelakaan penerbangan Angkatan Laut
AS. Meskipun modelnya sedikit berbeda dalam jenis kesalahan yang mereka
tangkap, ketiganyaumumnya berkumpul pada kesimpulan yang sama.
Artinya, kesalahan penilaian (misalnya, pengambilan keputusan, penetapan
tujuan dan kesalahan pemilihan strategi) dikaitkanlebih sering dengan
kecelakaan besar, sementara eksekusi prosedural dan respons
kesalahan lebih cenderung menyebabkan kecelakaan kecil.
Temuan ini masuk akal secara intuitif jika Anda mempertimbangkannya
di dalamkonteks kecelakaan mobil. Misalnya, jika pengaturan waktu Anda
sedikit melambat atau keterampilan mengemudi Anda meninggalkan sesuatu
yang diinginkan, temuan kamimenunjukkan bahwa kemungkinan besar Anda
lebih mungkin terlibat dalam anak di bawah umurfender-bender. Di sisi lain,
jika Anda memilih untuk "menjalankan" lampu lalu lintas atau
mengemudikecepatan berlebihan melalui zona sekolah, temuan kami
menunjukkan bahwa Andalebih mungkin terlibat dalam kecelakaan besar, atau
lebih buruk lagi, Anda dapat membunuh seseorang atau diri Anda sendiri!
Tapi kami bukan yang pertama melihat ini. Faktanya,temuan serupa dengan
kami ditemukan dengan militer lainnya (Diehl, 1992)dankecelakaan
penerbangan sipil (O'Hare et al., 1994;Jensen dan Benel,1977)menggunakan
pendekatan kognitif. Pada akhirnya, studi seperti ini telah
membantumenghilangkan kepercayaan yang dipegang secara luas bahwa
satu-satunya perbedaan antara jurusan kecelakaan dan apa yang disebut
"fender-bender" tidak lebih dari keberuntungan dan waktu. Memang, sekarang
tampaknya jauh lebih banyak.
Secara teori, pemahaman yang lebih baik tentang jenis-jenis kegagalan
kognitif itumenghasilkan kesalahan pada gilirannya, memungkinkan untuk
identifikasi dan pengembanganstrategi intervensi dan mitigasi yang efektif.
Menurut kognitifperspektif, intervensi ini akan menargetkan informasi
percontohankemampuan pemrosesan. Namun, tidak seperti komputer yang
dapat diperbaiki olehhanya mengupgrade perangkat keras, perangkat keras
pemrosesan informasimanusia (yaitu, otak) umumnya tetap di dalam kepala.
Oleh karena itu, dalam rangkauntuk meningkatkan kinerja, psikolog
kognitif biasanya berusaha untuk memanfaatkan cara pilot memproses
informasi. Sebagai contoh,memeriksa bagaimana pilot ahli memecahkan
masalah atau mendistribusikan perhatian merekakokpit dapat membantu para
ilmuwan mengembangkan metode yang lebih baik untuk melatih awak
pesawat pemula. Cara lain untuk meningkatkan pemrosesan informasi adalah
melaluistandarisasi prosedur dan penggunaan daftar periksa. Metode ini
seringmemfasilitasi pemrosesan informasi dengan mengurangi beban kerja
mental dan tugastuntutan selama operasi normal dan keadaan darurat,
sehingga mengurangipotensi kesalahan dan kecelakaan.
Namun demikian, sepopuler dan berguna model kognitif, mereka
tidaktanpa batasan mereka di mana investigasi kecelakaan yang
bersangkutan. UntukMisalnya, banyak teori kognitif yang cukup akademis dan
sulit diterjemahkanke dunia terapan analisis kesalahan dan investigasi
kecelakaan. Sebagaiakibatnya, penerapan pendekatan teoretis ini seringkali
tetap samar-samar
dan mengharuskan analis dan penyelidik untuk mengandalkan spekulasi

danintuisi seperti yang mereka lakukan pada metode objektif. Terlebih lagi,
model kognitifbiasanya tidak membahas faktor kontekstual atau terkait tugas
seperti peralatandesain atau kondisi lingkungan seperti suhu, kebisingan, dan
getaran.Mereka juga tidak mempertimbangkan kondisi seperti kelelahan,
penyakit, dan motivasifaktor, yang semuanya berdampak pada
pengambilan keputusan dan informasi percontohan pengolahan.
Namun mungkin yang lebih penting, pengawasan dan organisasi
lainnyafaktor yang sering mempengaruhi kinerja juga diabaikan oleh
tradisionalmodel kognitif. Akibatnya, mereka yang mendukung pendekatan
kognitiftelah dituduh mendorong pandangan yang ekstrim, hampir berpikiran
tunggalyang hanya berfokus pada operator (aircrew) sebagai "penyebab"
kesalahan tersebut. Inisemacam pemikiran tunggal sering kali mengakibatkan
kesalahan yang tidak semestinya ditempatkan padaindividu yang melakukan
kesalahan bukan pada penyebab yang mendasarinya dimana individu mungkin
memiliki sedikit atau tidak ada kontrol atas. Dalam konteks penerbangan,
pandangan ini didukung oleh mereka yang menganggap pilot sebagai penyebab
utamakecelakaan pesawat atau lemahnya mata rantai dalam rantai
keselamatan penerbangan. Akibatnyakemudian, pilot dapat dianggap lebih
berbahaya daripada pesawat yang mereka terbangkan (Mason, 1993; dikutip
dalam Murray, 1997). Jelas, pandangan ekstrim seperti itu merugikan
keselamatan penerbangan secara umum, dan pada akhirnya dapat
membatasikemajuan pendekatan kognitif.
Perspektif Ergonomis
Sekarang mari kita beralih ke ergonomis atau "perspektif sistem".

Berdasarkanpendekatan ini, manusia jarang, jika pernah, itu tunggalpenyebab
kesalahan ataukecelakaan. Sebaliknya, kinerja manusia melibatkan interaksi
yang kompleks dari beberapa faktor termasuk "ikatan yang tidak terpisahkan
antara individu, merekaalat dan mesin, dan lingkungan kerja umumnya"
(Heinrich, et al.,1980, hal. 51).
Mungkin perspektif sistem yang paling terkenal adalah SHELmodel yang
dikemukakan oleh Edwards (1988), yang menjelaskan empat komponen
dasardiperlukan untuk keberhasilan integrasi manusia-mesin dan desain sistem
(Gambar2.4). SHEL dalam hal ini adalah akronim yang mewakili empat
komponen dari
model, yang pertama adalah perangkat lunak, diwakili oleh huruf
"S".Namun, tidak seperti perangkat lunak komputer yang kita kenal
sekarang, di siniperangkat lunak mewakili aturan dan peraturan yang
mengatur bagaimana suatu sistem beroperasi. The "H," di sisi lain, mengacu
pada perangkat keras yang terkait dengan asistem yang diberikan, seperti
peralatan, material, dan aset fisik lainnya. Itu "E" mengacu pada lingkungan
dan diciptakan untuk memperhitungkan fisik
kondisi kerja kita sebagai manusia (liveware – dilambangkan dengan huruf L)

yang dihadapi.
Edwards, mengakui bahwa keempat komponen model SHEL tidak bertindak
dalam isolasi, menyoroti interaksi antar komponen (ditunjukkanoleh tautan
pada Gambar 2.4). Dia merasa bahwa itu berada di batas-batas iniantarmuka
yang banyak masalah atau ketidakcocokan terjadi. Dalam penerbangan
untukMisalnya, fokusnya secara historis berada pada liveware-hardware
(lebih baikdikenal sebagai antarmuka manusia-mesin), menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam tata letak kokpit dan apa yang disebut
masalah "knob dan dial". Bahkan, pertandinganantara manusia dan peralatan
dalam lingkungan tertentu dilihatsebagai sangat penting untuk pengembangan
pesawat hari ini bahwa prinsip-prinsip faktor manusia sering dipertimbangkan
selama proses desain.
Gambar 2.4 Model SHEL
Sumber:Diadaptasi dari Edwards (1988)
Namun, bahkan antarmuka dua dimensi antar komponen pun

demikiantidak cukup menggambarkan model SHEL, sebagaimana model
multidimensilebih tipikal dari operasi normal sehari-hari dalam sistem
tertentu(diwakili oleh banyak bidang pada Gambar 2.4). Misalnya
denganpengembangan komunikasi datalink dalam penerbangan, yang disebut
livewareantarmuka perangkat keras-liveware telah menjadi perhatian
besar. Bahkan, sebelumnyadatalink dilembagakan, insinyur dan ilmuwan
harus menunjukkannya
modifikasi yang diusulkan untuk liveware (pengontrol lalu lintas udara) -

perangkat keras(teknologi datalink) – antarmuka liveware (percontohan)
akan meningkatkan percontohan–komunikasi pengontrol, atau setidaknya
tidak menghasilkan penurunankinerja (Prinzo, 2001). Sayangnya, ini
multi-dimensiinteraksi seringkali tersembunyi dari operator, menghasilkan
sistem buram
yang, jika tidak dirancang dengan baik, dapat mengurangi pengawasan
danmendiagnosis masalah sistem, sehingga menghasilkan kecelakaan (Reason,
1990).Sepopuler model SHEL, ini bukan satu-satunya tampilan
ergonomiskota. Salah satu alternatifnya adalah model penyebab kecelakaan
yang dikemukakan oleh Firenzepada tahun 1971. Modelnya didasarkan pada
premis bahwa manusia akan mengambil keputusanberdasarkan informasi
yang telah mereka peroleh. Jelas, semakin baik informasi, semakin baik
keputusan, dan sebaliknya. Keputusan ini akanmemungkinkan individu
mengambil risiko tertentu untuk menyelesaikan tugas (Gambar 2.5, atas).Seperti
model SHEL, model Firenze memprediksi bahwa kegagalan sistem akan
terjadiketika ada ketidaksesuaian antara manusia, mesin,
dan/ataukomponen lingkungan. Tapi ini mengasumsikan bahwa peralatan
(mesin)berfungsi dengan baik dan bahwa lingkungan kondusif untuk
sukseshasil. Masalah muncul ketika stresor seperti kecemasan, kelelahan,
dansikap berbahaya mendistorsi atau menghambat proses pengambilan
keputusan dan menyebabkankecelakaan (Gambar 2.5, bawah).
Jelas, meningkatkan informasi dapat mencegah beberapa kecelakaan,
tetapi hal ini mungkin saja terjaditerlalu menekankan kegagalan yang terkait
dengan manusia, peralatan, dan/ataulingkungan – poin yang tidak hilang dari
Firenze yang merasa bahwa, "kemungkinanmenghilangkan semua kegagalan
di mana manusia berinteraksi dengan mesin secara praktisnol." Lebih buruk
lagi, lingkungan sering memperburuk apa punstresor yang mungkin
dirasakan individu pada titik waktu tertentu. Jadi jika Andatujuannya adalah
untuk mengurangi kecelakaan, Firenze, dan mereka yang mendukung
pandangannya, akan melakukannyaberpendapat bahwa upaya harus fokus
pada sistem secara keseluruhan, bukan hanya manusia komponen.
Sebuah pemeriksaan dekat dari pendekatan sistem mengungkapkan
beberapa hal yang jelas keunggulan dibandingkan model kegagalan kognitif
yang dijelaskan sebelumnya. Sebagai contoh,perspektif sistem
mempertimbangkan berbagai kontekstual dan terkait tugasfaktor yang
memengaruhi kinerja operator, termasuk desain peralatan. Di dalam dengan
demikian, model sistem mencegah analis dan penyelidik untuk fokus hanya pada
operator sebagai sumber atau penyebab kesalahan. Akibatnya, lebih
besarvarietas metode pencegahan kesalahan yang tersedia, termasuk
kemungkinanmerancang sistem yang lebih "toleran kesalahan."
Pendekatan sistem juga memiliki daya tarik intuitif, terutama bagi mereka
yang tidakdilatih secara formal dalam psikologi penerbangan atau faktor
manusia. Secara khusus,pendekatan seperti model SHEL Edwards sangat
mudah dipahamirelatif lengkap dari sudut pandang teknik, dan umumnya
baikdikenal lintas disiplin ilmu. Bahkan, pada tahun 1993, Penerbangan Sipil
Internasional
Organisasi (badan yang mengatur penerbangan di seluruh dunia)

merekomendasikan penggunaan tersebutmodel SHEL sebagai kerangka kerja
untuk menganalisis faktor manusia selamainvestigasi kecelakaan
penerbangan. Organisasi lain seperti Angkatan Udara ASdan Asosiasi Pilot
Jalur Udara telah mendasarkan sebagian dari penyelidikan mereka kerangka
pada sistem ini juga.
Umpan Balik Tugas yang Berhasil
N ay
a
IT IT
U U
R
M
SE
B
U
A
H
S Keputusan
SEBUAHS
Umpan Balik Tugas yang Tidak Berhasil

Gambar 2.5 Model penyebab kecelakaan. Berhasil menyelesaikantugas
(atas); Gagal menyelesaikan tugas (bawah)Sumber: Diadaptasi dari Firenze
(1971)
Namun demikian, bahkan dengan popularitas mereka yang tampak,

keumuman diberikanoleh model sistem sering datang dengan biaya
spesifisitas. Misalnya, kebanyakanmodel sistem tidak memiliki kecanggihan
nyata dalam hal menganalisiskomponen manusia dari sistem. Karena
model sistem fokus padainteraksi antar komponen, penekanan ditempatkan
hampir secara eksklusif padaaspek desain antarmuka manusia-mesin (misalnya,
desain kenop, dialdan tampilan), serta kemungkinan ketidakcocokan antara
antropometripersyaratan tugas dan karakteristik manusia. Efek
kognitif,faktor sosial, dan organisasi karena itu hanya menerima
pertimbangan diam-diam,memberikan kesan bahwa komponen sistem ini
relatiftidak penting. Akibatnya, perspektif sistem cenderung
menyebarluaskangagasan bahwa semua kesalahan dan kecelakaan
disebabkan oleh desain dan oleh karena itu dapat terjadi direkayasa dari sistem
— pandangan yang tidak dimiliki secara universal dalam komunitas keselamatan
penerbangan.
Perspektif Perilaku
Perspektif perilaku berkaitan dengan topik kinerja pilot dan kesalahan awak
pesawat sedikit berbeda dari kesalahan kognitif atau
ergonomispendekatan. Daripada menekankan kemampuan individu untuk
memprosesinformasi atau bagaimana seseorang mengintegrasikan ke dalam
sistem secara keseluruhan, behaviorispercaya bahwa kinerja dipandu oleh
dorongan untuk memperoleh imbalan dan menghindari konsekuensi atau
hukuman yang tidak menyenangkan (Skinner, 1974).
Misalnya, model motivasi-penghargaan-kepuasan yang dikemukakan
olehPeterson pada tahun 1971, menggambarkan kinerja tergantung pada
bawaan seseorangkemampuan dan motivasi, yang pada gilirannya tergantung
pada sejumlah faktor lain (Gambar 2.6). Misalnya, pemilihan personel
memainkan peran besar dalammenentukan apakah seseorang memiliki bakat
untuk berhasil; namun, tanpapelatihan yang memadai, kinerja kemungkinan
besar akan menurun. Begitu juga dengan motivasipenting untuk kinerja yang
optimal terlepas dari mana motivasi itu datangdari - baik dari pekerjaan, rekan
kerja, serikat pekerja, atau berasal dari dalam.
Tetapi motivasi dan kemampuan saja tidak dapat sepenuhnya menjelaskan
bagaimana orang berperilaku.Memang, landasan model Peterson adalah
sejauh manaindividu merasa puas tentang kinerja mereka, yang pada
gilirannya sebagian besartergantung pada imbalan yang mereka terima dalam
suatu organisasi. Bahkanrasa prestasi dan kebanggaan seseorang dalam
pekerjaan yang dilakukan dengan baik dapat berfungsi sebagai a imbalan dan
dengan demikian mempengaruhi kepuasan. Pada akhirnya, perasaan
inikepuasan yang memotivasi individu untuk melakukan tindakan yang sama
e
lagi dan lagilagi.
melakukan
Itu
saya
sebuah
saya
sebuah
sebuah
dr
sebuah
di dalam
dan
Itu
saya
sebuah
di dalam
saya
Itu
'
Itu
dan
dan
dan
di dalam
gi
F
)1
7
Itu
dan
dan
Itu
dan
sebuah
dan
:
dan
di dalam
Itu
Model perilaku seperti Peterson telah berkontribusi besar pada

pemahaman kita, tentang bagaimana faktor-faktor seperti motivasi,
imbalan, dan masa lalupengalaman mempengaruhi kinerja dan keselamatan.
Misalnya, ketika individu tidak memiliki motivasi untuk bekerja dengan
aman, atau ketika ada kondisi yang demikianmenghargai tindakan yang tidak
aman, daripada tindakan yang aman, kemungkinan besar akan terjadi
kecelakaanterjadi. Bahkan di industri penerbangan, di mana keselamatan
sering ditonjolkan, adaadalah faktor situasional yang memperkuat perilaku
tidak aman atau menghukum individuyang menekankan keselamatan dengan
mengorbankan kepentingan organisasi lainnya.Terlebih lagi, tindakan aman
jarang menghasilkan imbalan nyata langsung, tetapi
berfungsi hanya untuk mencegah terjadinya sesuatu yang tidak menyenangkan
(mis., menerjang filepesawat terbang). Maka tidak mengherankan bahwa
beberapa pilot diketahui membungkuk,atau lebih buruk lagi, melanggar aturan.
Akibatnya, beberapa tahun terakhir telah menyaksikan kebangkitan program
keselamatan berbasis perilaku yang berusaha untuk menghargai perilaku
aman sementarapada saat yang sama menegakkan aturan dan menahan
aircrew dan merekapengawas bertanggung jawab ketika tindakan tidak aman
terjadi.
Bahkan dengan manfaatnya yang jelas, para profesional keselamatan
penerbangan memilikinyatidak pernah sepenuhnya memeluk perspektif
perilaku. Masih hari ini, banyak pertanyaanpenerapannya. Hal ini mungkin
sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa dalam ranahkeselamatan
penerbangan, konsekuensi dari perilaku tidak aman seringkali berakibat fatal,
danoleh karena itu sulit untuk percaya bahwa seseorang tidak akan
termotivasi untuktampil sebaik mungkin. Seperti yang dicatat oleh Fuller
(1997), "Mungkin kita tidak bertanyatentang motivasi keselamatan udara
untuk alasan yang sama kita tidak bertanya tentangmotivasi untuk bernafas"
(hlm. 175). Di luar itu, sulit membayangkan bagaimana caranyatindakan
seperti salah membaca sistem manajemen penerbangan (FMS) atau
lupamenurunkan roda pendaratan dapat dikaitkan dengan faktor motivasi.
Namun, masih adatindakan tidak aman yang jelas terkait dengan motivasi dan
seharusnya tidak demikiandiabaikan selama investigasi kecelakaan.
Akibatnya, beberapa faktor manusiaprofesional dan peneliti, seperti Reason
(1990), sudah mulaimembedakan antara tindakan tidak aman yang
digerakkan oleh motivasi (yaitu, pelanggaran)dan yang benar-benar bersifat
kognitif (yaitu, kesalahan). Perbedaan seperti itu adalahmemang penting
ketika datang untuk mengembangkan intervensi untuk mengurangi tindakan
tidak aman dan meningkatkan keselamatan.
Perspektif Aeromedis
Sebagian besar didasarkan pada model medis tradisional,

aeromedisperspektif telah diperjuangkan oleh mereka yang merasa bahwa
kesalahan hanyalahgejala dari kondisi mental atau fisiologis yang mendasari
seperti penyakitatau kelelahan. Keyakinannya adalah bahwa apa yang disebut
"patogen" ini ada secara diam-diam di dalam awak pesawat sampai dipicu
oleh kondisi lingkungan atau
situasi yang mempromosikan manifestasi mereka sebagai gejala (kesalahan). Faktanya,
beberapa ahli teori percaya bahwa fisiologi mempengaruhi hampir semua

aspek keselamatanperilaku (Reinhart, 1996), dan bahwa konsep menjadi
"medislayak terbang" sejalan dengan keselamatan dan kinerja penerbangan.
Menggunakan metode penelitian medis tradisional, beberapa pakar
keselamatan telah melakukannya mengambil pendekatan epidemiologi
untuk menganalisis kecelakaan. Yang paling umum yang dilakukan oleh
kelompok keamanan produk konsumen. Satu darimodel epidemiologi awal
penyebab kecelakaan yang diusulkan oleh Suchman pada tahun 1961
disajikan pada Gambar 2.7. Model Suchman analog dengan yang digunakan
dalam pengobatan saat ini untuk mempelajari inang, agen, dan lingkungan
faktor penyebab penyakit. Saat menerapkan model, penyelidik
mencaripenjelasan atas terjadinya kecelakaan di dalam tuan rumah
(accidentkorban), agen (pemberi cedera atau kerusakan), dan faktor
lingkungan(karakteristik fisik, sosial dan psikologis dari kecelakaan
tertentupengaturan).
Gambar 2.7 Model epidemiologi penyebab kecelakaan

Sumber: Diadaptasi dari Suchman (1961)
Di atas segalanya, pendekatan aeromedis menyoroti peran penting yang

dimainkan oleh keadaan fisiologis pilot (yaitu, tuan rumah) dalam kinerja
yang aman.dan operasi penerbangan (Lauber, 1996). Meskipun ini mungkin
tampak sangat menyakitkan bagi mereka yang berada di komunitas
kedokteran kedirgantaraan, yang lain tidakselalu menganggap serius
perspektif aeromedis. Misalnya, sementarapilot militer telah lama diajari
tentang efek buruk hipoksia,penyakit dekompresi, disorientasi spasial, dan
fisiologis lainnyafaktor oleh ahli bedah penerbangan dan ahli fisiologi
kedirgantaraan, pelatihan dalam penerbanganfisiologi dalam sektor sipil
biasanya telah diminimalkan. Sebagaiakibatnya, pilot sipil sering kurang
menghormati pentingnya hal inifaktor dalam penerbangan (Reinhart, 1996).
Salah satu faktor aeromedis yang mendapat perhatian cukup besar selama
initahun dalam penerbangan militer dan sipil adalah kelelahan. Sebagai
pengetahuan tentangdasar-dasar fisiologis ritme sirkadian dan jet lag telah
berkembang, kesadaran akan dampak buruk kelelahan terhadap kinerja awak
pesawattelah tumbuh. Apresiasi yang memuncak ini diperkuat oleh
NTSB(1994b) putusan yang mengidentifikasi kelelahan sebagai penyebab,
bukan kontribusi,
faktor dalam kecelakaan penerbangan — salah satu keputusan pertama dari

jenisnya dalam sejarah Dewan. Tanpa diragukan lagi, komunitas aeromedis telah
memimpindalam membentuk pandangan militer dan industri tentang
kelelahan dan telah membantumembentuk kebijakan tentang isu-isu
kontroversial seperti penjadwalan kerja, rotasi shift, dan persyaratan istirahat
kru.
Seperti perspektif lainnya, pendekatan aeromedis bukannya tanpa itu kritikus.
Seperti disebutkan di atas, beberapa pandangan pilot fisiologi dan faktor-
faktor itumempengaruhinya sebagai relatif tidak penting dalam gambaran
besar keselamatan penerbangan. Inimungkin karena fakta bahwa beberapa
pilot merasa sulit untuk memahami caranyakeadaan fisiologis yang
merugikan seperti penyakit dekompresi, gas yang terperangkap,
dan pilot dampak kehilangan kesadaran (G-LOC) yang disebabkan oleh
gravitasikinerja dalam penerbangan komersial dan umum modern. Atau
bahkan lebihtidak jelas seberapa lelah, mengobati diri sendiri, atau bingung
harus menjadi pilotsebelum ia melakukan kesalahan yang membahayakan
keselamatan penerbangan secara fatal.Singkatnya, tidak sulit untuk
membayangkan bagaimana kehadiran faktor-faktor tersebut dapat
"berkontribusi" pada kesalahan, tetapi menentukan apakah faktor-faktor ini
"menyebabkan" suatu kesalahan.kesalahan atau kecelakaan adalah masalah
lain sama sekali. Meskipun ini "sebab-akibat" masalah mungkin tampak sepele
bagi sebagian orang, bagi orang lain di industri penerbangan beratnya pada
bagaimana sumber daya dan tenaga kerja dialokasikan untuk meningkatkan
keselamatandalam organisasi mereka.
Perspektif Psikososial
Perspektif psikososial, tidak seperti yang lain yang diulas sejauh ini,
mengambil apendekatan perilaku yang lebih humanis. Mereka yang
memperjuangkan pendekatan inimelihat operasi penerbangan sebagai upaya
sosial yang melibatkan interaksi antara a berbagai individu, termasuk pilot,
pengendali lalu lintas udara, dispatcher,awak darat, personel pemeliharaan,
dan pramugari. Luar biasa, inipemeran pemain dari organisasi yang
tampaknya berbeda bekerja samabersama untuk memastikan tingkat
keselamatan yang kita semua nikmati dalam penerbangan saat ini. Bahkanpilot
pribadi jarang, jika pernah, sendirian di udara atau di darat karena kontrol lalu
lintas udara hanya berjarak satu tombol.
Interaksi yang halus, namun rumit, ini berada di pusat perspektif
psikososial. Memang, banyak psikolog dan keselamatan
penerbanganprofesional sama-sama percaya bahwa kinerja pilot secara
langsung dipengaruhi olehsifat atau kualitas interaksi di antara anggota
kelompok (Helmreichdan Foushee, 1993). Interaksi ini pada gilirannya
dipengaruhi tidak hanya olehlingkungan operasi tetapi juga oleh kepribadian
dan sikap
individu dalam setiap kelompok. Mengingat keragaman yang melekat dan
semata-matajumlah individu yang terlibat sehari-hari, orang hanya bisa
mengagumipresisi dan tingkat keamanan yang dinikmati penerbangan
modern. Menurut Ini
perspektif, hanya ketika keseimbangan halus antara dinamika kelompok

dankomunikasi interpersonal terputus sehingga terjadi kesalahan dan
kecelakaan(Gambar 2.8).
Gambar 2.8 Faktor sosial yang mempengaruhi kesalahan awak pesawat

