LAPORAN STOK HARIAN

UNIT BANK DARAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
HARI / TANGGAL / SHIFT (PAGI/SORE/MALAM) :

DARAH SIAP PAKAI

NO JENIS DARAH A B O AB
1 WHOLE BLOOD (WB)
2 PACK RED CELLS (PRC)
3 TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
4 LIQUID PLASMA (LP)
5
JUMLAH

STOK DARAH DAN KOMPONEN DARAH

WHOLE BLOOD(WB) PACK RED CELLS (PRC) TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC) LIQUID PLASMA (LP)
NO STOK DARAH
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
DARAH TERIMA DARI PMI
1 DARAH SIAP PAKAI *
2 DARAH KELUAR (PASIEN)
3 DARAH RUSAK /EXPIRED)
4 TOTAL DARAH SIAP PAKAI**

KET: * : stok darah siap pakai shift sebelumnya

** : Stok darah siap pakai terakhir setelah dikurangi darah keluar dan darah rusak [= 1- (2+3)]

MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA UNIT

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( )

NIP. 19760620 200604 2 021
 RINCIAN DAN CATATAN DARAH KELUAR
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK

HARI / TANGGAL / SHIFT (PAGI/SORE/MALAM) :

PASIEN UMUM
NO. KANTONG/ GOLONGAN DARAH
NO NAMA PASIEN
SELANG A B O AB KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PASIEN DENGAN PENJAMIN

NO. KANTONG/ GOLONGAN DARAH KET
NO NAMA PASIEN
SELANG A B O AB (PENJAMIN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NO STOK DARAH A B O AB

MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA UNIT

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( )

NIP. 19760620 200604 2 021
 FORMULIR PERMINTAAN DARAH
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

HARI / TANGGAL :
NO JENIS DARAH A B O AB JUMLAH
1 WHOLE BLOOD (WB)
2 PACK RED CELLS (PRC)
3 TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
4 LIQUID PLASMA (LP)
JUMLAH

MENGETAHUI PETUGAS UTD

KEPALA UNIT PETUGAS BDRS PMI

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( ) ( )

NIP. 19760620 200604 2 021

FORMULIR PERMINTAAN DARAH

UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

HARI / TANGGAL :

NO JENIS DARAH A B O AB JUMLAH

1 WHOLE BLOOD (WB)
2 PACK RED CELLS (PRC)
3 TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
4 LIQUID PLASMA (LP)
JUMLAH

MENGETAHUI PETUGAS UTD

KEPALA UNIT PETUGAS BDRS PMI

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( ) ( )

NIP. 19760620 200604 2 021
 FORMULIR PENGEMBALIAN DARAH
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

HARI / TANGGAL :
NO JENIS DARAH A B O AB JUMLAH
1 WHOLE BLOOD (WB)
2 PACK RED CELLS (PRC)
3 TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
4 LIQUID PLASMA (LP)

JUMLAH

MENGETAHUI PETUGAS UTD

KEPALA UNIT PETUGAS BDRS PMI

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( ) ( )

NIP. 19760620 200604 2 021

FORMULIR PENGEMBALIAN DARAH

UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

HARI / TANGGAL :

NO JENIS DARAH A B O AB JUMLAH

1 WHOLE BLOOD (WB)
2 PACK RED CELLS (PRC)
3 TROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
4 LIQUID PLASMA (LP)

JUMLAH

MENGETAHUI PETUGAS UTD

KEPALA UNIT PETUGAS BDRS PMI

dr. Erawati Armayani , Sp.PK ( ) ( )

NIP. 19760620 200604 2 021
 FORMULIR LAPORAN BULANAN PERMINTAAN DARAH KE UTD PMI
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

A. PERMINTAAN DARAH KE UTD

WHOLE BLOOD(WB) PACK RED CELLS TROMBOCYTE CONCENTRATE

NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
H KE UTD PMI

E CONCENTRATE LIQUID PLASMA (LP)

AB A B O AB
 FORMULIR LAPORAN BULANAN PENERIMAAN DARAH DARI UTD PMI NGANJUK
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

WHOLE BLOOD(WB) PACK RED CELLS TROMBOCYTE CONCENTRATE

NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I UTD PMI NGANJUK

E CONCENTRATE LIQUID PLASMA (LP)

AB A B O AB
 FORMULIR LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN KOMPONEN DARAH
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

NO JENIS KOMPONEN BOUGENVILE JUMLAH DAHLIA JUMLAH SOKA JUMLAH TERATAI JUMLAH PUSPA INDAH
A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O
1 Kantong
WB
2 Jml OS
3 Kantong
PRC
4 Jml OS
5 Kantong
TC
6 Jml OS
7 Kantong
LP
8 Jml OS
9 Kantong
WE
10 Jml OS
JUMLAH

ANGGREK JUMLAH NUSA INDAH JUMLAH ICU JUMLAH KEMUNING JUMLAH VK

NO JENIS KOMPONEN
A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O
1 Kantong
WB
2 Jml OS
3 Kantong
PRC
4 Jml OS
5 Kantong
TC
6 Jml OS
7 Kantong
LP
8 Jml OS
9 Kantong
WE
10 Jml OS
JUMLAH
DAH JUMLAH
AB TOTAL

JUMLAH
AB TOTAL
 FORMULIR LAPORAN BULANAN PEMAKA
UNIT BANK DARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERA
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 N
TELP. 0811366934

ALAMANDA JUMLAH SEDUDO JUMLAH

NO JENIS KOMPONEN
A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL
1 Kantong
WB
2 Jml OS
3 Kantong
PRC
4 Jml OS
5 Kantong
TC
6 Jml OS
7 Kantong
LP
8 Jml OS
9 Kantong
WE
10 Jml OS
JUMLAH

NO JENIS KOMPONEN JUMLAH JUMLAH

A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL
1 Kantong
WB
2 Jml OS
3 Kantong
PRC
4 Jml OS
5 Kantong
TC
6 Jml OS
7 Kantong
LP
8 Jml OS
9 Kantong
WE
10 Jml OS
JUMLAH
RAN BULANAN PEMAKAIAN KOMPONEN DARAH
UNIT BANK DARAH
H SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

SEDAP MALAM JUMLAH WIJAYA KUSUMA JUMLAH PAV. PUSPA INDAH

A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB

JUMLAH JUMLAH
A B O AB TOTAL A B O AB TOTAL A B O AB
JUMLAH
TOTAL

JUMLAH
TOTAL
FORMULIR LAPORAN BULANAN RAKSI TRANSFUSI
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344
NSFUSI

UK
 FORMULIR LAPORAN BULANAN DARAH KEMBALI
UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. SOETOMO NO. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

RIWAYAT
JENIS
NO TANGGAL JAM NAMA PASIEN USIA DIAGNOSIS TRANSFUSI
KELAMIN
SEBELUMNYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
MBALI

UK

JENIS NO.
GEJALA
KOMPONEN KANTONG