KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. PERENCANAAN GERAKAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan
PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
Laporan EDS 1 Tidak Keduanya
Hasil Kajian LH 0
Bukti di simpan di FOLDER Laporan_EDS dan FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.2. Penyusunan Rencana I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik,
Kepala Sekolah Dewan Pendidik
dan masyarakat.
Komite Sekolah Peserta Didik
Masyarakat
Bukti disimpan di FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Upaya PPLH dimuat di :

terintegrasi dalam dokumen 1
KTSP. Visi Tujuan
Program Pengembangan
Misi Diri
Bukti disimpan di Folder_dok_1_KTSP

I.4.  Rencana Gerakan SPBLH I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
terintegrasi dalam RPP.
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0 Konservasi Air 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi Energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping 5

Pilih Tingkat Sekolah disamping SD/ SMP/ SMA/

MI MTs SMK/MA
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan Aspek PRLH Buat Tabel RPP
Bukti disimpan di Folder RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH di ✘ Kepala Sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
sekolah:
✘ Tenaga Pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga Kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta Didik (termasuk Kader
drainase. ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
✘ samping) 1
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
samping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan; 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
✘ rutin; 1 0
Menguras septic tank jika penuh; 0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

KOMPONEN STANDAR
II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
b. Pengelolan Sampah
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Sekolah Bersih Tempat Cuci Tangan Bersih dan
Berfungsi
Toilet Bersih dan Berfungsi Drainase Berfungsi
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
bekas untuk media tanam pada mata pelajaran
0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan0 ekstrakurikuler 0
Kampanye tidak menggunakan
0 Menyediakan air minum isi ulang
plastik 0
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang; 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Menggunakan kemasan bekas Makanan dan minuman tanpa
dari produk-produk yang kemasan plastik sekali pakai yang
0
dibeli semaksimal mungkin; dijual di kantin; 0
Menggunakan kemasan bekas Membuat loker khusus untuk
dari produk-produk yang dibeli pengumpulan donasi barang-
semaksimal mungkin;0 barang bekas dari warga sekolah 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi plastik
✘ untuk tempat pensil
catatan/notes 0 1
Menggunakan tinta printer isi
ulang 0 Makan tanpa sendok plastik 0
Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
 ✘ Upaya lainnya (Tulis disamping)
1
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul; 0 0

Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah
0 Pemilahan Sampah0
kertas
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta Didik Kader Adiwiyata

Petugas Kebersihan

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah
SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
Penerapan PRLH disekolah: PBLHS : (..Kg/tahun).ISI HANYA ANGKA dikotak samping
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum PBLHS : (..Kg/tahun)..ISI HANYA ANGKA dikotak samping
Pengusulan.***
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum
Pengusulan.***
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

c. Penanaman dan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pemeliharaan pohon /
tanaman
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan

Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman:

Kepala Sekolah 0 Tenaga Pendidik0

Tenaga Kependidikan
0
Peserta Didik 0(termasuk
Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0
Petugas kebersihan
0

Petugas keamanan 0
Petugas kantin0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):

Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan Limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler
0 Penghematan Penggunaan Air 0

d. Konservasi Air Pemanenan Air Hujan 0

Pemanfaatan Limbah air 0
wudhu
Pembuatan Lubang Biopori 0 Pemeliharaan Instalasi air 0

Pembuatan Sumur Resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya Lainnya (tulis
0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Air
e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

pemanfaatan sumber energi

Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
peralatan elektronik saat tidak
digunakan 0 mata pelajaran 0

Mengatur suhu AC 24-26 OC; 0

Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat Memanfaatkan cahaya alami
listrik; 0 (matahari) pada siang hari; 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

 Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Energi

f. Inovasi terkait Penerapan II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
PRLH lainnya berdasarkan terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
hasil IPMLH. Hanya Diisi angka) dan Klik Tombol dibawah
untuk mengisi Tabel Inovasi

Klik Tombol disamping untuk mengisi Daftar Inovasi Isi daftar inovasi

Bukti disimpan di FOLDER Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:
SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah.
penanaman dan pemeliharaan
Bersih bersih sampah dipantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan
Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang Konservasi Kampanye tentang Konservasi Air
Energi 0 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi

Tidak Bersih Tidak Berfungsi

Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

 II.2.3. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah sekitar sekolah
Terpilah Terkelola dengan 3R
Tidak Terpilah Tidak Terkelola
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:
dan komunikasi.

Forum Adiwiyata melalui medsos Pertemuan rutin sekolah

0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 0
disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Jejaring_Kerja

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan SPBLH. 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.

II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:
Internalisasi gerakan kepada warga Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi
sekolah gerakan melalui media sosial dan
0 media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
terkait 0 melalui 3R 0
Kampanye Konservasi Air 0 Kampanye Konservasi Energi 0
pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

 Kampanye dan publikasi lainnya 0
Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi

II.4.2. Media publikasi Gerakan :

Majalah dinding 0 Poster /Slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0 Website/blog/fanpage sekolah 0

Pameran 0 Media sosial; 0

Media Cetak 0 Media Elektronik 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi

5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata

Kader Adiwiyata.
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)

Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)

Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye Konservasi Air 0

Kampanye Konservasi Energi 0 Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan Kompos 0 Normalisasi Saluran Drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
 Kegiatan Lainnya (Klik0 dan tulis
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan & Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi
Gerakan SPBLH. Pelaksanaan Gerakan PBLHS III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)

III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat
a
 NILAI

1
0
0
0.7142857

5
4
7

5
5

1
1
 1

1
0

0 0
 3
0

0
0
 0
0

0
0
 0
0

0
0

0.5
1
0.5
 1
1
0.5

0.5

0
0

0
0
0
0

0
0

0
3
5
3
29
0
0
 TABEL RPP

Aspek PRLH yang diintegrasikan

NO. RPP Kelas Mapel (Pilih dari pilihan yang ada)
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanita
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliha
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 TABEL INOVASI
Nama Inovatornya
(Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
No Judul Inovasi
 Kembali Ke Pengisian Kuisioner
INOVASI

Aspek PRLH yang terkait dengan Inovasi tersebut

(PILIH pilihan dari list disetiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
dasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. PERENCANAAN GERAKAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan
PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
Laporan EDS 1 Tidak Keduanya
Hasil Kajian LH 0
Bukti di simpan di FOLDER Laporan_EDS dan FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.2. Penyusunan Rencana I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik,
Kepala Sekolah Dewan Pendidik
dan masyarakat.
Komite Sekolah Peserta Didik
Masyarakat
Bukti disimpan di FOLDER Rencana_Aksi_LH_Hasil_Kajian_LH

I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Upaya PPLH dimuat di :

terintegrasi dalam dokumen 1
KTSP. Visi Tujuan
Program Pengembangan
Misi Diri
Bukti disimpan di Folder_dok_1_KTSP

I.4.  Rencana Gerakan SPBLH I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
terintegrasi dalam RPP.
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0 Konservasi Air 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi Energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping 5

Pilih Tingkat Sekolah disamping SD/ SMP/ SMA/

MI MTs SMK/MA
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan Aspek PRLH Buat Tabel RPP
Bukti disimpan di Folder RPP

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH di ✘ Kepala Sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
sekolah:
✘ Tenaga Pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga Kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta Didik (termasuk Kader
drainase. ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
✘ samping) 1
Unsur Lainnya...(tulis dikotak
samping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

pelajaran 0 perpustakaan; 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
rutin; 0 0
Menguras septic tank jika penuh; 0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

KOMPONEN STANDAR
II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
b. Pengelolan Sampah
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Sekolah Bersih Tempat Cuci Tangan Bersih dan
Berfungsi
Toilet Bersih dan Berfungsi Drainase Berfungsi
Bukti disimpan di FOLDER Kebersihan_Sanitasi_Drainase
DAFTAR PERTANYAAN
II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
bekas untuk media tanam pada mata pelajaran
0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Minum tanpa sedotan0 ekstrakurikuler 0
Kampanye tidak menggunakan
0 Menyediakan air minum isi ulang
plastik 0
Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau 0 Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang; 0
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
berulang 0 plastik dan styrofoam 0
Menggunakan kemasan bekas Makanan dan minuman tanpa
dari produk-produk yang kemasan plastik sekali pakai yang
0
dibeli semaksimal mungkin; dijual di kantin; 0
Menggunakan kemasan bekas Membuat loker khusus untuk
dari produk-produk yang dibeli pengumpulan donasi barang-
semaksimal mungkin;0 barang bekas dari warga sekolah 0
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi plastik
catatan/notes 0 untuk tempat pensil 0
Menggunakan tinta printer isi
ulang 0 Makan tanpa sendok plastik 0
Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
 ✘ Upaya lainnya (Tulis disamping)
1
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

Penugasan/ penelitian/ praktek
spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola
atau pengumpul; pada mata pelajaran
0 0

Membuat kompos cair0 dan padat Penugasan/ penelitian/

0 praktek pada
ekstrakurikuler
Membuat daur ulang sampah
0 Pemilahan Sampah0
kertas
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah 0 sampah 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta Didik Kader Adiwiyata