Sumber:Diadaptasi dari Helmreich dan Foushee (1993)
Secara historis, model psikososial telah diabaikan oleh mereka yang

berada diindustri penerbangan (Kayten, 1993). Bahkan, itu hanya terjadi
dalam satu dekade terakhirbahwa psikolog penerbangan dan penyelidik
kecelakaan telah benar-benar mulai melakukannyamempelajari aspek
interpersonal kinerja manusia ketika memeriksa kesalahan awak pesawat.
Salah satu studi tersebut melibatkan analisis penerbangan di seluruh
industrikecelakaan dan menemukan bahwa lebih dari 70 persen dari semua
kecelakaan dihasilkan darimasalah koordinasi dan komunikasi awak pesawat
(Lautman dan Gallimore,1987). Namun, temuan ini tidak unik untuk
penerbangan komersial. Awak pesawatkegagalan koordinasi telah diakui
sebagai penyebab utama militerkecelakaan penerbangan juga (Wiegmann dan
Shappell, 1999; Yacavone, 1993).Sebagai hasil dari ini dan penelitian lain
dalam literatur, banyak konvensionalpsikolog teknik sekarang menjangkau
melampaui masalah desain tradisionaldari antarmuka manusia-mesin dan
mulai menangani hal yang luar biasamasalah kompleks hubungan
interpersonal manusia. Bahkan mereka yang mempromosikan pendekatan
kognitif sudah mulai mempertimbangkan dampak yang mungkin terjadi
bahwa faktor sosial memiliki proses seperti pengambilan keputusan

(Orasanu,1993).
Sebagai akibat langsung dari sejumlah besar kecelakaan yang
melibatkan sederhanakegagalan komunikasi, semakin banyak strategi
intervensi sedangditujukan untuk meningkatkan komunikasi kokpit,
termasuk sumber daya krupelatihan manajemen (CRM). Pokok dalam
militer modern danpenerbangan komersial, pelatihan CRM melibatkan
mendidik dan melatih awak pesawatuntuk menggunakan teknik yang
memungkinkan individu untuk mengkomunikasikan masalah lebih
banyakefektif, membagi tanggung jawab tugas selama situasi beban kerja
tinggi, danmenyelesaikan konflik di kokpit. Bahkan, salah satu tujuan
awal CRMpelatihan adalah untuk menantang dan mengubah sikap
tradisional pilot tentang perbedaan wewenang antara kapten dan awak
pesawat lainnya (misco-pilot atau first officer), area yang terbukti
menghambatkomunikasi dan menyebabkan kecelakaan (Wiegmann dan
Shappell, 1999). Di sanaada sedikit perdebatan tentang peningkatan koordinasi
dan komunikasi awak pesawattelah mengurangi kesalahan di kokpit (Kern,
2001) dan meningkatkan penerbangankeamanan.
Namun, perspektif psikososial tidak selalu dinikmatipopularitas dalam
industri penerbangan yang dilakukannya saat ini. Ini mungkinkarena
banyak dari pendekatan awal sebagian besar berfokus pada
kepribadianvariabel bukan pada koordinasi kru dan masalah komunikasi
itukebanyakan pendekatan kontemporer lakukan. Salah satu model awal ini
termasukkonsep rawan kecelakaan, dengan alasan bahwa beberapa individu
sederhanacenderung membuat kesalahan dan menyebabkan kecelakaan
(Haddon et al.,1964). Hari ini, bagaimanapun, gagasan bahwa kecelakaan
tidak dapat dihindari adalah pasti individu sulit diterima oleh sebagian besar
ahli teori. Akibatnya, fatalistik seperti itupandangan dengan cepat tidak disukai.
Tetapi yang lebih radikal adalah model-model yang didasarkan pada
tradisionalpandangan psikoanalitik (Freudian) tentang perilaku manusia,
yang menyarankan hal itukesalahan dan kecelakaan disebabkan oleh keinginan
bawah sadar individu untuk menyakiti orang lain atau untuk memuaskan hasrat
seksual yang tidak terpenuhi. Berikut ini adalah kutipannya dari Brenner
(1964) menggambarkan perspektif ini:
...saat mengendarai mobil suaminya, [seorang wanita],

berhenti begitutiba-tiba mobil di belakangnya meremas salah satu
spatbor belakangmobil tempat dia berada. Analisis kecelakaan
ini mengungkapkan aserangkaian motif tak sadar yang rumit.
Ternyata, tiga berbeda,meskipun yang terkait hadir. Untuk satu hal,
[wanita] itutanpa sadar marah pada suaminya karena cara
diamenganiaya dia. Seperti yang dia katakan, dia selalu
mendorongnya.
Menghancurkan mobilnya adalah ekspresi tak sadar dari
kemarahan ini,yang tidak dapat dia tunjukkan secara terbuka dan
langsung terhadapnya.
Untuk hal lain, dia merasa sangat bersalah karena apa yang dia
lakukansecara tidak sadar ingin lakukan pada suaminya dalam
kemarahannya padanya danmerusak mobilnya adalah cara terbaik
untuk membuatnya menghukumnya. Sebagaisegera setelah
kecelakaan itu terjadi, dia tahu dia 'masuk untuk itu.' Untuk
sebuahhal ketiga, [wanita] itu memiliki hasrat seksual yang
kuatsuami tidak dapat memuaskan dan yang dia sendiri miliki
dengan kuatditekan Keinginan seksual yang tidak disadari ini
secara simbolispuas dengan membuat seorang pria 'mengetuk
ekor [nya],' seperti yang dia katakan (hal.295).
Pada saat itu, Brenner (1964) menyimpulkan bahwa penjelasan

psikoanalitikpenyebab kecelakaan adalah "kepentingan, pengaruh, dan
masuk akal yang cukupuntuk membenarkan evaluasi ilmiah mereka."
Namun, pada kenyataannya, ada pandangan seperti ituhampir selalu jauh di
luar arus utama. Memang, psikoanalitikmodel penyebab kecelakaan dan lain-
lain seperti mereka akhirnya ditolakbaik secara empiris maupun teoretis.
Faktanya, dapat dikatakan bahwa teori-teori saat ini pun berisiko
menderitanasib yang sama jika tidak dilakukan lebih banyak untuk
memantapkan psikososial yang mendasarinyamekanisme yang mungkin
menyebabkan kesalahan di kokpit. Dengan sedikit pengecualian (misalnya,
Helmreich dan Foushee, 1993; Orasanu, 1993), sedikit pekerjaantelah
dilakukan untuk menguji secara empiris prediksi yang berasal dari
psikososialmodel kesalahan manusia. Sebaliknya, sebagian besar
pendukung psikososialpendekatan sering mengacu pada statistik kecelakaan
yang dikutip sebelumnya (mis., Lautmandan Gallimore, 1987; Wiegmann
dan Shappell, 1999; Yacavone, 1993) sebagaikonfirmasi perspektif mereka.
Namun, data kecelakaan ini sangatdata yang sama yang digunakan untuk
merumuskan model tersebut dan karena itu, tidak bisa logis digunakan lagi
secara terbalik sebagai bukti pendukung.
Ketidakjelasan ini lebih dipengaruhi oleh yang mencakup
segalanyadefinisi CRM yang saat ini digunakan di industri, yang
menggambarkan CRM sebagai"penggunaan efektif semua sumber daya yang
tersedia [oleh awak kokpit], termasuksumber daya manusia, perangkat keras,
dan informasi" (FAA, 1997, hal. 2). Sebagai sebuahpengulas anonim pernah
mencatat - mengingat ini "... definisi luas, mungkinmenyimpulkan bahwa
satu-satunya kecelakaan kesalahan manusia [tidak disebabkan oleh]
kegagalan CRMakan menjadi kecelakaan pesawat yang disengaja oleh
depresi atau sebaliknyaanggota kru yang terganggu." Memang, apa yang
dulu tampak sebagai konsep yang bergunatelah diperluas ke titik di mana
mungkin telah kehilangan sebagian nilainya.
Perspektif Organisasi
Pendekatan organisasi untuk memahami kesalahan manusia telah

digunakandalam berbagai pengaturan industri selama bertahun-tahun. Namun,
itu hanya baru-baru ini
bahwa komunitas penerbangan telah menganut sudut pandang ini. Ini
mungkin karena fakta bahwa pada hari-hari awal penerbangan, penekanan
diberikanhanya pada pesawat dan orang-orang yang menerbangkannya.
Hanya sekarang, amanpraktisi menyadari sifat kompleks penyebab
kecelakaan / insiden danperan yang dimainkan organisasi (bukan hanya awak
pesawat dan pesawat) dalam asal-usul danmanajemen kesalahan manusia.
Bahkan, itu adalah penekanan organisasi itu model menempatkan pada
keputusan yang salah dari manajer, supervisor, dan lainnya diorganisasi yang
membedakan mereka dari perspektif lain.
Gambar 2.9 Teori domino penyebab kecelakaan
Sumber:Diadaptasi dari Burung (1974)
Mungkin model organisasi kesalahan manusia yang paling terkenal

adalah yang demikiandisebut "Teori Domino" yang dijelaskan oleh Bird
pada tahun 1974 (Gambar 2.9). Burung-burungTeori ini sebagian besar
didasarkan pada premis bahwa, "terjadinya suatu [kecelakaan] adalah
puncak alami dari serangkaian peristiwa atau keadaan,yang selalu terjadi
dalam urutan yang tetap dan logis" (Heinrich et al., 1980,p. 23). Artinya,
seperti domino yang jatuh, Burung dan lainnya (Adams, 1976; Weaver, 1971)
telah menggambarkan sifat kaskade awal kesalahan manusia
dengan kegagalan manajemen untuk mengendalikan kerugian (tidak harus

darisemacam moneter) dalam organisasi. Persisnya bagaimana manajemen
melakukannyaseringkali sulit untuk meletakkan jari Anda. Apa yang kita tahu
adalah bahwa hampir semuamanajer ditugaskan untuk mengidentifikasi dan
menugaskan pekerjaan dalamorganisasi, menetapkan standar kinerja,
mengukur kinerja,dan membuat koreksi jika perlu untuk memastikan bahwa
pekerjaan selesai. Jika
manajemen gagal di salah satu tugas ini, dasar atau pribadi yang mendasari
(misalnya,pengetahuan/keterampilan yang tidak memadai, masalah fisik dan
mental, dll.) dan pekerjaanfaktor-faktor terkait (misalnya, standar kerja yang
tidak memadai, penggunaan yang tidak normal, dll.) akan terjadi mulai
muncul. Sering disebut sebagai asal-usul atau akar penyebab, penyebab dasar
inisering mengarah pada apa yang disebut Bird sebagai penyebab langsung yang
secara historismenjadi fokus dari banyak program keselamatan. Secara
khusus, penyebab langsung adalahtindakan atau kondisi tidak aman yang
dilakukan oleh karyawan/operator sepertipenggunaan peralatan yang tidak sah,
penyalahgunaan perangkat keselamatan, dan benar bunga rampai dari operasi
tidak aman lainnya. Pada akhirnya, inilah penyebab langsungnyayang
menyebabkan kecelakaan dan cedera.
Beberapa ahli teori organisasi lainnya telah membangun Bird's
DominoTeori, termasuk Adams (1976) dan Weaver (1971) yang disebutkan di
atas. UntukMisalnya, Adams mengganti nama dan memperluas kartu domino
satu, dua, dan tiga menjadimeliputi unsur struktur manajemen, kesalahan
operasional, dan taktiskesalahan masing-masing (Tabel 2.1). Dengan
melakukan itu, Adams membangun di atas karya asli Bird
teori untuk lebih teliti membahas kontribusi relatif karyawan,supervisor, dan
manajemen untuk penyebab kecelakaan. Perhatikan, misalnya,
bahwakesalahan taktis berfokus terutama pada perilaku karyawan dan kondisi
kerja,sementara kesalahan operasional lebih banyak dikaitkan dengan
pengawasan dan manajerperilaku. Bahkan domino satu ("Pengendalian
Kehilangan" Burung) telah dimodifikasi untuk ditangkapaspek struktur
manajemen yang tidak ditangani oleh Bird. Dalam berbagaicara, apa yang
sebenarnya dilakukan Adams adalah "mengoperasionalkan" ide orisinal Bird
digunakan dalam industri – sebuah pendekatan yang masih populer saat ini di
banyak tempat.Kontribusi Weaver (1971), meskipun lebih awal dari ide-ide yang
diterbitkan oleh Birdpada tahun 1974, memandang domino tiga, empat dan
lima sebagai gejala yang mendasarinyakesalahan operasional, seperti Adams
lima tahun kemudian. Tapi tujuan Weaver adalahuntuk mengekspos
kesalahan operasional dengan memeriksa tidak hanya "apa yang
menyebabkankecelakaan", tetapi juga "mengapa tindakan tidak aman
diizinkan dan apakahsupervisory-manajemen memiliki pengetahuan
keselamatan untuk mencegah kecelakaan”(hal.24). Dengan kata lain, apakah
manajemen mengetahui hukum, kode, dan standar yang terkait dengan
operasi yang aman; dan jika demikian, apakah ada kebingunganpada bagian
karyawan mengenai tujuan organisasi, perandan tanggung jawab mereka yang
berpartisipasi dalam pengaturan kerja, akuntabilitas,dan sejenisnya? Pertanyaan
seperti ini menyelidiki lebih dalam penyebab yang mendasarikesalahan
operasional, yang ketiga ahli teori (Adams, Bird dan Weaver) percaya
didirikan dalam manajemen.
'
dan
dan
dan
ga
sebuah
dan
saya
saya
di dalam
Itu
dia
sebuah
di dalam
sebuah
dan
Dari
SEBUAH
1.
dan
bukan
T
s
dan
Itu
sebuah
SEBUAH
DAN
DAN
'
dan
dan
dan
sebuah
sebuah
dan
sebuah
Itu
saya
sebuah
di dalam
sebuah
dan
saya
SEBUAH
'
Itu
r
Saya
.
Itu
adalah
s
saya
dan
saya
di dalam
dan
dan
dan
dan
dan
aku g
n
DAN
dan
tetapi
Itu
dan
ic
Itu
sebuah
dan
dan
SEBUAH
)6
7
sebuah
SEBUAH
Itu
dan
sebuah
dan
dan
di dalam
Itu

