DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :..................................................

TGL/BLN/TAHUN :..................................................
SEKOLAH :..................................................
PENANGGUNG JAWAB :..................................................
NO.HP PJ :..................................................
FORM CAPAIAN INDIKATOR RENSTRA DAN INDIKATOR RKP NON PRIORITAS

NO NAMA SEKOLAH PUSKESMAS BINAAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..............................................
NIP.
GANGGUAN MASALAH TEMAN
MASALAH PERILAKU HIPERAKTIF
EMOSIONAL SEBAYA
PROPOSOSIAL KAB/KOTA Keterangan

Sidrap,...................
Pengelola Keswa

.............................
NIP.
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :..................................................
TGL/BLN/TAHUN :..................................................
SEKOLAH :..................................................
PENANGGUNG JAWAB :..................................................
NO.HP PJ :..................................................
FORM CAPAIAN INDIKATOR RENSTRA DAN INDIKATOR RKP NON PRIORITAS
(Provinsi yang Memiliki Minimal 30 % SMA/ MA, SMK Sederajat Menyelenggarakan Upaya Pencegahan dan Pengendalian

NO SEKOLAH ALAMAT & NO.KONTAK SEKOLAH PUSKESMAS BINAAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..............................................
NIP.
egahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza)

JUMLAH ANAK JUMLAH YG DI GANGGUAN

MASALAH PERILAKU HIPERAKTIF
DIDIK DETEKSI EMOSIONAL
MASALAH TEMAN
PROPOSOSIAL KAB/KOTA Keterangan
SEBAYA

Sidrap,...................
Pengelola Keswa

.............................
NIP.
 SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI UKBM
PUSKESMAS BARUKKU
TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa
JENIS
(SRQ 29)
N KELA ≥6 1 1 1
NAMA UMUR MIN 1-5 PARAF
O (No 1-20) No. 21 No. 22-24 No. 25-29
Normal Gejala GME Zat Psikotik Gejala Psikotik PTSD
L P Y Y Y Y Y

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pelaksana Keswa
 KONSELING DAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TANGGAL :
SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
PUSKESMAS BARUKKU
TANGGAL :
SEKOLAH :

JENIS
KELA GANGGUAN KEKUATAN
N MIN
NAMA UMUR PARAF
O
Gejala emosional Masalah Perilaku Hiperaktivitas Masalah teman Perilaku
L P (ES) (CP) (H) sebaya (P) Propososial (PRO)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

28

29

30

Mengetahui
Kepala Sekolah Pengelola Program

TANGGAL :
SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
PUSKESMAS BARUKKU
TANGGAL :
SEKOLAH :

JENIS
KELA GANGGUAN KEKUATAN
N MIN
NAMA UMUR PARAF
O
Gejala emosional Masalah Perilaku Hiperaktivitas Masalah teman Perilaku
L P (ES) (CP) (H) sebaya (P) Propososial (PRO)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

28

29

30
 SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
PUSKESMAS BARUKKU
Tanggal :
Sekolah :

Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (SDQ)
Jenis Kelamin
NO Nama Umur Kelas Gejala Emosipnal Masalah perilaku Hiper aktifitas Masalah teman sebaya GME
L P Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Kepala Sekolah Pelaksana
 KONSELING DAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
PUSKESMAS BARUKKU
Tanggal :
Sekolah :

Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (SDQ)
Jenis Kelamin
NO Nama Umur Kelas Gejala Emosipnal Masalah perilaku Hiper aktifitas Masalah teman sebaya GME
L P Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal Normal Borderline Abnormal

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

23 7
24
25
26
27
28
29
30
 SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI UKBM
PUSKESMAS BARUKKU

TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini

gangguan jiwa (SRQ 29)
JENIS
NO NAMA UMUR KELAMIN ≥6 1 1 1
1-5
(No 1-20) No. 21 No. 22-24 No. 25-29
Normal Gejala GME Zat Psikotik Gejala Psikotik PTSD
L P Y T Y T Y T Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pengelola Program
 DAFTAR HADIR
SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
TANGGAL
NO NAMA JK KELAS TANDA TANGAN
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30 30

Mengetahui
Kepala Sekolah Pelaksana
 DAFTAR HADIR
SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
TANGGAL

NO NAMA JK KELAS TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pendamping keswa
 SKRINING MASALAH KESEHATAN JIWA DI SEKOLAH
PUSKESMAS BARUKKU

Tanggal :
Sekolah :

Jenis Kelamin
NO Nama Umur Kelas
Kesulitan Kekuatan
L P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui

Kepala Sekolah
Penaggung Jawab Keswa
23

24

25

26

27

28

29

30