SURAT PERNYATAAN

(Letter of Statement)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (The undersigned below, I,)

Nama (Name) : Nafisa Aulia Septiani

Tempat & Tanggal Lahir (Place & Date of Birth) : Bojonegoro, 12 September 2005

Nomor Peserta (Participant Number) : 23-3810-021254

No Telp/HP (Phone/Mobile Number) : 085708367191

Email : nafisaauliyaseptiani@gmail.com

Alamat (Address) : Ds.Sandingrowo Kec.Soko Kab.Tuban

Dengan ini menyatakan bahwa

(Hereby state that):

1. Saya bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan peraturan serta keputusan yang berlaku
di Universitas Airlangga; (I agree to fulfil and observe provisions, rules, and decisions
that apply in Universitas Airlangga)

2. Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalagunaan Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Adiktif ( NAPZA ) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau
yang berkaitan dengan hal tersebut; (I have never, am not, or will not be complicit in the
misuse of narcotics, alcohol, psychotropics, and addictive substances, as a user, dealer,
producer, or other related positions)

3. Bahwa pengisian biodata beserta data dukung yang diupload adalah benar.(That the
biodata and the supporting data is true and accurate)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. (Thereby this letter of statement
is made without any pressure from any party. If I were to violate the statements above, I am
ready to receive penalty or be processed according to the applicable procedures and
provisions)

Tuban, 22 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

(The Undersigned Below)

Materai 10000
(label stamp for
foreign student)

( …………………………………………………….)