PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA

I.        KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

STANDAR VERIFIKASI
A.    Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan NILAI
hidup BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL Upaya PPLH
Tidak punya Visi DILIHAT HUBUNGAN VISI, MISI,
Punya
Punya Visi, Misi,
& Misi Visi, Misi, tujuan, DAN TUJUAN

2
1.    Tersusunnya Visi, misi dan tujuan yang memuat upaya
pelestarian fungsi lingkungan dan/ atau, mencegah Tersusunnya Visi, misi dan tujuan Tersusunnya Visi, misi dan Tersusunnya Visi, misi dan tujuan
terjadinya pencemaran dan/ atau kerusakan lingkungan 2 yang memuat 1 (satu) upaya PPLH tujuan yang memuat 2 (dua)
upaya PPLH yang memuat 3 upaya PPLH 0 dan 1 upaya
Punya
tujuan, Visi,
dan 2 PPLH
Misi,
upayatujuan, File KTSP KTSP
hidup
1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang
dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
dan
PPLH 3 atau lebih upaya
(dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup. Visi, misi dan tujuan dipahami
PPLH SAMPLING, DIAMBIL SECARA ACAK
SESUAI RESPONDEN
Visi, misi dan tujuan dipahami Visi, misi dan tujuan dipahami kepala

2
kepala sekolah, 5 orang tenaga
kepala sekolah, 3 orang tenaga sekolah, minimal 7 orang tenaga
2.    Terinternalisasi (tahu dan paham) Visi, misi dan tujuan
kepada semua warga sekolah 2 pendidik, 2 orang komite sekolah,
10 orang peserta didik, dan 2 orang
pendidik, 4 orang komite
sekolah, 20 orang peserta didik,
dan 3 orang tenaga non
pendidik, 6 orang komite sekolah, 30
orang peserta didik, dan 4 orang Isi data hasil wawancara / kuesioner
5
Hasil Tes Tulis
(Kuesioner) (foto) 0 RESPONDEN
tenaga non kependidikan tenaga non kependidikan
kependidikan

1 2 3
Tidak ada komponen
Struktur kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan , Struktur kurikulum memuat Struktur kurikulum memuat
Kurikulum
PPLH dengan
dalam 1
kurikulum File KTSP,

3
2.   Struktur kurikulum memuat mata pelajaran Struktur kurikulum memuat
wajib, muatan lokal, pengembangan diri terkait mencegah terjadinya pencemaran, dan kerusakan lingkungan pelestarian fungsi lingkungan pelestarian fungsi lingkungan , Struktur Kurikulum
3 lingkungan , mencegah mencegah terjadinya pelestarian fungsi lingkungan ,
kebijakan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
hidup pada komponen mata pelajaran wajib, dan/ atau muatan
lokal, dan/ atau pengembangan diri terjadinya pencemaran, dan pencemaran, dan kerusakan
mencegah terjadinya pencemaran,
dan kerusakan lingkungan hidup
0 Kurikulum
komponen dengan
PPLH 2
(dokumen 1),
silabus dan RPP
yang mengandung
PENEKANAN PADA STRUKTUR
KURIKULUM
kerusakan lingkungan hidup pada
1 (satu) komponen
lingkungan hidup pada 2 (dua)
komponen
pada 3 (tiga) komponen.
Kurikulum
komponen dengan
PPLH 3+ materi PPLH

Tidak mencakup
komponen PPLH
Adanya ketuntasan minimal ketuntasan belajar
Mencakup ketuntasan
ketuntasan
belajar pada kurang dari 100 % Adanya ketuntasan minimal
belajar pada mata pelajaran Adanya ketuntasan minimal belajar Mencakup
LH
3
dari mata pelajaran wajib atau
3.   Mata pelajaran wajib dan/atau Mulok yang
Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran
wajib dan / atau muatan lokal yang terkait dengan kurang dari 100 % dari muatan
wajib atau muatan lokal yang
terkait dengan pelestarian
pada mata pelajaran wajib dan
muatan lokal yang terkait dengan
belajar kurang
Mencakup
pelajaran wajibdari
atau100%
ketuntasan lokal PENEKANAN PADA KOMPETENSI
terkait PLH dilengkapi dengan Ketuntasan 3 lokal yang terkait dengan 0 SILABUS DAN RPP DASAR PADA AWAL TAHUN
pelestarian fungsi lingkungan , mencegah terjadinya fungsi atau lingkungan , pelestarian fungsi lingkungan ,
minimal belajar
pencemaran, dan/atau kerusakan lingkungan hidup
pelestarian fungsi atau
lingkungan , mencegah mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau
mencegah terjadinya pencemaran,
dan/atau kerusakan LH
pelajaran
ttg LH wajib dan lokal ttg PELAJARAN

terjadinya pencemaran, dan/atau

kerusakan LH
kerusakan LH
LH

STANDAR VERIFIKASI

B.     Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan NILAI KETERANGAN
BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
pengelolaan lingkungan hidup

IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 3 5 HASIL

Anggaran PPLH
Kurang dari 10% 10 - 15%
Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat
upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup, meliputi : Kesiswaan, kurikulum dan
kegiatan pembelajaran, peningkatan kapasitas
Sekolah memiliki
sekolah.
anggaran untuk upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20 % dari total anggaran 5
Memiliki anggaran untuk PPLH Memiliki anggaran untuk PPLH Memiliki anggaran untuk PPLH hidup
sebesar 10 - 15% dari total anggaran hidup sebesar >15-<20 % dari total sebesar ≥ 20 % dari total anggaran
sekolah. anggaran sekolah. sekolah.
50
Anggaran PPLH
Anggaran PPLH 15-20%
Anggaran PPLH > 20%
FILE RKAS FILE RKAS

Anggaran sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan :

pendidik dan tenaga kependidikan, Tersedianya
sarana dan prasarana, budaya dan lingkungan
sekolah, peran serta masyarakat dan kemitraan, (1) kesiswaan,
Tidak ada PPLH
Anggaran kegiatan
untuk 1-
peningkatan dan pengembangan mutu (2) kurikulum dan kegiatan pembelajaran,
(3) peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan,
(4) sarana dan prasarana,
(5) budaya dan lingkungan sekolah, (6) peran masyarakat dan
kemitraan,
(7) peningkatan dan pengembangan mutu.
5
Anggaran untuk PPLH sekolah
dialokasikan secara proporsional
untuk 1-3 kegiatan
Anggaran untuk PPLH sekolah
dialokasikan secara proporsional
untuk 4-5 kegiatan
Anggaran untuk PPLH sekolah
dialokasikan secara proporsional untuk
6-7 kegiatan
50
Anggaran
3 KegiatanPPLH untuk 4-5
Anggaran
Kegiatan PPLH untuk 6+
Kegiatan
FILE RKAS
II. PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN
STANDAR VERIFIKASI
NILAI
A.   Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
Kurang dari 3 siswa SAMPLING, minimal 7 orang
tenaga pendidik,
terlibat
2
70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta
1.    Menerapkan pendekatan, strategi, metode,
dan teknik pembelajaran yang melibatkan
didik secara aktif (demonstrasi, diskusi (FGD), simulasi (bermain
peran), pengalaman lapangan, curah pendapat, debat, simposium, 2
40 - 50 % tenaga pendidik >50 % - <70 % tenaga pendidik
menerapkan metode yang melibatkan menerapkan metode yang
≥ 70 % tenaga pendidik menerapkan
metode yang melibatkan peserta didik 0
Melibatkan 3 siswa File Silabus & RPP Silabus dan RPP
peserta didik secara aktif dalam pembelajaran
(Pakem/ belajar aktif/ partisipatif);
laboratorium (praktek langsung), penugasan, observasi, project
percontohan, dll).
peserta didik secara aktif. (3 ogr) melibatkan peserta didik secara aktif. secara aktif. (5 org)
(4 org) Melibatkan 4 siswa
Melibatkan
Kurang dari5+ siswa
3 guru
mengembangkan
3 Guru mengembangkan isu

2
40 - 50 % tenaga pendidik >50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik
2.    Mengembangkan isu lokal dan atau isu global 70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu
sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan global yang terkait dengan PPL
jenjang pendidikan;
2 mengembangkan isu lokal (daerah)
dan isu global yang terkait dengan
mengembangkan isu lokal (daerah)
dan isu global yang terkait dengan
mengembangkan isu lokal (daerah)
dan isu global yang terkait dengan 0 PPLH
4
isuGuru
PPLHmengembangkan
KAJIAN
File Silabus & RPP LINGKUNGAN KAJIAN LINGKUNGAN, Silabus, RPP.
SEKOLAH
PPLH (3 org) PPLH (4 org) PPLH (5 org)
5+
isu Guru
PPLHmengembangkan
isu PPLH
0.5 0.75 1
3
0-2Guru
guru mengembangkan SAMPLING, minimal 7 orang