Gambar 2.10 Empat "P" dari pengoperasian dek penerbangan
Sumber: Diadaptasi dari Degani dan Wiener (1994)
Pendekatan yang sedikit berbeda telah diusulkan oleh Degani dan

Wiener(1994) untuk operasi di dek penerbangan. Seperti yang diilustrasikan
pada Gambar 2.10, merekapendekatan berfokus pada hubungan antara empat
"P" operasi dek penerbangan: 1) Manajemenfilsafatatau pandangan berbasis
luas tentang bagaimanamereka akan melakukan bisnis; 2)Kebijakanmengenai
bagaimana operasi akan dilakukandilakukan; 3)Prosedurdan/atau spesifikasi
mengenai seberapa pastitindakan harus dilaksanakan; dan 4)Praktekawak
pesawat saat mereka melakukan
tugas terkait penerbangan. Menurut Degani dan Weiner, semua faktor

tersebutberinteraksi untuk meningkatkan keselamatan penerbangan.
Namun, setiap kali ambigufilosofi, kebijakan, prosedur, dan praktik ada,
atau ketika konflikantara empat "P" muncul, keselamatan terancam dan
kecelakaan dapat terjadi.
Pertimbangkan, misalnya, tujuan sebagian besar maskapai komersial untuk
memiliki keamanan dankeberangkatan tepat waktu. Untuk alasan yang jelas,
kebijakan semacam itu sangat penting untuk keberhasilan siapa pun maskapai
penerbangan dan mengakar kuat dalam struktur manajemen. Memang
tidakmengejutkan melihat slogan dan iklan perusahaan mempromosikan filosofi ini.
Di dalam
menerjemahkan filosofi ke dalam kebijakan, banyak maskapai penerbangan telah
mengembangkan rencana ekstensif untuk itumemastikan bahwa servis pesawat,
perawatan rutin, pengisian bahan bakar, awak kapal, danPemuatan penumpang
dan bagasi semua dilakukan dengan langkah yang teratur dan terkunci mode
untuk memastikan bahwa pesawat mundur dari tanjakan "tepat waktu".
Ituprosedur sendiri bahkan lebih rincisebagaipemeriksaan khusus di kokpit,
tandatanganioff oleh petugas ramp dan gerbang, dan berbagai pemeriksaan
keselamatan dan layanan lainnyadilakukan dengan sangat teratur dan tepat waktu.
Namun pada akhirnya, seluruh proses adalah tergantung pada laki-laki dan
perempuan yang melakukan fungsi-fungsi ini, dan dengan demikian,
menempatkanfilosofi, kebijakan, dan prosedur organisasi ke dalam praktik.
Meskipun demikian, seluruh sistem dapat rusak jika, misalnya,filosofi
organisasi mendorong kebijakan yang lebih dimotivasi oleh keuntungan
daripada keamanan (misalnya, keberangkatan tepat waktu dengan segala
cara). Sesatsikap perusahaan seperti ini dapat menyebabkan miskin atau
disalahtafsirkanprosedur (misalnya, daftar periksa kokpit yang disingkat
atau tidak adanya pemeriksaan menyeluruhwalk-around pesawat) dan lebih
buruk lagi, praktik tidak aman oleh awak pesawat dan lainnya personel
pendukung. Untungnya, ini jarang terjadi, jika pernah.
Teori organisasi tradisional seperti Teori Domino dan Empat Pdengan cepat
mendapatkan penerimaan dalam komunitas penerbangan dan seperti halnya
denganperspektif lain, memiliki banyak hal untuk ditawarkan. Kabar
baiknya adalah bahwa dengan perspektif organisasi, penerbangan juga
mendapat tradisi yang kaya dan lama didirikan
bidang psikologi industri dan organisasi (I/0). Bahkan, metode itutelah terbukti
berharga untuk pencegahan kesalahan dan kecelakaan dalam penerbangan tidak
berbedayang digunakan dalam pengaturan industri lain untuk mengendalikan
kualitas, biaya, dan kuantitasproduksi (Heinrich et al., 1980). Konsekuensinya,
prinsip dan metodedikembangkan dan dipelajari oleh 110 psikolog untuk
meningkatkan perilaku pekerjadekade (misalnya, seleksi, pelatihan, insentif,
dan desain organisasi) juga harus efektif mengurangi kesalahan manusia dalam
penerbangan.
Keuntungan lain dari pendekatan organisasi adalah memandang semua
manusiakesalahan sebagai sesuatu yang harus dikelola dalam konteks risiko.
Keuntungan daripendekatan manajemen risiko operasional ini memungkinkan
pentingnyakesalahan spesifik yang akan ditentukan secara obyektif
berdasarkan jumlah relatif risiko yang mereka kenakan pada operasi yang aman.
Konsep ini belum hilang di AS.
militer, karena semua cabang menggunakan manajemen risiko dengan cara
tertentu dalampenerbangan dan operasi lainnya.
Tetapi bahkan sebelum perspektif organisasi dipertimbangkan

dalamkomunitas penerbangan, konsep I/O tradisional telah digunakan selama
bertahun-tahun.Misalnya, untuk memastikan bahwa hanya pilot yang
terampil dan aman yang masuk ke kokpit, maskapai penerbangan dan lainnya
dalam komunitas penerbangan menggunakan pilot.tes seleksi. Bagi
organisasi yang melatih pilot mereka sendiri, seperti kebanyakan militer di
seluruh dunia, tes seleksi ini mencoba untuk "menyingkirkan" pilot
tersebut.pelamar yang menunjukkan bakat mental atau psikomotor yang
kurang memadaiketerampilan yang diperlukan untuk terbang. Bahkan
organisasi yang mempekerjakan pilot terlatih(baik dari sektor penerbangan
militer atau umum) sering menggunakan latar belakangdan pengalaman
terbang sebagai kriteria pekerjaan, sementara yang lain juga menggunakan
medispemutaran dan wawancara untuk memilih pilot mereka.
Pendekatan organisasi lainnya, seperti yang diilustrasikan oleh Degani dan
Wiener(1994) model, untuk mengurangi kesalahan di kokpit adalah melalui
pembentukankebijakanatau aturanyang mengatur apa yang bisa dan tidak bisa
dilakukan pilot di kokpit.Aturan tersebut dapat membatasi jenis cuaca di mana
pilot dapat beroperasipesawat terbang, atau mungkin membatasi jumlah jam
yang bisa dihabiskan pilot di kokpit, inuntuk menghindari kemungkinan efek
merugikan dari kelelahan pada kinerja. Olehmenempatkan hanya pilot yang
aman dan mahir di kokpit dan membatasi pesawat operasi hanya untuk kondisi
terbang yang aman, organisasi dapat mengurangikemungkinan bahwa pilot akan
membuat kesalahan dan menyebabkan kecelakaan.
Namun, beberapa telah mengkritik bahwa "penyebab organisasi"
operatorkesalahan seringkali beberapa kali dihapus, baik secara fisik maupun
sementara, darikonteks di mana kesalahan dilakukan (misalnya, kokpit).
Akibatnya, cenderung ada banyak kesulitan dalam menghubungkan faktor-
faktor organisasikesalahan operator atau awak pesawat, terutama selama
investigasi kecelakaan. Lebih buruknamun, sedikit yang diketahui tentang
jenis variabel organisasi yang sebenarnyamenyebabkan jenis kesalahan
tertentu di kokpit. Oleh karena itu, kepraktisan sebuahpendekatan organisasi
untuk mengurangi atau mencegah kesalahan operator telahdipertanyakan.
Selanjutnya, seperti pendekatan lain yang dijelaskansebelumnya, model
organisasi cenderung berfokus hampir secara eksklusif pada satu jenis faktor
penyebab (dalam hal ini, keputusan pejabat yang salah dalam hirarki
manajemen, seperti manajer lini dan supervisor) daripadaawak pesawat itu
sendiri. Akibatnya, model organisasi cenderung mendorongpandangan
ekstrim bahwa "setiap kecelakaan, tidak peduli seberapa kecil, adalah
kegagalan dariorganisasi" atau bahwa "...kecelakaan merupakan cerminan dari
kemampuan manajemen untukmengelola ... bahkan insiden kecil adalah gejala
ketidakmampuan manajemenyang dapat mengakibatkan kerugian besar”
(Ferry, 1988).
Kesimpulan
Diskusi sebelumnya tentang perspektif kesalahan manusia yang berbeda

adalahdisediakan untuk membantu mensintesis berbagai pendekatan atau
teori manusiakesalahan dalam penerbangan. Namun, seperti yang disebutkan
sebelumnya, tidak ada konsensus di dalamnyabidang faktor manusia
penerbangan mengenai human error. Oleh karena itu, beberapaprofesional
faktor manusia mungkin mempermasalahkan, atau setidaknya sebagian tidak
setuju,dengan cara di mana satu atau lebih dari perspektif ini dan
contohkerangka kerja dicirikan atau digambarkan. Meskipun ini mungkin
memberikanumpan akademis bagi mereka di bidang faktor manusia, bukan
itu maksudnyadari bab ini. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk menjawab
pertanyaan apakahsalah satu dari kerangka kerja yang ada ini memberikan
landasan untuk melakukan a
analisis kesalahan manusia yang komprehensif tentang kecelakaan dan insiden
penerbangan.Jawaban atas pertanyaan di atas sudah jelas. Meskipun setiap
kesalahan manusiaperspektif memiliki kekuatannya sendiri, masing-
masing juga memiliki kelemahan yang melekat. Oleh karena itu, tidak ada
perspektif yang ditinjau, dengan sendirinyamampu mengatasi kebanyakan
faktor penyebab manusia yang terkait dengan penerbangankecelakaan. Jadi
ini membawa kita ke pertanyaan logis berikutnya, "bisakah sebuah
pendekatan ataumodel dikembangkan yang menangkap dan memanfaatkan
berbagai kekuatansetiap pendekatan sambil menghilangkan atau mengurangi
keterbatasan mereka?" Kami akanmengeksplorasi jawaban atas pertanyaan ini
di bab berikutnya.
3 Sistem Analisis dan

Klasifikasi Faktor
Manusia(HFACS)
Beberapa ahli teori dan profesional keselamatan telah mengusulkan

"pemersatukerangka" untuk mengintegrasikan beragam perspektif dan model
manusiakesalahan yang dijelaskan dalam bab sebelumnya (misalnya, Degani
dan Wiener, 1994;Sanders dan Shaw, 1988). Sementara beberapa telah
menikmati keberhasilan yang terbatas, tidak adatelah mendekati penerimaan
dan pujian yang hampir universal yang JamesAlasan telah diterima untuk
model penyebab kecelakaannya. Pendekatanditawarkan oleh Reason (1990)
telah benar-benar merevolusi pandangan kontemporer
keselamatan dalam penerbangan dan di seluruh pengaturan industri lainnya.
Untuk itualasannya saja, ada baiknya menghabiskan beberapa halaman
meringkas perspektifnya.
Model Alasan Penyebab Kecelakaan
Elemen Sistem Produktif
Awalnya dikembangkan untuk industri tenaga nuklir, pendekatan Reason

untukpenyebab kecelakaan didasarkan pada asumsi yang mendasar elemen
dari semua organisasi yang harus bekerja sama secara harmonis
jikaoperasi yang efisien dan aman harus terjadi. Secara bersama-sama,
elemen-elemen initerdiri dari "sistem produktif" seperti yang digambarkan pada
Gambar 3.1.
Berdasarkan model ini, industri penerbangan dapat dipandang sebagai
suatu yang komplekssistem produktif yang "produknya" adalah pelaksanaan
operasi penerbangan yang aman, terlepas dari apakah itu untuk transportasi,
rekreasi, atau nasionalpertahanan. Seperti halnya sistem produktif, salah
satu elemen kuncinya adalahaktivitas operator garis depan (pilot, dalam hal
penerbangan) di "runcingakhir" tombak. Ini disebut "kegiatan produktif," pada
gilirannya, membutuhkanintegrasi yang efektif dari elemen manusia dan
mekanik dalam sistem,
termasuk di antaranya, antarmuka pilot-kokpit yang efektif sehingga
amanoperasi penerbangan dapat dilakukan.
45
Gambar 3.1 Komponen sistem produktif

Sumber:Diadaptasi dari Reason (1990)
Sebelum kegiatan produktif dapat terjadi, "prasyarat" tertentu

sepertiperalatan yang andal dan terpelihara dengan baik, serta tenaga kerja
yang terlatih dan profesional, perlu ada. Lagi pula, hanya sedikit pilot yang
kaya secara mandiri danmemiliki maskapai atau armada pesawat sendiri.
Sebaliknya, mereka dengan patuh bekerja dalam aorganisasi yang sangat
terstruktur yang membutuhkan manajemen yang efektif dan pengawasan
yang cermat. Selanjutnya pengelolaan dan pengawasan tersebutdibutuhkan di
banyak departemen dalam organisasi, termasuk antara lain operasi,
pemeliharaan, dan pelatihan.
Bahkan manajer terbaik pun membutuhkan bimbingan, personel, dan
uang untuk bekerjatugasnya secara efektif. Dukungan ini berasalpembuat
keputusansiapabahkan lebih jauh di rantai komando, ditugasi untuk
menetapkan tujuan danmengelola sumber daya yang tersedia. Orang-orang
yang sama ini memiliki tugas yang tidak enak untuk menyeimbangkan tujuan
keselamatan dan produktivitas yang sering bersaing, yang untukpenerbangan
mencakup operasi yang aman, tepat waktu, dan hemat biaya. Namun,
keputusan eksekutif tidak dibuat dalam ruang hampa. Sebaliknya, mereka
biasanya didasarkan padasosial, ekonomi, dan politikinputberasal dari luar
organisasi,sebaikmasukandisediakan oleh manajer dan pekerja dari dalam.
Di sebagian besar organisasi, sistem berfungsi dengan baik. Tapi, bagaimana
dengan itukejadian langka ketika roda lepas? Sekarang, sistem itu
sajabeberapa saat sebelumnya tampak aman dan efisien, dapat menemukan
dirinya terperosok dalam keraguan
Analisis Faktor Manusia dan Sistem Klasifikasi47
dan ketidakpercayaan oleh tenaga kerja dan mereka yang dilayaninya.