Petugas Kebersihan

Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah
SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
Penerapan PRLH disekolah: PBLHS : (..Kg/tahun).ISI HANYA ANGKA dikotak samping
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum PBLHS : (..Kg/tahun)..ISI HANYA ANGKA dikotak samping
Pengusulan.***
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum
Pengusulan.***
Bukti disimpan di FOLDER Pengelolaan_Sampah

c. Penanaman dan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pemeliharaan pohon /
tanaman
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan

Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman:

Kepala Sekolah 0 Tenaga Pendidik0

Tenaga Kependidikan
0
Peserta Didik 0(termasuk
Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0
Petugas kebersihan
0

Petugas keamanan 0
Petugas kantin0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):

Bukti disimpan di FOLDER Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 1. Pembelajaran pada mata II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan
SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan Limbah air cuci 0
pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler
0 Penghematan Penggunaan Air 0

d. Konservasi Air Pemanenan Air Hujan 0

Pemanfaatan Limbah air 0
wudhu
Pembuatan Lubang Biopori 0 Pemeliharaan Instalasi air 0

Pembuatan Sumur Resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya Lainnya (tulis
0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis
0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Air
e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

Perawatan peralatan listrik pemanfaatan sumber energi

0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
peralatan elektronik saat tidak
digunakan 0 mata pelajaran 0

Mengatur suhu AC 24-26 OC; 0

Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat Memanfaatkan cahaya alami
listrik; 0 (matahari) pada siang hari; 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

 Bukti disimpan di FOLDER Konservasi_Energi

f. Inovasi terkait Penerapan II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
PRLH lainnya berdasarkan terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
hasil IPMLH. Hanya Diisi angka) dan Klik Tombol dibawah
untuk mengisi Tabel Inovasi

Klik Tombol disamping untuk mengisi Daftar Inovasi Isi daftar inovasi

Bukti disimpan di FOLDER Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN GERAKAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:
SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah.
penanaman dan pemeliharaan
Bersih bersih sampah dipantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan
Kampanye tentang bank sampah
dan lahan 0 0
Kampanye tentang Konservasi Kampanye tentang Konservasi Air
Energi 0 0
Upaya Lainnya (tulis
disamping) 0
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Upaya Lainnya (tulis 0
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi

Tidak Bersih Tidak Berfungsi

Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

 II.2.3. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah sekitar sekolah
Terpilah Terkelola dengan 3R
Tidak Terpilah Tidak Terkelola
Bukti disimpan di FOLDER Penerapan_PRLH_di_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:
dan komunikasi.

Forum Adiwiyata melalui medsos Pertemuan rutin sekolah

0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan komite kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 0
disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Bukti disimpan di FOLDER Jejaring_Kerja

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan SPBLH. 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.

II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:
Internalisasi gerakan kepada warga Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi
sekolah gerakan melalui media sosial dan
0 media massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
terkait 0 melalui 3R 0
Kampanye Konservasi Air 0 Kampanye Konservasi Energi 0
pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

 Kampanye dan publikasi lainnya 0
Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi

II.4.2. Media publikasi Gerakan :

Majalah dinding 0 Poster /Slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0 Website/blog/fanpage sekolah 0

Pameran 0 Media sosial; 0

Media Cetak 0 Media Elektronik 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Bukti disimpan di FOLDER Kampanye_Publikasi

5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata

Kader Adiwiyata.
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)

Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)

Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye Konservasi Air 0

Kampanye Konservasi Energi 0 Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan Kompos 0 Normalisasi Saluran Drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman; 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
 Kegiatan Lainnya (Klik0 dan tulis
disamping)
Bukti disimpan di FOLDER Kader_Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

III. Pemantauan & Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi
Gerakan SPBLH. Pelaksanaan Gerakan PBLHS III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)

III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat
ada
a
 NILAI

1
0
0
0.7142857

5
4
7

5
5

0
0
 1

1
0

0 0
 3
0

0
0
 0
0

0
0
 0
0

0
0

0.5
1
0.5
 1
1
0.5

0.5

0
0

0
0
0
0

0
0

0
3
5
3
28
0
0
 TABEL RPP

Aspek PRLH yang diintegrasikan

NO. RPP Kelas Mapel (Pilih dari pilihan yang ada)
Kembali Ke Peingisian Kuisioner
Kebersihan, Fungsi sanita
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliha
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
 TABEL INOVASI
Nama Inovatornya
(Peserta Didik/Tenaga
Pendidik)
No Judul Inovasi
 Kembali Ke Pengisian Kuisioner
INOVASI

Aspek PRLH yang terkait dengan Inovasi tersebut

(PILIH pilihan dari list disetiap cell)
Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase
Pengelolaan Sampah
Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman
Koservasi Air
Konservasi Energi
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH
dasarkan hasil IPMLH/Kajian LH