3.    Mengembangkan indikator dan instrumen 70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan
40 - 50 % tenaga pendidik >50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik
4 Guru
mengembangkan
pembelajaran terkait PPLH
tenaga pendidik,

1
mengembangkan indikator mengembangkan indikator
penilaian pembelajaran LH instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH 1
pembelajaran dan instrumen
penilaian yang terkait dengan PPLH
pembelajaran dan instrumen
penilaian yang terkait dengan
mengembangkan indikator
pembelajaran dan instrumen penilaian 0 mengembangkan
pembelajaran terkait KOMPETENSI
DASAR
(3 org) PPLH (4 org)
yang terkait dengan PPLH (5 org)
5+
PPLHGuru mengembangkan
pembelajaran terkait
0-2
PPLH Guru menyusun
pembelajaran terkait PPLH File Silabus & RPP
3 Guru menyusun
rancangan belajar terkait
SAMPLING, minimal 7 orang
tenaga pendidik,
4.    Menyusun rancangan pembelajaran yang 40 - 50 % tenaga pendidik
>50 % - <70 % tenaga pendidik
≥70 % tenaga pendidik menyusun 4 Guru menyusun
rancangan
PPLH belajar terkait
1
70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang menyusun rancangan RPP DAN BAHAN
lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, 1 menyusun rancangan pembelajaran rancangan pembelajaran yang terkait 0
laboratorium, maupun di luar kelas.
terkait dengan PPLH.
yang terkait dengan PPLH. (3 org)
pembelajaran yang terkait dengan
PPLH. (4 org) dengan PPLH. (5 org) 5+
PPLHGuru menyusun
rancangan belajar terkait AJAR

rancangan
PPLH belajar terkait
0-2 Guru mengikutsertakan
PPLH
Prosentase tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua peserta
Prosentase tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua
Prosentase tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua peserta
3 Gurutua
orang mengikutsertakan
dan masyarakat LAPORAN
4 Gurutua
mengikutsertakan
1
Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua
5.    Mengikutsertakan orang tua peserta didik
dan masyarakat dalam program pembelajaran LH peserta didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH. (SD sebesar 1 didik dan masyarakat yang terkait
dengan PPLH. (SD sebesar 30%-<40%,
peserta didik dan masyarakat yang
terkait dengan PPLH. (SD sebesar
didik dan masyarakat yang terkait
dengan PPLH. (SD sebesar ≥50%, SMP 0 orang dan masyarakat File Silabus & RPP KEGIATAN
MENGIKUTSERTAK
MULOK DAN PENGEMBANGAN
DIRI
50%, SMP sebesar 40%, SMA/SMK sebesar 30%) SMP sebesar 20-<30%, SMA/SMK
sebesar 10%-<20%) (3 org)
40%-<50%, SMP sebesar 30%-<40%,
SMA/SMK sebesar 20-<30%) (4 org)
sebesar ≥40%, SMA/SMK sebesar
≥30%) (5 org) 5+ Guru
orang tuamengikutsertakan
dan masyarakat AN ORANG TUA

orang tua dan masyarakat

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan melalui :
(1) majalah Tidak ada komunikasi
Hasil pembelajaran
(2) Majalah dinding,
(3) buletin sekolah, dengan
Hasil media pada 1-3
pembelajaran
dikomunikasikan
6.    Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi
pembelajaran LH.
(4) pameran,
(5) web-site,
(6) radio,
(7) TV,
1 Hasil inovasi pembelajaran LH
dikomunikasikan sejumlah 1-3 media
Hasil inovasi pembelajaran LH Hasil inovasi pembelajaran LH
dikomunikasikan sejumlah 4-6 media dikomunikasikan sejumlah 7-9 media 10 Hasil pembelajaran
dikomunikasikan
jenis media
dikomunikasikan
jenis media
pada 4-6
pada 7+
FOTO bukti dari MEDIA BERLAKU 3 TAHUN TERAKHIR

(8) surat kabar, jenis media

(9) jurnal, dll
0.5 1 2
0-2 Guru mampu
7.    Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan 40 - 50 % tenaga pendidik menguasai
>50 % - <70 % tenaga pendidik
≥70 % tenaga pendidik menguasai konsep
3 Guru mampu konsep LH
mengaplikasikan
prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta 70

2
% tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu
penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.
mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH. 2 konsep dan mampu mengaplikasikan
konsep tersebut dalam memecahkan
menguasai konsep dan mampu
mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH. (4
dan mampu mengaplikasikan konsep
tersebut dalam memecahkan masalah LH. 0 4 Guru mampu konsep LH
mengaplikasikan KAJIAN
LINGKUNGAN Kuesioner
masalah LH. (3 org) org) (5 org)
5+ Guru mampu konsep LH
mengaplikasikan
mengaplikasikan konsep LH
STANDAR VERIFIKASI
NILAI
B.    Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Dokumen OBSERVASI WAWANCARA
KETERANGAN

IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 2 3 HASIL

0-2 Siswa menghasilkan
3-9 Siswa
karya menghasilkan
nyata terkait PPLH
3
1. Menghasilkan karya nyata yang berkaitan dengan 50 % Peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait dengan 10 % - <30 % Peserta didik 30 % - <50 % Peserta didik
pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya
pencemaran dan kerusakan LH
PPLH antara lain : makalah, Puisi/ Sajak, Artikel, Lagu, hasil Penelitian ,
gambar, seni tari, produk daur ulang, dll
3 menghasilkan karya nyata yang
terkait dengan PPLH (3-9)
menghasilkan karya nyata yang
terkait dengan PPLH (10-15)
≥50 % Peserta didik menghasilkan karya
nyata yang terkait dengan PPLH (16-30) 0 10-15 Siswaterkait
karya nyata menghasilkan
PPLH FOTO KARYA SISWA SAMPLING 30 ORANG SISWA

16+
karyaSiswa
nyatamenghasilkan
terkait PPLH
2 3 4 karya nyata terkait PPLH
0-2 Siswa mampu
2. Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah 3-9 Siswa mampu
memecahkan masalah LH
4
4 10 % - <30 % peserta didik 30 % - <50 % peserta didik ≥50 % peserta didik mempunyai
untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan
sehari-hari. LH mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH (3 org)
mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH (10 org)
kemampuan memecahkan masalah LH
(16 org)
0 10-15 Siswa mampu
memecahkan masalah LH
HASIL TES TERTULIS
(Kuesioner)
SAMPLING 30 ORANG SISWA,
MAKSIMAL 2 HALAMAN
16+ Siswa mampu
memecahkan masalah LH
1 2 3 memecahkan masalah LH
0-2 Siswa berinteraksi
10 % - <30 % peserta didik 30 % - <50 % peserta didik ≥50 % peserta didik
3-9 Siswa berinteraksi
dengan media, hasil
3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH 50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH mengkomunikasikan hasil mengkomunikasikan hasil mengkomunikasikan hasil
10-15
belajarSiswa
dengan media, hasil belajar
LH
FOTO HASIL

3
dengan berbagai cara dan media. melalui : majalah dinding, buletin sekolah, pameran, web-site, radio, 3 pembelajaran LH melalui : majalah pembelajaran LH melalui : pembelajaran LH melalui : majalah PEMBELAJARAN
TV, surat kabar, jurnal, dll 5
dinding, buletin sekolah, pameran,
web-site, radio, TV, surat kabar,
majalah dinding, buletin sekolah,
pameran, web-site, radio, TV, surat
dinding, buletin sekolah, pameran,
web-site, radio, TV, surat kabar, jurnal, 16+
LH Siswa berinteraksi
berinteraksi dengan YANG
DIKOMUNIKASI
jurnal, dll ( 3 org) kabar, jurnal, dll (10 org) dll (16 org)
dengan media,
media, hasil hasilLH
belajar
belajar LH
 16+ Siswa berinteraksi
● dengan media, hasil
III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF
STANDAR belajar LH VERIFIKASI
NILAI
A.   Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah BUKTI KETERANGAN
OBSERVASI WAWANCARA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL 0-19 Warga sekolah ikut
20-29 Wargalingkungan
memelihara sekolah ikut
80 % warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan
30-39 Wargalingkungan
memelihara
sekolah sekolah ikut
2
1.     Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah , antara lain; piket kebersihan kelas, Jumat Bersih, 40 % - <60% warga sekolah terlibat 60 %- <80% warga sekolah terlibat ≥80 % warga sekolah terlibat dalam DAFTAR PIKET,
2 dalam pemeliharaan gedung dan dalam pemeliharaan gedung dan pemeliharaan gedung dan lingkungan 0 PELAKSNAAN JUMAT Laporan kegiatan
lingkungan sekolah oleh warga sekolah lomba kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman oleh masing
masing kelas, dll. lingkungan sekolah (20-29) lingkungan sekolah (30-39 org) sekolah (40-48 org) 40+ Warga sekolah
memelihara
sekolah ikut
lingkungan BERSIH

