Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN SKRINING KESEHATAN JIWA ANAK SEKOLAH

Strenghts and Difficults Questionnaire (SDQ)


Nama Sekolah : Bulan:
Puskesmas : Tahun:
Kecamatan :

Kesulitan
No Nama Siswa Umur L/P Emotional (E) Conduct Problems ( C ) Hyperactivity (H) Peer Problem (P)
N
N B A N B A N B A N B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Pengelola Program

………………………………………….
NIP……………………………………………….
SEKOLAH
SDQ)

Kekuatan Tindak Lanjut


Keterangan
B A N B A Tidak Ada Konsultasi Guru Rujuk
Bandung, 20..
Kepala Sekolah

………………………………………….
NIP……………………………………………….
LAPORAN SKRINING KESEHATAN JIWA ANAK SEKOLAH
Strenghts and Difficults Questionnaire (SDQ)
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Nama Sekolah

Kesulitan
Jumlah Siswa
No Nama Siswa Emotional (E) Conduct Problems ( C ) Hyperactivity (H) Peer Problem (P)
L P N B A N B A N B A N B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Pengelola Program

………………………………………….
NIP……………………………………………….
A ANAK SEKOLAH
nnaire (SDQ)

Kekuatan Tindak Lanjut


Tidak Konsultasi Keterangan
N B A N B A Rujuk
Ada Guru
Bandung, 20..
Ka. UPT

………………………………………….
NIP……………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai