MONITORING EVALUSI DAN TINDAK LANJUT

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

PROGRAM MANAJEMEN SISTEM UTILISASI
PUSKESMAS ...
TAHUN 2022

NO PROGRAM MFK AREA BERISIKO RISIKO YANG PERBAIKAN DAN MONITORING TINDAK LANJUT
MUNGKIN MINIMALISIR BERI TANDA √ dan X BERI TANDA √ dan X
TERJADI/ RISIKO JAN FEB MAR JAN FEB MAR
MASALAH YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
POTENSIAL YANG
MUNGKIN
TERJADI
MANAJEMEN
SISTEM UTILISASI

1 Ruang
Pemeriksaan
Umum
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
 Sistem sanitasi air
bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
2 Ruang
Pemeriksaan Anak
Sistem kelistrikan
 Terjadi hubungan Monitoring
silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
 gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
3 Ruang KIA KB
Imunisasi
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
 Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
 tabung oksigen
4 Ruang Kesehatan
Gigi dan Mulut
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik
 Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
5 Ruang Tindakan

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
 Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
 ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
6 Ruang
Laboratorium

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
 Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
7 Ruang Farmasi

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
 tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

Sistem sanitasi air

bersih
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik fisik air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik kimiawi air
Terjadi Pengambilan dan
Pencemaran air pengujian sampel
baik bakterriologis air
Perpipaan bocor monitoring berkala
perpipaan
Sistem gas medik

Terlambatnya Melakukan
ketersediaan gas koordinasi ke pihak
medik dikarenakan rekanan untuk
terlambatnya segera
pengiriman mengirimkan suplai
gas medik.
Adanya kerusakan Melakukan
pada tabung pengecekan
Oksigen, atau tabung oksigen,
kerusakan pada dan apabila
tabung ditemukan
Oksigen)yang ada kerusakan, maka
di ruangan segera diperbaiki
sampai kerusakan
tersebut diatasi
 Adanya kebocoran Memasang tanda
pada tabung dilarang merokok
Oksigen yang dapat
memicu adanya
kebakaran

Memastikan tidak
ada kebocoran
pada tabung
oksigen
Membuat ceklist
pemeliharaan
tabung oksigen
8 Ruang Gizi

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
9 Klinik Sanitasi

Sistem kelistrikan
 Terjadi hubungan Monitoring
silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
10 Komunikasi
Informasi Dan
Edukasi
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
 Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
11 Ruang
administrasi
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
12 Ruang Kepala
Puskesmas
Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
 Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
13 Aula

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
 berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten
14 Ruang Tunggu

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik
Penataan jaringan Pemenuhan
instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten

15 Halaman

Sistem kelistrikan

Terjadi hubungan Monitoring

silang dari aliran pemeliharaan
listrik instalasi listrik

Penataan jaringan Pemenuhan

instalasi listrik tidak penataan jaringan
memenuhi syarat instalasi listrik
estetika sesuai syarat
estetika
Jaringan instalasi Pemeliharaan
listrik menjadi instalasi listrik jauh
tempat perindukan dari tempat
serangga dan tikus perindukan
Pengoperasian Pemantauan
instalasi listrik tidak prosedur
sesuai dengan pengoperasian
prosedur tetap yang instalasi listrik
telah ditentukan
Konstruksi instalasi Pemantauan
listrik tidak sesuai prosedur konstruksi
dengan standar instalasi listrik
desain yang
berlaku
Pelaksanaan Pemantauan
perbaikan/rehab pelaksanaan
tidak dilakukan oleh perbaikan/rehab
pihak yang oleh pihak yang
berkompeten berkompeten