Sayangnya, inidi mana banyak profesional keselamatan dipanggil untuk
mengambil bagian.
Kerusakan Sistem Produktif
Menurut Alasan, kecelakaan terjadi ketika ada kerusakan diinteraksi antar

komponen yang terlibat dalam proses produksi.Kegagalan ini menurunkan
integritas sistem sehingga membuatnya lebih rentanterhadap bahaya
operasional, dan karenanya lebih rentan terhadap kegagalan
katastropik.Seperti diilustrasikan pada Gambar 3.2, kegagalan ini dapat
digambarkan sebagai "lubang" di dalamnyalapisan sistem yang berbeda;
dengan demikian mengubah apa yang dulunya aproses produktif menjadi
gagal atau rusak. Diberikan gambaran tentang
Keju Swiss yang dihasilkan oleh ilustrasi ini, sering disebut sebagai teorimodel
penyebab kecelakaan "keju Swiss".
Kecelakaan
Gambar 3.2 Model penyebab kecelakaan "keju
Swiss".Sumber: Diadaptasi dari Reason (1990)
Menurut model "keju Swiss", penyelidik kecelakaan harusmenganalisis

semua aspek dan tingkat sistem untuk memahami sepenuhnya
penyebabkecelakaan. Misalnya, bekerja mundur dalam waktu dari
kecelakaan itutingkat pertama yang akan diperiksa adalahtindakan tidak
amandari operator yang dimilikiakhirnya menyebabkan kecelakaan itu. Lebih
sering disebut dalam penerbangan sebagaiaircrew/pilot error, level ini
biasanya dilakukan oleh sebagian besar investigasi kecelakaan memfokuskan
upaya mereka dan akibatnya, di mana sebagian besar faktor penyebab
beradaterbongkar. Bagaimanapun, ini diakegagalan aktif,atau tindakan awak
pesawat, itu
dapat langsung dikaitkan dengan acara tersebut. Misalnya gagal menurunkan
landinggigi, atau lebih buruk lagi, memindai instrumen pesawat secara tidak
benar saatterbang dalam kondisi meteorologi instrumen (IMC), dapat
menghasilkan relatifsayasegera, dan berpotensi serius, konsekuensi. Diwakili
sebagai gagalpertahanan atau "lubang" di keju, kegagalan aktif ini biasanya
yang terakhirtindakan tidak aman yang dilakukan oleh awak pesawat.
Namun, apa yang membuat model "keju Swiss" sangat berguna
dalaminvestigasi kecelakaan adalah memaksa penyelidik untuk mengatasi
kegagalan latendalam urutan kausal peristiwa juga. Seperti namanya,
kegagalan laten, tidak seperti rekan aktif mereka, mungkin tidak aktif atau
tidak terdeteksiberjam-jam, berhari-hari, berminggu-minggu, atau bahkan
lebih lama lagi, hingga suatu hari mereka berdampak buruk pada awak
pesawat yang tidak menaruh curiga. Konsekuensinya, penyidik dengan
yang terbaik sekalipunniat mungkin mengabaikan mereka.
Dalam konsep kegagalan laten ini, Reason menjelaskan tiga level
lagikegagalan manusia yang berkontribusi pada kerusakan sistem
produktif.Tingkat pertama melibatkan kondisi yang secara langsung
mempengaruhi kinerja operator.Disebut sebagaiprasyarat untuk tindakan
tidak aman,tingkat ini melibatkan kondisiseperti kelelahan mental atau
komunikasi dan koordinasi yang tidak tepatpraktek, sering disebut
sebagai manajemen sumber daya kru (CRM). Bisa ditebak, jika awak
pesawat yang kelelahan gagal berkomunikasi dan mengoordinasikan
aktivitas mereka dengan orang lain di kokpit atau individu di luar
pesawat(mis., kontrol lalu lintas udara, pemeliharaan, dll.), keputusan yang
buruk dibuat dankesalahan sering terjadi.
Tapi persis mengapa komunikasi dan koordinasi rusak ditempat pertama?
Ini mungkin tempat kerja Reason menyimpang dari tradisionalpendekatan
kesalahan manusia. Dalam banyak kasus, kerusakan pada CRM yang
baikpraktek dapat ditelusuri kembali ke contohpengawasan yang tidak
aman,tingkat ketigadari kegagalan manusia. Jika, misalnya, dua orang yang
tidak berpengalaman (dan bahkan mungkin,pilot di bawah rata-rata)
dipasangkan satu sama lain dan dikirim dalam penerbangan ke cuaca buruk
yang diketahui di malam hari, apakah ada yang benar-benar terkejut
dengan kejadian tragishasil? Lebih buruk lagi, jika praktik pengawakan
yang dipertanyakan iniditambah dengan kurangnya pelatihan CRM yang
berkualitas, potensi untukmiskomunikasi dan akhirnya, kesalahan awak
pesawat, diperbesar. Dalam arti tertentu, kru "diatur" untuk kegagalan
sebagai koordinasi kru dan akhirnya
kinerja akan terganggu. Ini bukan untuk mengurangi peran yang

dimainkanawak pesawat, hanya strategi intervensi dan mitigasi yang
mungkin lebih tinggidalam sistem.
Model Reason juga tidak berhenti di level supervisor; itu organisasiitu
sendiri dapat memengaruhi kinerja di semua tingkatan. Misalnya, dikali
penghematan fiskal, uang tunai pada premium, dan sebagai hasilnya,
pelatihan dankadang-kadang bahkan waktu penerbangan berkurang secara
dramatis. Akibatnya,penyelia sering dibiarkan tanpa alternatif selain tugas
"tidak mahir"penerbang dengan tugas yang kompleks. Maka tidak
mengherankan, dengan tidak adanya kebaikan Pelatihan CRM, kegagalan
komunikasi dan koordinasi akan mulai terlihat begitu juga segudang prasyarat
lainnya, yang semuanya akan memengaruhi kinerja dan menimbulkan
kesalahan awak pesawat. Oleh karena itu, masuk akal jika tingkat kecelakaannya
tinggiakan dikurangi melampaui level saat ini, peneliti dan analis samaharus
memeriksa urutan kecelakaan secara keseluruhan dan mengembangkannya di
luarkokpit. Pada akhirnya, faktor penyebab di semua tingkatan dalam
organisasi harusditangani jika ada investigasi kecelakaan dan sistem
pencegahan akan dilakukanberhasil.
Kekuatan dan Keterbatasan Model Reason
Sangat mudah untuk melihat bagaimana model kesalahan manusia "keju

Swiss" Reasonmengintegrasikan perspektif kesalahan manusia yang
dijelaskan dalam Bab 2 menjadi satukerangka kesatuan. Misalnya, model
didasarkan pada premis thatoperasi penerbangan dapat dipandang sebagai
sistem produktif yang kompleks(perspektif ergonomis), yang sering rusak
karena naaskeputusan yang dibuat oleh manajemen tingkat atas dan
supervisor (perspektif organisasi). Namun, dampak dari keputusan yang
salah ini terhadap keamananoperasi mungkin tidak aktif untuk jangka waktu
yang lama sampai mereka menghasilkankondisi pengoperasian yang tidak
aman, seperti peralatan yang tidak dirawat dengan baik(perspektif
ergonomis), serta kondisi awak pesawat yang tidak aman, seperti kelelahan
(perspektif aeromedis) atau miskomunikasi di antara operator (perspektif
psikososial). Semua faktor ini, pada gilirannya mempengaruhi kemampuan
untuk memproses informasi dan melakukan secara efisien (perspektif kognitif).
Hasilnya seringkali berupa "kesalahan pilot", diikuti dengan insiden atau
kecelakaan.
Keterbatasan model Reason, bagaimanapun, adalah bahwa ia gagal untuk
mengidentifikasisifat yang tepat dari "lubang" di keju. Toh, sebagai petugas
keamanan ataupenyelidik kecelakaan, tidakkah Anda ingin tahu apa
lubang di dalamnya"keju" adalah? Tidakkah Anda ingin mengetahui jenis-
jenis kegagalan organisasi dan pengawasan yang "menetes ke bawah" untuk
menghasilkan pertahanan yang gagal pada tingkat yang lebih tinggi? tingkat
prasyarat atau tindakan tidak aman?
Perlu juga dicatat bahwa deskripsi asli dari modelnya adalahdiarahkan

untuk akademisi daripada praktisi. Memang, beberapa memilikimenyarankan
bahwa tingkat tindakan tidak aman seperti yang dijelaskan oleh Reason dan
lainnya adalahterlalu teoretis. Akibatnya, analis, penyelidik, dan
keselamatan lainnyaprofesional mengalami kesulitan menerapkan model
Reason ke "nyatadunia" penerbangan.
Kesulitan ini dibuktikan dengan kecelakaan faktor manusia ICAO
(1993).pedoman investigasi. Manual ini menjelaskan model Reason dan
menyebutnya sebagai akemajuan besar dalam pemahaman kita tentang
penyebab penerbangan manusiakecelakaan. Namun, manual kemudian
kembali ke model SHEL sebagai a kerangka investigasi kecelakaan. Ini
karena model Reason adalahterutama deskriptif, bukan analitis. Agar
modelnya sistematis dandigunakan secara efektif sebagai alat analisis,
"lubang di keju" perludidefinisikan dengan jelas. Seseorang perlu tahu apa
kegagalan atau "lubang" sistem ini,sehingga mereka dapat diidentifikasi
selama penyelidikan kecelakaan atau lebih baik lagi, terdeteksi dan diperbaiki
sebelum kecelakaan terjadi.
Mendefinisikan Lubang pada Keju: Sistem Analisis dan Klasifikasi

Faktor Manusia (HFACS)
Sistem Analisis dan Klasifikasi Faktor Manusia (HFACS) adalahkhusus

dikembangkan untuk mendefinisikan kegagalan laten dan aktif yang terlibat
dalamModel "keju Swiss" Reason sehingga bisa digunakan sebagai
kecelakaanalat investigasi dan analisis (Shappell dan Wiegmann, 1997a; 1998;
1999;2000a; 2001). Kerangka kerja dikembangkan dan disempurnakan
dengan menganalisisratusan laporan kecelakaan yang mengandung ribuan
faktor penyebab manusia.Meskipun awalnya dirancang untuk digunakan
dalam konteks penerbangan militer, HFACS telah terbukti efektif dalam arena
penerbangan sipil juga(Wiegmann dan Shappell, 2001b). Secara khusus, HFACS
menjelaskan empat levelkegagalan, yang masing-masing sesuai dengan salah
satu dari empat lapisan yang terkandungdalam model Reason. Ini termasuk:
1) Tindakan Tidak Aman, 2) Prasyarat untukTindakan Tidak Aman, 3)
Pengawasan Tidak Aman, dan 4) Pengaruh Organisasi. Itu keseimbangan bab
ini menjelaskan kategori kausal yang terkait dengan masing-masingtingkat ini.
Tindakan Operator yang Tidak Aman
Tindakan operator yang tidak aman dapat secara longgar diklasifikasikan

menjadi dua kategori:kesalahan dan pelanggaran (Reason, 1990). Secara
umum, kesalahan mewakili mentalatau aktivitas fisik individu yang gagal
mencapai tujuannya
hasil. Tidak mengherankan, mengingat fakta bahwa manusia pada

dasarnyamembuat kesalahan, tindakan tidak aman ini mendominasi sebagian
besar database kecelakaan. Pelanggaran,di sisi lain, merujuk pada pengabaian
yang disengaja terhadap aturan dan peraturan yang mengatur keselamatan
penerbangan. Kutukan dari banyak organisasi, yaitu prediksi dan
pencegahan dari hal-hal yang tidak dapat dimaafkan dan murni "dapat
dicegah" initindakan tidak aman, terus menghindari manajer dan peneliti sama.
Gambar 3.3 Kategori tindakan tidak aman yang dilakukan oleh awak pesawat
Namun, membedakan antara kesalahan dan pelanggaran tidak

memberikantingkat perincian yang diperlukan untuk sebagian besar
investigasi kecelakaan. Oleh karena itu,kategori kesalahan dan pelanggaran
diperluas di sini (Gambar 3.3), sepertidi tempat lain (Reason, 1990;
Rasmussen, 1982), untuk memasukkan tiga kesalahan dasar jenis (berbasis
keterampilan, keputusan, dan kesalahan persepsi) dan dua bentuk
pelanggaran (rutin dan luar biasa).
Kesalahan
Kesalahan berbasis keterampilan.Perilaku berbasis keterampilan dalam

konteks penerbangan adalah yang terbaik digambarkan sebagai "tongkat-dan-
kemudi" dan keterampilan terbang dasar lainnya yang terjadi tanpa
pemikiran sadar yang signifikan. Akibatnya, tindakan berbasis keterampilan
inisangat rentan terhadap kegagalan perhatian dan / atau memori.
Faktanya,kegagalan perhatian telah dikaitkan dengan banyak kesalahan
berbasis keterampilan seperti kerusakan dalam pola pemindaian visual, fiksasi
tugas, aktivasi yang tidak disengaja kontrol, dan salah urutan langkah-langkah
dalam suatu prosedur, antara lain (Tabel3.1). Contoh klasik adalah awak
pesawat yang begitu terpaku pada masalahmenembakkan lampu peringatan
yang padam sehingga mereka tidak menyadari penurunan fatal mereka ke
medan. Mungkin sedikit lebih dekat ke rumah, pertimbangkan jiwa malang
yangmengunci dirinya keluar dari mobil atau melewatkan jalan keluarnya
karena dia jugaterganggu, terburu-buru, atau melamun. Ini semua adalah
contoh perhatiankegagalan yang biasanya terjadi selama perilaku yang
sangat otomatis. Ketika
Tabel 3.1 Contoh tindakan operator yang tidak aman

kegagalan perhatian/memori ini mungkin membuat frustrasi di rumah atau
mengemudi di sekitar kota, di udara, bisa menjadi bencana besar.
Berbeda dengan kegagalan perhatian, kegagalan memori sering muncul
sebagai diabaikanitem dalam daftar periksa, kehilangan tempat, atau niat
yang terlupakan. Memang, inikejadian sehari-hari yang umum bagi sebagian
besar dari kita. Misalnya, siapa di antara kitabelum mengirim email ke
seseorang dengan maksud melampirkan file, hanya ke mengetahui kemudian
bahwa Anda lupa melampirkan file? Begitu juga dengan banyak
kopipeminum, setidaknya satu kali dalam hidup mereka, hanya menyeduh air
karena merekalupa menaruh kopi di pembuat kopi. Jika kesalahan tersebut dapat
terjadi di tampaknyasituasi jinak seperti ini, seharusnya tidak mengherankan
biladi bawah tekanan darurat dalam penerbangan, langkah penting dalam
keadaan darurat
prosedur dapat terlewatkan. Namun, meski tidak terlalu stres, pilot diketahui
lupa menyetel sayap saat mendekat atau menurunkannya roda pendaratan –
minimal, kesalahan yang memalukan.
Ketiga, dan terakhir, jenis kesalahan berbasis keterampilan yang
diidentifikasi dalam banyak kecelakaaninvestigasi melibatkan kesalahan
teknik. Terlepas dari pelatihan seseorang, pengalaman, dan latar belakang
pendidikan, cara yang dilakukan seseorang urutan tindakan tertentu dapat
sangat bervariasi. Artinya, dua pilot dengan
pelatihan identik, nilai penerbangan, dan pengalaman mungkin berbeda secara
signifikan dicara di mana mereka manuver pesawat mereka. Sementara satu
pilot boleh terbangmulus dengan keanggunan elang yang membumbung
tinggi, yang lain mungkin terbang dengan melesat,transisi kasar seekor
burung pipit. Meskipun keduanya mungkin aman dan sama-sama mahirsaat
terbang, teknik yang mereka terapkan dapat membuat mereka mengalami
kegagalan tertentumode. Faktanya, teknik seperti itu merupakan faktor
kemampuan bawaan dan
bakat karena mereka adalah ekspresi terbuka dari kepribadian seseorang,
membuatupaya pencegahan dan mitigasi kesalahan teknik paling
sulit.Kesalahan keputusan.Bentuk kesalahan kedua, kesalahan keputusan,
mewakiliperilaku disengaja yang berjalan sesuai rencana, namun rencana itu
sendiri terbuktitidak memadai atau tidak sesuai dengan situasi (Tabel 3.1).
Sering disebut sebagai"kesalahan jujur", tindakan tidak aman ini mewakili
tindakan atau kelambanan dariindividu yang "hatinya ada di tempat yang tepat",
tetapi mereka juga tidak memilikinyapengetahuan yang sesuai atau hanya
memilih dengan buruk.
Mungkin yang paling banyak diselidiki dari semua bentuk kesalahan,
kesalahan keputusandapat dikelompokkan menjadi tiga kategori umum:
kesalahan prosedural, pilihan yang buruk,dan kesalahan pemecahan masalah.
Kesalahan keputusan prosedural (Orasanu, 1993), ataukesalahan berbasis
aturan seperti yang dijelaskan oleh Rasmussen (1982), terjadi selama
sangattugas terstruktur semacam itu, jika X, maka lakukan Y. Penerbangan,
khususnya di dalamlingkungan militer dan komersial, pada dasarnya sangat
tinggiterstruktur, dan akibatnya, banyak pengambilan keputusan percontohan
bersifat prosedural.Ada prosedur yang sangat eksplisit untuk dilakukan di
hampir semua fasepenerbangan. Namun, kesalahan dapat, dan sering terjadi,
terjadi ketika situasinya tidak demikiandikenali atau salah didiagnosis, dan
prosedur yang salah diterapkan. Ini adalahterutama benar ketika pilot
ditempatkan dalam keadaan darurat kritis waktu seperti kerusakan mesin saat
lepas landas.
Namun, bahkan dalam penerbangan, tidak semua situasi sesuai prosedur
untuk menghadapinya. Oleh karena itu, banyak situasi memerlukan pilihan
untukdibuat di antara beberapa opsi respons. Pertimbangkan pilot yang
terbang pulangsetelah seminggu yang panjang jauh dari keluarga yang tiba-tiba
menghadapi barisan
badai langsung di jalannya. Dia dapat memilih untuk terbang di sekitar
cuaca,mengalihkan ke bidang lain sampai cuaca berlalu, atau menembus
cuacaberharap untuk cepat transisi melalui itu. Menghadapi situasi seperti ini,
kesalahan keputusan pilihan (Orasanu, 1993), atau kesalahan berbasis
pengetahuan seperti yang diketahui (Rasmussen, 1982), dapat terjadi. Ini
khususnya
benar bila tidak ada cukup pengalaman, waktu, atau tekanan luar
lainnyayang dapat menghalangi keputusan yang aman. Sederhananya,
terkadang kami memilih dengan baik, danterkadang tidak.
Terakhir, ada saat-saat ketika suatu masalah tidak dipahami dengan baik,
dan prosedur formal serta opsi respons tidak tersedia. Selama inisituasi yang
tidak jelas bahwa penemuan solusi baru diperlukan. Di sebuahakal, individu
menemukan diri mereka di mana mereka belum pernah sebelumnya, dan
dalambanyak cara, harus benar-benar terbang dengan kursi celana mereka.
Individu ditempatkan disituasi ini harus menggunakan proses penalaran yang
lambat dan susah payah di mana waktu adalah kemewahan yang jarang
diberikan. Tidak mengherankan, saat jenis keputusan ini pembuatan lebih
jarang daripada bentuk lain, proporsi relatif
kesalahan pemecahan masalah yang dilakukan jauh lebih tinggi.
Diakui, ada segudang cara lain untuk menggambarkan kesalahan
keputusan. Faktanya, banyak buku telah ditulis tentang topik ini. Namun,
intinyadi sini adalah bahwa kesalahan keputusan sangat berbeda dari kesalahan
berbasis keterampilan dalam hal ituyang pertama melibatkan tindakan yang
disengaja dan sadar sedangkan yang kedua sangat memerlukan perilaku
otomatis.
Kesalahan persepsi.Bisa ditebak, ketika persepsi seseorang tentang dunia
berbedadari kenyataan, kesalahan dapat, dan sering terjadi, terjadi. Biasanya,
kesalahan persepsiterjadi ketika input sensorik terdegradasi atau "tidak
biasa", seperti halnyailusi visual dan disorientasi spasial atau ketika awak
pesawat salah menilaiketinggian pesawat, sikap, atau kecepatan udara (Tabel
3.1). Ilusi visual, untukmisalnya, terjadi ketika otak mencoba "mengisi
kekosongan" dengan apa yang dirasakannyatermasuk dalam lingkungan yang
miskin secara visual, seperti yang terlihat pada malam hari atau saat terbang
dalam cuaca buruk. Demikian pula, disorientasi spasial terjadi ketika sistem
vestibular tidak dapat menyelesaikan orientasi seseorang dalam ruang dan
karenanyamembuat "tebakan terbaik" saat isyarat visual (cakrawala) tidak
ada. Dalam kedua peristiwa itu,individu yang tidak menaruh curiga sering
dibiarkan membuat keputusan yang didasarkan pada informasi yang salah, dan
potensi untuk melakukan kesalahan meningkat.
Namun, penting untuk dicatat bahwa ini bukanlah ilusi atau
disorientasiyang diklasifikasikan sebagai kesalahan persepsi. Sebaliknya, itu
adalah kesalahan pilotrespon terhadap ilusi atau disorientasi. Misalnya,
banyak yang tidak curigapilot telah mengalami pendekatan "lubang hitam",
hanya untuk terbang dengan sangat baik pesawat ke medan atau air. Hal ini
terus terjadi, meskipun demikianterkenal bahwa terbang di malam hari di atas
medan yang gelap dan tidak berbentuk (mis., Danau ataubidang tanpa
pepohonan), akan menghasilkan ilusi bahwa pesawat itu sebenarnya lebih
tinggi dari itu. Akibatnya, pilot diajarkan untuk mengandalkan primer
merekainstrumen, bukan dunia luar, terutama selama pendekatanfase
penerbangan. Meski begitu, beberapa pilot gagal memantau instrumen
mereka saatterbang di malam hari. Tragisnya, para awak pesawat ini dan lainnya
yang telah tertipu olehilusi dan rezim penerbangan disorientasi lainnya
mungkin berakhir terlibat dalam akecelakaan pesawat yang mematikan.
Analisis Faktor Manusia dan Sistem Klasifikasi 55
Pelanggaran
Menurut definisi, kesalahan terjadi dalam aturan dan peraturan yang dianut
oleh suatuorganisasi. Sebaliknya, pelanggaran mewakili pengabaian yang
disengaja terhadap aturandan peraturan yang mengatur penerbangan yang
aman dan, untungnya, jarang terjadi sering karena sering melibatkan korban
jiwa (Shappellet al., 1999).
Pelanggaran Rutin.Meskipun ada banyak cara untuk
membedakannyajenis pelanggaran, dua bentuk yang berbeda telah
diidentifikasi, berdasarkan merekaetiologi, yang akan membantu profesional
keselamatan saat mengidentifikasi kecelakaanfaktor penyebab. Pertama,
pelanggaran rutin, cenderung bersifat kebiasaandan sering ditoleransi oleh
otoritas pemerintahan (Reason, 1990). Pertimbangkan, untuk misalnya,
individu yang mengemudi secara konsisten 5-10 mph lebih cepat
daridiizinkan oleh hukum atau seseorang yang secara rutin terbang dalam
cuaca marjinal ketikaberwenang untuk aturan penerbangan visual (VFR)
saja. Sementara keduanya pastiterhadap peraturan yang ada, banyak
orang lain telah melakukan hal yang sama.Selain itu, mereka yang secara
teratur mengendarai 64 mph di zona 55 mph, hampirselalu berkendara 64
mph di zona 55 mph. Artinya, mereka "rutin" melanggarbatas kecepatan. Hal
yang sama biasanya dapat dikatakan tentang pilot yang secara rutin
terbangmenjadi cuaca marjinal.
Yang memperburuk keadaan, pelanggaran ini (biasanya disebut
sebagai"membungkuk" aturan) sering ditoleransi dan, pada dasarnya,
disetujui olehotoritas pengawas (yaitu, Anda tidak mungkin mendapatkan
kutipan lalu lintas sampai Andamelebihi batas kecepatan yang diposting
lebih dari 10 mph). Namun, jika lokalpihak berwenang mulai membagikan
kutipan lalu lintas untuk melebihi batas kecepatandi jalan raya dengan
kecepatan 9 mph atau kurang (seperti yang sering dilakukan di instalasi
militer),maka kecil kemungkinan individu akan melanggar aturan. Oleh
karena itu, oleh
definisi, jika pelanggaran rutin diidentifikasi, seseorang harus melihat lebih
jauhrantai pengawasan untuk mengidentifikasi orang-orang yang berwenang
yang tidakmenegakkan peraturan.
Pelanggaran Luar Biasa.Sebaliknya, tidak seperti pelanggaran
rutin,pelanggaran luar biasa muncul sebagai penyimpangan yang terisolasi
dari otoritas, bukantentu menunjukkan pola perilaku khas individu, juga
tidakdimaafkan oleh manajemen (Reason, 1990). Misalnya, contoh yang
terisolasimengemudi 105 mph di zona 55 mph dianggap sebagai pelanggaran
luar biasakarena sangat tidak mungkin individu melakukan ini sepanjang
waktu. Juga,terbang di bawah jembatan atau melakukan manuver terlarang
lainnya, seperti rendah
level ngarai berjalan, akan merupakan pelanggaran yang luar biasa. Namun,
itupenting untuk dicatat bahwa, sementara sebagian besar pelanggaran luar
biasa adalah keji, merekatidak dianggap "luar biasa" karena sifatnya yang
ekstrim. Lebih tepatnya,mereka dianggap luar biasa karena mereka bukan
tipikal dariindividu, atau dimaafkan oleh otoritas.
Namun, apa yang membuat pelanggaran luar biasa sangat sulit bagi siapa
punorganisasi untuk menangani adalah bahwa mereka tidak menunjukkan
individurepertoar perilaku dan, dengan demikian, sangat sulit diprediksi.
Faktanya,ketika individu dihadapkan dengan bukti perilaku mengerikan mereka
dandiminta untuk menjelaskannya, mereka sering tertinggal dengan sedikit
penjelasan. Memang, ituindividu yang selamat dari perjalanan seperti itu dari
norma jelas tahu itu, jikatertangkap, konsekuensi yang mengerikan akan
mengikuti. Namun demikian, menentang semua logika,banyak warga negara
teladan telah menempuh jalan yang berpotensi tragis ini.
Prasyarat untuk Tindakan Tidak Aman
Dapat dikatakan, tindakan awak pesawat yang tidak aman dapat dikaitkan
langsung dengan hampir 80% darisemua kecelakaan penerbangan. Namun,
hanya berfokus pada tindakan yang tidak aman itu seperti berfokus pada
demam tanpa memahami penyakit yang mendasari penyebabnya. Dengan
demikian, penyidik harus menggali lebih dalam mengapa tindakan tidak
aman tersebut dilakukanterjadi di tempat pertama. Proses ini melibatkan
analisis prasyarat daritindakan tidak aman, yang meliputi kondisi operator,
faktor lingkungan dan personel (Gambar 3.4).
Gambar 3.4 Kategori prasyarat tindakan tidak aman

Analisis Faktor Manusia dan Sistem Klasifikasi 57
KondisidariOperator
Kondisi individu dapat, dan sering mempengaruhi kinerja padapekerjaan apakah

itu menerbangkan pesawat, mengoperasi pasien, atau bekerja pada perakitan.
Sayangnya, tautan penting ini dalam rangkaian peristiwa yang mengarah
kesebuah kecelakaan sering luput dari perhatian penyelidik yang memiliki sedikit
pelatihan formaldalam faktor manusia, psikologi, atau kedokteran
kedirgantaraan. Namun, tidak diperlukan gelar di salah satu bidang tersebut
untuk memeriksa secara menyeluruh faktor-faktor yang berpotensi berbahaya ini.
Terkadang, hanya perlu mengarahkan penyelidik ke arah yang benar
danmembiarkan naluri alami mereka mengambil alih. Itulah tujuan kami seperti
yang kami jelaskan secara singkattiga kondisi operator yang berdampak langsung
pada kinerja: Merugikan mentalkeadaan fisiologis yang merugikan, dan
keterbatasan fisik/mental.
Kondisi mental yang merugikan.Bersiap secara mental sangat penting di
hampir setiapberusaha keras, tetapi mungkin lebih dari itu dalam
penerbangan. Dengan demikian, kategori dari keadaan mental yang merugikan
diciptakan untuk memperhitungkan kondisi mental yangmempengaruhi kinerja
(Tabel 3.2). Yang utama di antaranya adalah hilangnya kesadaran
situasional, fiksasi tugas, gangguan, danmentalkelelahan karenakurang tidur
atau penyebab stres lainnya. Termasuk juga dalam kategori ini adalah
kepribadiansifat dan sikap merusak seperti terlalu percaya diri, berpuas diri,
danmotivasi yang salah tempat.
Bisa ditebak, jika seseorang lelah secara mental karena alasan apa pun,
itukemungkinan bahwa kesalahan akan terjadi meningkat. Dengan cara
yang serupa,terlalu percaya diri dan sikap berbahaya lainnya seperti
arogansi danimpulsif akan mempengaruhi kemungkinan bahwa pelanggaran
akan dilakukan.Maka jelaslah, setiap kerangka kesalahan manusia harus
menjelaskan hal inikeadaan mental merugikan yang sudah ada sebelumnya
dalam rangkaian peristiwa kausal.
Merugikankeadaan fisiologis.Kategori kedua, merugikan fisiologisnegara,
mengacu pada kondisi medis atau fisiologis yang menghalangi aman operasi
(Tabel 3.2). Terutama penting untuk penerbangan adalah kondisi seperti
itusebagai ilusi visual dan disorientasi spasial seperti yang dijelaskan
sebelumnya, serta
fisikkelelahan dan segudang farmakologis dan mediskelainan yang
diketahui mempengaruhi kinerja.
Efek ilusi visual dan disorientasi spasial sudah diketahui kebanyakan
penerbang. Namun, efeknya pada kinerja kokpit cukup sederhanasakit
kurang dikenal dan sering diabaikan. Hampir semua dari kita pernah pergi
kebekerja sakit, diberi obat bebas, dan umumnyadilakukan dengan baik.
Pertimbangkan bagaimanapun, pilot menderita umumkepala dingin.
Sayangnya, sebagian besar penerbang memandang sakit kepala hanya
sebagai anak di bawah umur ketidaknyamanan yang dapat dengan mudah
diatasi menggunakan over-the-counterantihistamin, acetaminophen, dan
obat-obatan non-resep lainnya.Padahal, ketika dihadapkan pada hidung
tersumbat, penerbang biasanya hanyaprihatin dengan efek blok sinus yang
menyakitkan saat ketinggian kabin berubah.
Tabel 3.2 Contoh terpilih dari prasyarat tindakan tidak aman
Tapi, bukan gejala yang terlihat jelas yang menjadi perhatian ahli bedah
penerbangan setempat.Sebaliknya, itu adalah potensi infeksi telinga bagian
dalam dan kemungkinan peningkatandisorientasi spasial saat terbang di IMC
yang membuat mereka khawatir - belum lagikelelahan dan kurang tidur yang
sering menyertai penyakit. Oleh karena itukewajiban setiap profesional
keselamatan untuk memperhitungkan ini kadang-kadang
kondisi medis yang tidak kentara, namun berpotensi berbahaya saat

menyelidiki suatukecelakaan atau kejadian.
Keterbatasan Fisik/Mental.Kategori ketiga dan terakhir melibatkan
sebuahketerbatasan fisik/mental individu (Tabel 3.2). Secara khusus,
inikategori mengacu pada contoh-contoh ketika persyaratan operasional
melebihikemampuan individu di kontrol. Misalnya, visual manusia sistem
sangat terbatas pada malam hari; namun, pengemudi mobil belum
tentumemperlambat atau mengambil tindakan pencegahan tambahan saat
mengemudi dalam gelap. Di dalam
penerbangan, sementara memperlambat sebenarnya bukan pilihan,
membayar tambahanperhatian pada instrumen penerbangan dasar dan
meningkatkan kewaspadaan seseorang akan sering menambah margin
keselamatan. Sayangnya, ketika tindakan pencegahan tidak diambil,
ituhasilnya bisa menjadi bencana besar, karena pilot sering gagal melihat
pesawat lain,rintangan, atau saluran listrik karena ukuran atau kontras objek di
visualbidang.
Ada juga saat-saat ketika waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan
tugas ataumanuver melebihi kemampuan seseorang. Sementara individu
sangat bervariasi dalamkapasitas untuk memproses dan menanggapi
informasi, pilot biasanya terkenal karena kemampuan mereka untuk
menanggapi dengan cepat. Tapi lebih cepat tidak selalu berarti lebih baik.
Dia
didokumentasikan dengan baik, bahwa jika individu diminta untuk merespon
dengan cepat (yaitu, kurangwaktu tersedia untuk mempertimbangkan semua
kemungkinan atau pilihan secara menyeluruh), yangprobabilitas membuat
kesalahan meningkat tajam. Seharusnya tidak mengherankan kemudian,
bahwa ketika dihadapkan pada kebutuhan proses dan waktu reaksi yang cepat,
sepertiadalah kasus dalam banyak keadaan darurat penerbangan, semua
bentuk kesalahan akan terjadidiperburuk.
Mungkin lebih penting daripada sensorik dan informasi dasar
iniketerbatasan pemrosesan, setidaknya ada dua masalah tambahan yang
perlu ditangani – meskipun sering diabaikan atau dihindari karena alasan
politikoleh banyak profesional keamanan. Ini melibatkan individu yang
sebenarnya tidak
kompatibel dengan penerbangan, karena mereka tidak cocok secara fisik atau
tidaktidak memiliki kemampuan untuk terbang. Misalnya, beberapa orang
memang tidak punyakekuatan fisik untuk beroperasi di lingkungan berpotensi
tinggi-Gpenerbangan militer atau aerobatik, atau karena alasan
antropometrik, cukup milikikesulitan mencapai kontrol atau melihat kaca depan.
Dengan kata lain,kokpit secara tradisional tidak dirancang dengan segala
bentuk, ukuran, dankemampuan fisik dalam pikiran. Memang, sebagian besar
kokpit telah dirancanglaki-laki rata-rata, membuat terbang sangat sulit bagi
mereka yang berusia kurang dari 5 tahunkaki atau lebih dari 6,5 kaki.
Topik yang jauh lebih sensitif untuk dibahas sebagai penyelidik
kecelakaan adalahfakta bahwa tidak semua orang memiliki kemampuan
mental atau bakat untuk terbang. Sama seperti tidak semua dari kita bisa
menjadi pianis konser atau linebacker NFL, tidak semua orang memiliki
bawaankemampuan untuk menerbangkan pesawat – sebuah panggilan yang
membutuhkan kemampuan yang unik untuk membuatnya keputusan dengan
cepat, pada informasi yang terbatas, danbenar pertama kalidalam hidup-
situasi yang mengancam. Ini belum tentu ada hubungannya

dengankecerdasan mentah. Bagaimanapun, kami berpendapat bahwa Albert
Einstein yang terkemukakemungkinan besar bukan pilot yang baik karena,
seperti banyak ilmuwan, diaselalu mencari jawaban yang sempurna,
kemewahan yang biasanya tidak didapatkan selama itu keadaan darurat
dalam penerbangan. Tugas sulit bagi profesional keselamatan
adalahmengidentifikasi apakah bakat mungkin berkontribusi pada kecelakaan
itu.
Faktor Personil
Tidaklah sulit untuk membayangkan bagaimana kondisi seorang operator

dapat mengarah padakomisi dari tindakan tidak aman. Meskipun demikian,
ada beberapa hal yangawak pesawat sering melakukannya pada diri mereka
sendiri untuk membuat prasyarat ini untuk tindakan tidak aman. Kami ingin
menyebutnya sebagai faktor personel, dan membaginya menjadi dua
kategori umum: manajemen sumber daya kru dan kesiapan pribadi. Manajemen
Sumber Daya Kru.Keterampilan komunikasi yang baik dan timkoordinasi
telah menjadi mantra I/O dan psikologi personel bertahun-tahun. Maka tidak
mengherankan, manajemen sumber daya kru telah menjadi a landasan
penerbangan juga (Helmreich dan Foushee, 1993). Sebagai hasilnya,kategori
ini dibuat untuk memperhitungkan terjadinya koordinasi yang burukantar
personel (Tabel 3.2). Dalam konteks penerbangan, ini termasukkoordinasi di
dalam dan di antara pesawat, serta dengan kontrol lalu lintas
udara,pemeliharaan, dan tenaga pendukung lainnya. Tetapi koordinasi awak
udara tidakberhenti dengan aircrew dalam penerbangan. Ini juga mencakup
koordinasi sebelum lepas landasdan setelah mendarat dengan brief dan debrief
dari awak pesawat.
Tidak sulit membayangkan skenario di mana kekurangan
krukoordinasi telah menyebabkan kebingungan dan pengambilan keputusan
yang buruk di kokpit. Di dalam faktanya, database kecelakaan penerbangan
dipenuhi dengan kasus-kasus buruk koordinasi antar awak pesawat. Salah
satu contoh yang lebih tragis adalah kecelakaan itu dari sebuah pesawat sipil
pada malam hari di Florida Everglades saat kru sibuk mencoba memecahkan
masalah yang jumlahnya tidak lebih dari indikator yang terbakar lampu.
Sayangnya, tidak ada seorang pun di kokpit yang memantau pesawat
ituketinggian saat autopilot secara tidak sengaja terputus. Idealnya, kruakan
mengoordinasikan tugas pemecahan masalah untuk memastikan bahwa
setidaknya satuanggota kru sedang memantau instrumen penerbangan
dasar dan "menerbangkan".pesawat terbang. Tragisnya, ini bukan
masalahnya, karena mereka memasuki jalur lambat, keturunan yang tidak
dikenal ke rawa yang mengakibatkan banyak korban jiwa.
Kesiapan Pribadi.Dalam penerbangan, atau dalam hal ini dalam pekerjaan
apa punpengaturan, individu diharapkan muncul untuk bekerja siap untuk
tampil ditingkat optimal. Kerusakan dalam kesiapan pribadi dapat terjadi
ketikaindividu gagal mempersiapkan diri secara fisik atau mental untuk
tugas (Tabel 3.2). Untukmisalnya, pelanggaran persyaratan istirahat kru,
aturan botol-ke-singkat, dan diri sendiri pengobatan semua akan
mempengaruhi kinerja pada pekerjaan dan khususnya
merugikan di dalam pesawat. Misalnya, tidak sulit membayangkan

kapanindividu tidak mematuhi persyaratan istirahat kru, yang berisiko bagi
merekamenderita kelelahan mental dan kondisi mental buruk lainnya,
yangakhirnya menimbulkan kesalahan dan kecelakaan. Namun perlu dicatat,
bahwa pelanggaran itumempengaruhi kesiapan pribadi tidak dianggap sebagai
"tindakan tidak aman, pelanggaran" sejak itumereka biasanya tidak terjadi di
kokpit, juga tidak selalu aktifkegagalan dengan konsekuensi langsung dan
segera.
Namun, tidak semua kegagalan kesiapan pribadi terjadi karena peraturan atau
regulasitelah rusak. Misalnya, joging 10 mil sebelum mengemudikan
pesawatmungkin tidak bertentangan dengan peraturan yang ada, namun dapat
merusak fisikdan kemampuan mental individu cukup untuk menurunkan kinerja
dan menimbulkan tindakan tidak aman. Demikian juga, makan siang tradisional
"candy bar and coke".pilot militer mungkin terdengar bagus, tetapi
seringkali tidak cukup untuk bertahan
kinerja dalam menuntut lingkungan penerbangan. Sementara mungkin
adatidak ada aturan yang mengatur perilaku seperti itu, pilot harus
menggunakan penilaian yang baik saat memutuskan apakah mereka "cocok"
untuk menerbangkan pesawat.
Faktor lingkungan
Selain faktor personel, faktor lingkungan juga dapat berkontribusikondisi

bawah standar operator dan karenanya tindakan tidak aman. Sangatsecara
luas, inifaktor lingkungandapat ditangkap dalam dua umumkategori:
lingkungan fisik dan lingkungan teknologi.
Lingkungan fisik.Dampak yang dapat ditimbulkan oleh lingkungan
fisiktentang aircrew telah lama dikenal dan banyak yang telah
didokumentasikan dalamliteratur tentang topik ini (misalnya, Nicogossian et
al., 1994; Reinhart, 1996). Ituistilah lingkungan fisik mengacu pada kedua
lingkungan operasional (misalnya, cuaca, ketinggian, medan), dan
lingkungan sekitar, seperti panas, getaran, penerangan, racun, dll. di kokpit
(Tabel 3.2). Misalnya, sebagai disebutkan sebelumnya, terbang ke cuaca buruk
mengurangi isyarat visual, yang bisa menyebabkan disorientasi spasial dan
kesalahan persepsi. Aspek lain darilingkungan fisik, seperti panas, dapat
menyebabkan dehidrasi yang mengurangi atingkat konsentrasi pilot,
menghasilkan perlambatan keputusan berikutnyamembuat proses atau bahkan
ketidakmampuan untuk mengendalikan pesawat. Di militer pesawat terbang,
dan bahkan kadang-kadang selama penerbangan aerobatic di pesawat
sipil,gaya percepatan dapat menyebabkan pembatasan aliran darah ke
otak,menghasilkan penglihatan kabur atau bahkan tidak sadarkan diri. Selain
itu, kerugian dari
bertekanan tinggi di ketinggian, atau bermanuver di ketinggian tanpa oksigen
tambahan dalam pesawat tak bertekanan, jelas dapat
mengakibatkanhipoksia, yang menyebabkan delirium, kebingungan, dan
sejumlah tindakan tidak aman.
Lingkungan teknologi.Lingkungan teknologi yang menjadi pilotsering
menemukan diri mereka di juga dapat memiliki dampak yang luar biasa
pada mereka
pertunjukan. Sedangkan pengaruh dari beberapa faktor tersebut telah

diketahui alama, yang lain baru saja menerima perhatian yang layak mereka
terima.Dalam konteks HFACS, istilah tersebutlingkungan
teknologimencakup berbagai masalah termasuk desain peralatan dankontrol,
karakteristik tampilan/antarmuka, tata letak daftar periksa, faktor tugas, dan
otomatisasi (Tabel 3.2). Misalnya, salah satu masalah desain klasik
duluditemukan dalam penerbangan adalah kesamaan antara kontrol yang
digunakan untuk menaikkandan turunkan penutup dan yang digunakan untuk
menaikkan dan menurunkan roda pendaratan. Sepertikesamaan sering
menyebabkan kebingungan di antara pilot, sehingga sering
terjadimengangkat roda pendaratan saat masih di tanah. Tak perlu dikatakan,
inimembuat tugas yang tampaknya rutin seperti meluncur untuk lepas landas
jauh lebih mengasyikkan!
Masalah yang lebih baru dengan antarmuka kokpit adalah metode yang
digunakan di beberapapesawat untuk mengkomunikasikan lokasi kegagalan
mesin tertentu. Kebanyakankami mungkin pernah membaca laporan kecelakaan
atau mendengar tentang pilot yang mengalamikegagalan mesin dalam
penerbangan dan kemudian secara tidak sengaja mematikan mesin yang
salah,meninggalkan mereka tanpa sistem propulsi yang baik – situasi yang
tidak menyenangkan bagipilot mana pun untuk bergabung. Lagi pula, tidak ada
perasaan yang lebih buruk sebagai pilot daripada berada di aglider yang beberapa
saat sebelumnya adalah pesawat bertenaga.
Desain ulang sistem pesawat dan munculnya kaca yang lebih
komplekskokpit telah membantu mengurangi sejumlah masalah yang terkait
dengan inikesalahan manusia. Namun, mereka juga telah menghasilkan
beberapa masalah baru merekamemiliki. Misalnya, interaksi manusia-
otomatisasi sangat kompleksdan sering mengungkapkan nuansa dalam
perilaku manusia yang tidak diantisipasi siapa pun.Otomasi yang sangat
andal, misalnya, telah terbukti menyebabkan kerugian keadaan mental
seperti terlalu percaya dan berpuas diri, menghasilkan pilot mengikuti
instruksi otomatisasi bahkan ketika "akal sehat"menyarankan sebaliknya.
Sebaliknya, otomatisasi yang tidak sempurna dapat diandalkan sering
kalimenghasilkan kurang percaya dan tidak adanya otomatisasi meskipun kinerja
dibantulebih aman daripada kinerja tanpa bantuan (Wickens dan Hollands,
2000). Pilotmematikan sistem penghindaran tabrakan lalu lintas (TCAS)
karena seringmenghasilkan alarm palsu akan menjadi salah satu contoh.
Dalam kasus lain, antarmuka yang terkait dengan otomatisasi dapat
menghasilkanmasalah, seperti beberapa mode yang terkait dengan
penerbangan modernsistem manajemen (FMS). Pilot sering mengalami
"kebingungan mode"saat berinteraksi dengan sistem ini (Sarter dan Woods,
1992). Sebagai hasilnya,
mereka mungkin membuat kesalahan keputusan yang mengerikan dan
kemudian terbang dengan sangat baikpesawat ke dalam tanah.
Pengawasan yang Tidak Aman
Ingatlah bahwa model penyebab kecelakaan "keju Swiss" Reason

(1990).termasuk pengawas yang mempengaruhi kondisi penerbang dan
jenisnyalingkungan tempat mereka beroperasi. Dengan demikian, kami telah
mengidentifikasi empat kategoripengawasan tidak aman: pengawasan tidak
memadai, direncanakan tidak sesuaioperasi, kegagalan untuk memperbaiki
masalah yang diketahui, dan pelanggaran pengawasan (Gambar 3.5). Masing-
masing dijelaskan secara singkat di bawah ini.
Gambar 3.5 Kategori pengawasan tidak aman

Pengawasan yang tidak memadai.Peran setiap penyelia adalah
menyediakannyakesempatan bagi personel untuk berhasil. Untuk
melakukan ini, mereka harus menyediakan bimbingan, pelatihan,
kepemimpinan, pengawasan, insentif, atau apa pun yang diperlukan,
untukmemastikan bahwa pekerjaan dilakukan dengan aman dan efisien.
Sayangnya, ini tidakselalu mudah, juga tidak selalu dilakukan. Misalnya, tidak
sulit untuk hamildari situasi di mana pelatihan manajemen sumber daya awak
yang memadai tidak diberikan, atau kesempatan untuk mengikuti pelatihan
tersebut tidak diberikan untuk a anggota awak pesawat tertentu. Dengan
demikian, keterampilan koordinasi awak pesawat kemungkinan besar akan
terjadi
dikompromikan, dan jika pesawat berada dalam situasi yang merugikan
(andarurat, misalnya), risiko kesalahan yang dilakukan diperburuk dan potensi
kecelakaan akan meningkat secara signifikan.
Dalam nada yang sama, panduan dan pengawasan profesional yang baik
sangat pentingbahan dalam setiap organisasi yang sukses. Sementara
memberdayakan individu untukmembuat keputusan dan berfungsi secara
mandiri tentu penting, ini pentingtidak memisahkan supervisor dari
akuntabilitas. Kurangnya bimbingan danpengawasan telah terbukti menjadi
tempat berkembang biak bagi banyak pelanggaran itutelah merayap ke dalam
kokpit. Dengan demikian, setiap investigasi kecelakaan menyeluruhfaktor
penyebab harus mempertimbangkan peran pengawasan (yaitu,
apakahpengawasan tidak tepat atau tidak terjadi sama sekali) dalam asal-usul
manusiakesalahan (Tabel 3.3).
Operasi yang Direncanakan Tidak Tepat.Kadang-kadang, tempo
operasionaldan/atau penjadwalan awak pesawat sedemikian rupa sehingga
orang-orang ditempatkanrisiko yang tidak dapat diterima, istirahat kru
terancam, dan pada akhirnya kinerja terpengaruh secara negatif. Operasi
semacam itu, meskipun bisa dibilang tidak dapat dihindari selama

Salinan Terjemahan A Human Error Approach To Aviation Accident Analysis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan Terjemahan A Human Error Approach To Aviation Accident Analysis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDEKATAN KESALAHAN MANUSIA PADA

ANALISA KECELAKAAN PENERBANGAN

Daftar GambarviDaftar tabel

1Berbuat salah adalah manusia -To Err adalah Manusia1Tren Keselamatan

2 Perspektif Kesalahan Manusia20Perspektif Kognitif21Perspektif

3Sistem Analisis dan Klasifikasi Faktor Manusia (HFACS) 45Model Alasan

Pengawasan yang Tidak Aman63Pengaruh organisasi66Kesimpulan70

4 Studi Kasus Penerbangan menggunakan HFACS72Terkadang Pengalaman

5Mengekspos Wajah Human Error99Mengukur Kemahiran dalam

6 Di Luar Perasaan Gut...122Validitas suatu Framework123Faktor-faktor

7 Tapi Bagaimana Dengan...?149

Gambar 3.5Kategori pengawasan yang tidak aman 63Gambar 3.6Faktor

Gambar 5.6Persentase kecelakaan yang terkait dengan keputusan kesalahan.

Karena pesawat menjadi lebih andal, manusia memainkan peran yang

praktek dengan cara yang membantu meningkatkan baik kuantitas dan

Untuk mengatur panggung diskusi kita tentang HFACS, Bab 1

kecelakaan. Bab ini juga membahas kemungkinan alasan sistemik

1Berbuat salah adalah manusiawi

Pada tanggal 17 Septemberth ... pada 16:46, pesawat diambil dari

Perhatikan, pelopor keselamatan penerbangan ini sebenarnya adalah Frank P. Lahm,

Apa yang dimulai sebagai penerbangan orientasi tidak resmi di Fort

Namun, sejak akhir 1950-an, dorongan untuk mengurangi tingkat

Jawabannya mungkin tidak sesederhana yang Anda pikirkan. Misalnya,

Jadi, mungkin kitabisajawab pertanyaan yang lebih besar tentang mengapa

Tren Keselamatan Penerbangan

Sebagian besar statistik kecelakaan penerbangan yang dikutip dalam literatur

Gambar 1.3 Tren kecelakaan untukKITA.penerbangan umum dan militer

Namun, peningkatan keselamatan penerbangan tidak unik untuk

Gambar 1.4KITA.Tingkat kecelakaan penerbangan angkatan laut dan

Untuk memberi Anda perasaan yang lebih baik tentang bagaimana

beberapa dekade terakhir telah ditumpangkan pada tingkat kecelakaan

CV-6 USS PERUSAHAAN

CVN-73 USS GEORGE WASHINGTON

Pertimbangkan, misalnya, pengembangan geladak pembawa miring di atas

tiba-tiba membatalkan pendaratan di buritan (Gambar 1.5, atas). Tidak

Padahal secara keseluruhan tingkat kecelakaan di penerbangan sipil dan

Mungkin ada alasan untuk khawatir dalam penerbangan komersial

Mengingat liputan media yang gencar sehingga sering terjadi kecelakaan

Selamat datang di maskapai penerbangan Doug and

Kesalahan Manusia dan Kecelakaan Penerbangan

Ingat, bahwa sekitar 70 sampai 80 persen dari semua kecelakaan penerbangan

tingkat kecelakaan telah menurun selama setengah abad terakhir,

mbar 1.8 Tingkat kecelakaan penerbangan Angkatan Laut yang

Sehingga akan terlihat bahwa banyak intervensi yang ditujukan untuk

Aspek Rekayasa Investigasi

Meskipun hari ini jauh lebih jarang daripada tahun-tahun sebelumnya,

14Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan

Faktor Manusia Aspek Investigasi

Berbeda dengan investigasi teknik yang baru saja dijelaskan,

Pernyataan seperti pilot "gagal mempertahankan izin yang memadai

18Pendekatan Kesalahan Manusia untuk Analisis Kecelakaan Penerbangan

Sistem keselamatan penerbangan saat ini dibangun berdasarkan isu-isu

Sebaliknya, aspek faktor manusia dari investigasi kecelakaan pesawat perlu

2 Perspektif Kesalahan Manusia

Beberapa tahun terakhir telah menyaksikan proliferasi kerangka kerja

Model pemrosesan informasi empat tahap yang dijelaskan oleh

Menggunakan model pemrosesan informasi empat tahap ini, Wickens

tindakan dan memanfaatkan penilaian risiko dan penetapan kriteria untuk

kesalahan keputusan). Akibatnya, model kognitif ini tampaknya

Wiegmann dan Shappell (1997), misalnya, menggunakan tiga

memodifikasi model Rasmussen untuk dianalisis 4.500faktor pilot-

dan mengharuskan analis dan penyelidik untuk mengandalkan spekulasi

Sekarang mari kita beralih ke ergonomis atau "perspektif sistem".