PT BUMI SIAK PUSAKO

FORM PERNYATAAN GRATIFIKASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2023 sampai dengan 30 Juni 2023:

Penerimaan Gratifikasi

Ada Tidak ada Keterangan Jika ada:

Pemberian Gratifikasi

Ada Tidak ada Keterangan Jika ada:

Permintaan Gratifikasi

Ada Tidak ada Keterangan Jika ada:

(isi dengan X pada kolom yang sesuai)

Demikian pelaporan gratifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila ada yang sengaja
tidak saya laporkan atau saya melaporkan kepada perusahaan secara tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan perusahaan yang berlaku.

Pekanbaru, 30 Juni 2023

(Tempat) (Tanggal, bulan, tahun)

....................................... .............................. ...................................

(Nama , Tanda Tangan dan Jabatan)