ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 9 MALANG

Jalan Puncak Borobudur 1 Malang Telp. 0341 471855 e-mail : sman9_mlg@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

KONDISI KESEHATAN CAOSPK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Shireen Ghassani Chairun Nisa

Nis : 9060
Kelas : XI-10
Angkatan : 30
Kondisi Kesehatan : Sehat

Dengan surat ini saya menyatakan dengan jelas jika sekiranya saya memiliki
kondisi yang SEHAT sehingga masih mampu untuk mengikuti kegiatan penjaringan
ataupun organisasi dengan baik. Apabila sekiranya di masa depan kondisi saya bisa
mengganggu jalannya aktifitas saya dalam kegiatan berorganisasi, saya mohon
perhatian serta kemaklumannya untuk kondisi kesehatan saya.

Bila dalam pelaksanaan kegiatan nanti terjadi suatu gangguan dalam kesehatan
pada diri saya, maka hal itu adalah mutlak tanggung jawab pribadi saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan semestinya.

Malang, 23 Juli 2023

(.......................................)

Catatan :
1. Coret yang tidak diperlukan
2. Keterangan harap diisi apabila memiliki riwayat penyakit