Kontraktor :
4U)U TAMU
PT. SARANA MENARA VENTURA
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENGELOLAANN SUMBER DAYA AIR  Konsultan Supervisi :
 Jalan Khatib Sulaiman No.106 Telp ( 0751 ) 705801-705802-705803
 fa (0751) 7050!2! "a#an$  PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
Pekerjaan Rehabilitai Iri!ai "e#enan! Pr$%ini &Ut'h ( Linta )ab*)$ta+ ,a-a "ilaah I
  &)ab.*)$ta Pa-an! Paria/an 0 )$taPa-an!+ D.I La-an! La#eh &DA)+

L ok as i : Ka bu pat en Pa da ng Pa ri am an

No. Kontrak : 12.31*P)0IRA.DA)*PSDA.S4*V05136

Tanggal : 21 Mei 2015

DINAS /
NO. HARI TANGGAL NAMA JABATAN PESAN / KESAN / SARAN TANDA TANGAN KETERANGAN
INSTANSI
 

Kontraktor :

4U)U I7IN PELA)SANAAN PE)ER8AAN PT. SARANA MENARA VENTURA

Konsultan Supervisi :
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
DINAS PENGELOLAANN SUMBER DAYA AIR  Pekerjaan : Reabilitasi !rigasi "e#enang Pro$insi %&tu ' Lintas Kab(Kota) pada "ila*a !!
 Jalan Khatib Sulaiman No.106 Telp ( 0751 ) 705801-705802-705803
 fa (0751) 7050!2! "a#an$    %Kab.(Kota Padang Pariaman + KotaPadang) ,.! Ladang La#e %,-K)
Lokasi : Kabupaten Padang Pariaman

No. Kontrak : 0.10(PK+!R-.,-K(P/,-./(+2015

Tanggal : 21 Mei 2015

 YANG MEMINTA IZIN
LOKASI
NO. HARI TANGGAL JENIS PEKERJAAN TANGGAPAN / KOMENTAR PENGAWAS TANDA TANGAN KET
PEKERJAAN
NAMA JABATAN
 

Kontraktor :
4U)U INSTRU)SI PENGA"ASAN PT. SARANA MENARA VENTURA
PE)ER8AAN
Konsultan /uper$isi :
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
DINAS PENGELOLAANN SUMBER DAYA AIR  Pekerjaan : Reabilitasi !rigasi "e#enang Pro$insi %&tu ' Lintas Kab(Kota) pada "ila*a !!
 Jalan Khatib Sulaiman No .106 Telp ( 0751 ) 705801-705802-705803 fa
(0751) 7050!2! "a#an$    %Kab.(Kota Padang Pariaman + KotaPadang) ,.! Ladang La#e %,-K)
Lokasi : Kabupaten Padang Pariaman
No. Kontrak : 0.10(PK+!R-.,-K(P/,-./(+2015

Tanggal : 21 Mei 2015

LOKASI
NO. HARI TANGGAL JENIS PEKERJAAN INSTRUKSI TANGGAPAN / KESANGGUPAN KONTRAKTOR TANDA TANGAN
PEKERJAAN
 

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT REQUEST IZIN PELAKSANAAN DAN KONTROL

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DA"A AIR
BIDANG IRIGASI DAN RA4A
&ln. K5a)i6 Sulaiman N7. 89 Padang PERHITUNGAN PERPATOK

PROGRAM : Pengembangan dan Pengelolaan aringan !rigasi3 Ra#a dan aringan Pengairan Lainn*a
Kegiatan : Reabilitasi !rigasi "e#enang Pro$insi %&tu ' Lintas Kab(Kota) pada "ila*a 
: %Kab(Kota -gam + ukittinggi) ,.!. andar ,urian %,-K)
Kontraktor : 4. .
Kontrak : ...(PK+!R-.,-K(P/,-./(!+2015
Tanggal : 26 -pril 2015
:

PANJANG
SKETSA KERHITUNGAN PERKALIAN VOLUME KET
(M')

Tanggal Memasang Pasangan dimulai : ……………

A. KOPORAN BOLEH DIPASANG

APABILA GALIAN SUDAH UKUP ! "a # Tida$ %
B. PASANGAN DILAN&UTKAN KALAU SUDAH ADA PRO'IL ! "a # Tida$ %
. MATERIAL SUDAH UKUP ! "a # Tida$ %
D. KOMPOSISI AMPURAN SUDAH SESUAI ! "a # Tida$ %

Tanggal Mem(les)e* dimulai : ……………

POTO DOKUMENTASI NOL + : !SUDAH DIAMBIL # BELUM DIAMBIL% Padang, -/

TELAH DIPERIKSA SESUAI RENANA "ANG MEMBUAT RE0UEST !I1IN PELAKSANAAN%

Penga2as La(angan 3#PT. ……………………………………………...
 

…………………………………. ………………………………….
 NIP. …………………. Pela$sana