FM.001/LSP.COH/SER.

rev01 Formulir Persyaratan Pemohon

FORMULIR PERSYARATAN PEMOHON

Jenis Permohonan Sertifikat : Baru / Perpanjangan *) *)
Coret yang tidak perlu
I Nomer Registrasi (diisi TUK) :
II Tanggal Pengajuan Permohonan : 24 September 2022
Alasan Permohonan Perpanjangan : **)
Diisi jika perpanjangan
III
Sertifikat**)

1 Nama Pemohon sesuai KTP : ANGGERI YANI

2 Tempat & Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 24 APRIL 1977
3 Jenis Kelamin : PREMPUAN
4 Nomer HP : 081349359149
5 Email : Anggeriyani723@gmail.com
Jl. Pandan Arum RT. 16 Kel. Belimbing Raya Kec. Murung Pudak, Kab.
6 Alamat Rumah (Terbaru) :
Tabalong, Prov. Kal-Sel
7 Telp.Rumah :
8 Nama Perusahaan (saat ini) : O’Live Aesthetic
9 Jabatan saat ini :
10 Alamat Kantor : Jl. Pandan Arum
11 Telp.Kantor / Fax. Kantor : 081151110229
12 Riwayat Pekerjaan terkait bidang uji
a. Nama Perusahaan : O’Live Aesthetic
b. Bidang Usaha : Rumah Kecantikan
c. Jabatan Terakhir : Beauticen (Pemilik Sarana)
d. Masa Kerja : 1 Februari s/d Sekarang 2022

a. Nama Perusahaan :
b. Bidang Usaha :
c. Jabatan Terakhir :
d. Masa Kerja : s/d
13 Kode Skema yang diajukan uji : CL1.KEC.TK.002
Judul Skema yang diajukan uji : PERAWATAN WAJAH MANUAL
Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi
KEC.TK.01.001.01 Menerapkan Lingkungan kerja yang bersih dan aman, sesuai prinsip
kesehatan dan keselamatan kerja
KEC.TK.01.002.01 Melakukan Persiapan kerja
KEC.TK.01.004.01 Melakukan komunikasi dengan pelanggan
KEC.TK.02.030.01 Mengaplikasikan pengetahuan anatomi dan fisiologi untuk perawatan
kecantikan
KEC.TK.02.001.01 Merawat kulit wajah tidak bermasalah
KEC.TK.02.006.01 Merawat kulit wajah berjerawat/berkomedo secara manual
KEC.TK.02.007.01 Merawat kulit wajah berpigmentasi secara manual
KEC.TK.02.008.01 Merawat kulit wajah kering-kasar (dehidrasi) secara manual
KEC.TK.02.009.01 Merawat kulit wajah menua (aging skin) secara manual
KEC.TK.03.001.01 Menjual produk dan jasa kecantikan
Page 1 of 2
FM.001/LSP.COH/SER.rev01 Formulir Persyaratan Pemohon

14 Rincian bukti pendukung : *) Dicentang oleh Calon Peserta

Jmlh Ada Tidak ada
a. Fc. Ijasah/ Pendidikan terakhir 1 lbr √
 Fc. Sertifikat Pelatihan bidang terkait ATAU 1 lbr √
 Surat Keterangan Pelatihan (asli) di tempat kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan
b. diatas materai Rp. 10.000 1 lbr √
(Catatan : 1 (satu) Surat keterangan Pelatihan berisi 1 (satu) nama calon peserta uji)
 Surat keterangan belajar mandiri (asli) ditanda tangani diatas materai 10.000 1 lbr √
 Surat Keterangan Bekerja (asli) sesuai dengan bidangnya yang ditandatangani
pimpinan diatas materai Rp.10.000
1 lbr √
c. (Catatan : 1 (satu) Surat keterangan Keterangan Bekerja berisi 1 (satu) nama calon
peserta uji) ATAU
 Surat pernyataan profesi mandiri (bermaterai 10.000) 1 lbr √
d. Fc. KTP atau Paspor yang berlaku 1 lbr √
e. Pas foto ukuran 3x4 latar belakang warna merah (menghadap ke depan) 2 bh √
15 Persyaratan 1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi yang relevan
Sertifikasi 2. Sertifikasi hanya berlaku untuk ruang lingkup sertfikasi yang telah diberikan yaitu bidang (sesuai
dengan Form APL01)
3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang merugikan Lembaga Sertifikasi Profesi COHESPA
ataupun pihak lain.
4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikat,
bilamana sertifikatnya dicabut oleh Lembaga Sertifikasi Profesi – COHESPA.
5. Sanggup untuk dilakukan survailen minimal 6 (enam) bulan.
6. Bersedia memberikan setiap informasi yang diperlukan untuk evaluasi keterangan info terkini
Tempat Kerja & Aktifitas kerja yang bersangkutan.
7. Sertifikat kompetensi berlaku 3(tiga) tahun sejak tanggal terbit sertifikat.

Klaster / Jenjang uji kompetensi pilihan saya ini, telah saya sepakati dan putuskan dengan
kesadaran penuh, tanpa paksaan dari pihak manapun dan menjadi tanggung jawab pribadi, dan
bukan menjadi tanggung jawab LSP COHESPA.

16. Membayar biaya Lunas/Belum *)

sertifikasi sebesar
: Pembayaran dengan :
Rp……………………
Cash/ Debit/ Card/ Cek/ BG No………………….
*) Coret yang tidak perlu
Tanjung, 24 September 2022 Mengetahui,

( Anggeri Yani ) (Bagian Administrasi LSP /TUK)

Calon Peserta

Page 2 of 2