SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Kami yang betanda tangan dibawah ini :

No. Nama Posisi Tanda Tangan

1 Tetangga Sebelah Kiri

2 Tetangga Sebelah Kanan

3 Tetangga Sebelah Depan

4 Tetangga Sebelah Belakang

Dengan ini menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan / setuju terhadap rencana
pembuatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang dilakukan oleh :

1. Nama : Rezky Zaintiara Gusnadindra

2. NIK : 3671050402970001
3. Alamat Tinggal : Jl. Pondok Randu RT.006/01
Kel. Duri Kosambi Kec. Cengkareng
4. Jenis Usaha : Food & Beverage – Warung Bemo
5. Lokasi Tempat Usaha : Jl. Utama Raya No.8A Cengkareng Jakarta Barat 11730

Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
pihak manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,.........................................

Mengetahui,

Ketua RT. 004 Ketua RW.03 Pemilik Bangunan

(......................................) (......................................) (......................................)

Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel