SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nur Fitria Ariani

Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 1 Juni 1987
Alamat : Jl Tawangsakti gg IV Tawangrejo Kec Kartoharjo Kota Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter (Klinik Bhakti Rahayu)
saya tidak sedang dalam kondisi hamil.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Jika di kemudian hari saya terbukti melanggar surat
pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang sudah ditetapkan.

Madiun, 13 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

................................................