SEKRETARIAT JENDERAL

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

JLN. JENDERAL GATOT SUBROTO JAKARTA KODE POS 10270
TELP. (021) 5715349 FAX. (021) 5715423 / 5715925, WEBSITE: www.dpr.go.id

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Sosial Jakarta,

KEPADA YTH.
BAPAK KETUA KORPRI
SEKRETARIAT JENDERAL
DPR RI

JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Bagian / Unit :

Biro / Pusat :

Dengan hormat mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan dana sosial KORPRI
sesuai dengan Surat keputusan Sekretariat Jenderal Dewan Perwakilan Rakyat Republik
Indonesia Nomor 334/SEKJEN/2003.

1. Pegawai / Isteri yang melahirkan anak pertama;

2. Pegawai sakit perlu perawatan di Rumah Sakit;
3. Pegawai yang berhenti dengan hak pensiun;
4. Pegawai / Keluarga pegawai yang meninggal dunia;

dengan keterangan / bukti terlampir surat ini.

Atas bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pemohon,
Kabag Manajemen Kinerja dan Informasi ASN,

Ida Nuryati, S.Sos.,M.A.

NIP. 197604011998032002 N I P.