SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Kelas :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sadar dan paham bahwa nama saya tidak tercantum dan tidak terdaftar dalam data
peserta O2SN Cabang Olahraga Bulutangkis dikarenakan kesalahan internal dalam
mekanisme pendaftaran
2. Siap jika hanya menjadi peserta eksibisi dalam kegiatan O2SN Cabang Olahraga
Bulutangkis. Hanya bertanding di ronde pendahuluan, serta apapun hasilnya saya
dinyatakan kalah/gugur dan tidak mengubah hasil apapun
3. Tidak akan menuntut pihak manapun dalam ranah hukum dan sepenuhnya hal ini
menjadikan pembelajaran untuk saya dan sekolah saya serta menjadikan motivasi agar
saya menjadi lebih baik lagi kedepannya
4. Menerima segala keputusan yang diberikan panitia penyelenggara O2SN Cabang
Olahraga Bulutangkis tingkat Kota Jakarta Barat 1

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya
sendiri tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 15 Juni 2023

Mengetahui,
Koordinator O2SN Cabang Bulutangkis Yang menyatakan

Mohamad Faisal Faris, S. Pd ……………………………

 BERITA ACARA PERTANDINGAN

Pada hari ini Kamis, 15 Juni 2023 pukul ………….. WIB bertempat di lapangan bulutangkis
GOR Cendrawasih Wisma Atlet telah dilaksanakan pertandingan O2SN Bulutangkis tingkat
Kota Jakarta Barat 1 antara …………………………….. VS ……………………………..
dengan rincian :
Set 1 : ………… : …………
Set 2 : ………… : …………
Set 3 : ………… : …………
Dari hasil tersebut, maka pertandingan di menangkan oleh
…………………………………….

Data diatas sesuai dengan hasil pertandingan yang sesungguhnya dan tidak akan diubah
kecuali dengan kesepakatan pihak-pihak terkait.

Jakarta, 15 Juni 2023

Wasit

………………………..