memelihara
0-19 Warga
sekolah lingkungan
sekolah
20-29
sekolah
gunakan Warga sekolah
fasilitas sesuai
2.     Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah 80 % warga sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai
30-39
gunakanWarga
kaidah PPLH sekolah
fasilitas sesuai
2
sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan kaidah-kaidah PPLH antara lain ; pemeliharaan taman, toga, rumah 40 % - <60% warga sekolah 60 %- <80% warga sekolah ≥80 % warga sekolah memanfaatkan Daftar petugas,
2 memanfaatkan lahan dan fasilitas memanfaatkan lahan dan fasilitas lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah- 0
pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh
aktivitas sekolah)
kaca (green house), hutan sekolah. pembibitan, kolam, pengelolaan
sampah, dll
sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH kaidah PPLH 40+ Warga
gunakan
kaidah PPLH sekolah
fasilitas sesuai jadwal, lokasi, fasilitas

gunakan fasilitas
0-3 Kegiatan
kaidah PPLH sesuai
ekskul
4-5 Kegiatan
kaidah PPLH ekskul
dikaitkan dgn pembelajaran
80 % kegiatan ekstrakurikuler (pramuka, Karya Ilmiah Remaja, dokter 6-7 Kegiatan
dikaitkan
PPLH dgn ekskul
pembelajaran
2
3.     Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang kecil, Palang Merah Remaja, Pecinta Alam, dll) yang dimanfaatkan 40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler 60 %- <80% kegiatan ekstrakurikuler ≥80 % kegiatan ekstrakurikuler yang FOTO COPY kegiatan,
sesuai dengan upaya perlindungan dan 2 yang dimanfaatkan untuk yang dimanfaatkan untuk dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait 0 Laporan kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup
untuk pembelajaran terkait dengan PPLH seperti : pengomposan,
tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll pembelajaran terkait dengan PPLH pembelajaran terkait dengan PPLH dengan PPLH 8+ Kegiatan
dikaitkan
PPLH dgnekskul
pembelajaran EKTRAKURIKULER

dikaitkan
PPLH dgn pembelajaran
Tidak ada kreativitas warga
PPLH
5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi dari warga sekolah dalam 1-2 Kreativitas
sekolah terkait warga
PPLH
2
4.     Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah 1-2 klasifikasi kegiatan kreativitas dan 3-4klasifikasi kegiatan kreativitas dan ≥ 5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan
dalam upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
upaya PPLH, sebagai berikut : daur ulang sampah, pemanfaatan dan
pengolahan air, karya ilmiah, karya seni, hemat energi, energi 2 inovasi dari warga sekolah dalam
upaya PPLH
inovasi dari warga sekolah dalam
upaya PPLH
inovasi dari warga sekolah dalam upaya
PPLH
0 3-4 Kreativitas
sekolah terkait warga
PPLH FOTO HASIL kreativitas
alternatif
5+ Kreativitas
sekolah terkaitwarga
PPLH
0.5 0.75 1 sekolah terkait PPLH
Tidak ada guru terlibat aksi
tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup tenaga pendidik mengikuti 1 - < 4 tenaga pendidik mengikuti 4 - <6 tenaga pendidik mengikuti ≥ 6 (enam)
1-3 Gurupihak
LH dari terlibat
luaraksi LH
1
1
yang dilakukan oleh pihak luar kegiatan aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
kegiatan aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
kegiatan aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
0 4-5
dari Guru
pihakterlibat
luar aksi LH
LAPORAN kegiatan
kreativitas

5.     Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang

6+
dariGuru
pihakterlibat
luar aksi LH dari SURAT TUGAS, LAPORAN KEGIATAN
dilakukan oleh pihak luar
pihak
Tidak luar
ada siswa terlibat aksi
1-3 Siswa
LH dari terlibat
pihak luar aksi LH
1
peserta didik mengikuti 1 - < 4 peserta didik mengikuti 4 - <6 peserta didik mengikuti ≥ 6 (enam)
peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar 1 kegiatan aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
(enam) kegiatan aksi lingkungan kegiatan aksi lingkungan hidup yang
hidup yang dilakukan oleh pihak luar dilakukan oleh pihak luar
0 4-5
dari Siswa terlibat aksi LH
pihak luar
Foto/ laporan
Kegiatan aksi LH

6+
dariSiswa
pihakterlibat
luar aksi LH
dari pihak luar
STANDAR VERIFIKASI
B.    Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak
(masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain). BUKTI
OBSERVASI WAWANCARA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
Tidak ada mitra sbg nara
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk 1 (satu) mitra yang dimanfaatkan 2 (dua) mitra yang dimanfaatkan 1 Mitra sbg
sumber nara sumber
pembelajaran LH
2
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai Foto copy, undangan
1.    Memanfaatkan nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup
meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup antara lain : orang tua,
alumni, LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, instansi 2 sebagai nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran
sebagai nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran nara sumber untuk meningkatkan
pembelajaran lingkungan hidup
0 2 Mitra sbg nara
pembelajaran LHsumber menjadi nara sumber,
MoU kemitraan
pemerintah daerah terkait, sekolah lain, dll lingkungan hidup lingkungan hidup
3+ Mitra sbg nara
pembelajaran LH sumber
Tidak ada mitra
pembelajaran LHyang
2.    Mendapatkan dukungan dari kalangan yang membantu materi
1 Mitra yang membantu kegiatan
terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media 3 (tiga) mitra yang mendukung dalam bentuk materi untuk kegiatan
LH
(pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan
tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
di sekolah
yang terkait dengan PPLH seperti : pelatihan yang terkait PPLH,
pengadaan sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam upaya PPLH,
dll
2
1 (satu) mitra yang mendukung dalam 2 (dua) mitra yang mendukung
bentuk materi untuk kegiatan yang
terkait dengan PPLH yang terkait dengan PPLH
3 (tiga) mitra yang mendukung dalam
dalam bentuk materi untuk kegiatan bentuk materi untuk kegiatan yang terkait
dengan PPLH
20 2
3+
Mitrakegiatan
materi
Mitra
materi
yang membantu
LH
yang membantu
kegiatan LH
foto/ foto copy
kegiatan dengan mitra

materi
Tidak adakegiatan LH yg
kemitraan
1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh 2 (dua) kemitraan yang difasilitasi 3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh 1 Kemitraan
difasilitasi ttgyg difasilitasi
PPLH
2
3.    Meningkatkan peran komite sekolah dalam hasil wawancara
membangun kemitraan untuk pembelajaran
lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan 2
komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan
oleh komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan
komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan 0 2 Kemitraan
komite Sekolahyg difasilitasi
ttg PPLH dengan komite
sekolah, MoU dan
pengelolaan lingkungan hidup.
pengelolaan lingkungan hidup upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup 3+ Kemitraan
komite Sekolah ygttg
difasilitasi
PPLH Kegiatan

komite Sekolah ttg PPLH

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran Belum pernah menjadi nara
lingkungan hidup,
1 Kali menjadi
sumber nara sumber
pembelajaran LH
4.    Menjadi nara sumber dalam rangka
pembelajaran lingkungan hidup 2
1 (satu) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran
lingkungan hidup,
2 (dua) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran
lingkungan hidup,
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam
rangka pembelajaran lingkungan hidup,
20 pembelajaran LH Surat Tugas/
Undangan, Laporan
kegiatan, materi
sebagai nara
sumber
 Belum pernah menjadi nara
1 Kali menjadi
sumber nara sumber
pembelajaran LH
4.    Menjadi nara sumber dalam rangka
pembelajaran lingkungan hidup
Seperti : sekolah lain, seminar, pemerintah daerah, dll
2
1 (satu) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran
lingkungan hidup,
2 (dua) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran
lingkungan hidup,
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam
rangka pembelajaran lingkungan hidup,
2
0 2
3+
Kali menjadi LH
pembelajaran
Kali menjadi
pembelajaran
nara sumber
LHnara
Sekolahpembelajaran
belum pernahLH
Surat Tugas/
Undangan, Laporan
kegiatan, materi
sebagai nara
sumber sumber

memberi
1 Dukungandukungan
sekolahupaya
LH
2
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH,
5.    Memberi dukungan untuk meningkatkan
upaya perlindungan dan pengelolaan LH
seperti : bimbingan teknis pembuatan biopori, pengelolaan
sampah, pertanian organik, bio gas, dll
2 1 (satu) dukungan yang diberikan
sekolah dalam upaya PPLH,
2 (dua) dukungan yang diberikan
sekolah dalam upaya PPLH,
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah
dalam upaya PPLH, 0 2 Dukungan sekolah
terhadap upaya LH foto, foto copy
Kegiatan dukungan 3 tahun

3+ Dukungan
terhadap sekolah
upaya LH
terhadap upaya LH
IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN
STANDAR VERIFIKASI
NILAI
A.   Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 3 5 HASIL Belum ada sarana
FISIK (STANDAR SARANA)
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi Tersedianya 3 -5 sarana prasarana
prasarana
1-2 Saranauntuk mengatasi
prasarana LH DIHUBUNGKAN DENGAN DENGAN
KAJIAN LINGKUNGAN
permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan standar Tersedianya 1-2 sarana prasarana Tersedianya ≥ 6 sarana prasarana untuk
masalah LH
5
1.    Menyediakan sarana prasarana untuk untuk mengatasi permasalahan
mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah
sarana dan prasarana Permendiknas no 24 tahun 2007, seperti : air
bersih, sampah (penyediaan tempat sampah terpisah, komposter), 5 untuk mengatasi permasalahan
lingkungan hidup di sekolah sesuai lingkungan hidup di sekolah sesuai
dengan standar sarana dan
mengatasi permasalahan lingkungan
hidup di sekolah sesuai dengan standar 0 3-5 Sarana prasarana
yang tersedia LH Foto dan bukti fisik
sarana LH observasi sarpras wawancara
tinja, air limbah/drainase, ruang terbuka hijau,
kebisingan/getaran/radiasi, dll
dengan standar sarana dan prasarana prasarana sarana dan prasarana
6+ Sarana
yang prasarana LH
tersedia
Belumtersedia
yang ada sarana
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran
prasarana
1-2 Saranapendukung
prasarana studi
LH
5
2.    Menyediakan sarana prasarana untuk Tersedianya 1-2 sarana prasarana Tersedianya 3 -5 sarana prasarana Tersedianya ≥ 6 (enam) sarana prasarana Foto sarpras untuk
mendukung pembelajaran lingkungan hidup di
sekolah
lingkungan hidup, antara lain; pengomposan, pemanfaatan dan
pengolahan air, hutan/taman/kebun sekolah, green house, toga, 5 pendukung pembelajaran lingkungan
hidup,
pendukung pembelajaran lingkungan pendukung pembelajaran lingkungan
hidup, hidup,
0 3-5 Sarana prasarana
pendukung studi LH media pembelajaran , observasi sarpras
jadual penggunaan
wawancara ke
siswa
kolam ikan, biopori, sumur resapan, biogas, dll)
6+ Sarana prasarana
pendukung studi LH
pendukung studi LH
STANDAR VERIFIKASI
NILAI
B.    Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan BUKTI KETERANGAN
OBSERVASI WAWANCARA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah
Belum
1 Sarpran adaramah
sarpran ramah
lingkungan sesuai fungsinya, seperti :
lingkungan
2 Sarpran ramah
lingkungan yang terpelihara
terpelihara
1.    Memelihara sarana dan prasarana sekolah
yang ramah lingkungan
·       Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara
secara alami.
·       Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan
penghijauan
2
Terpeliharanya 1 (satu) sarana dan
prasarana yang ramah lingkungan
sesuai fungsinya
Terpeliharanya 2 (dua) sarana dan
prasarana yang ramah lingkungan
sesuai fungsinya
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan
prasarana yang ramah lingkungan sesuai
fungsinya 20
3 Sarpran
lingkungan
sesuai
lingkungan
ramah
fungsi
sesuai fungsi
terpelihara
terpelihara
Foto sarpras dan
jadual pemeliharaan

·       Menggunakan paving block, rumput

1 2 3 sesuai fungsi
0-1 unsur mekanisme
2.    Meningkatkan pengelolaan dan
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan
pemeliharaan sarana meliputi : penanggung jawab, tata tertib,
2 Unsur mekanisme
pengelolaan sarpran
Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme Tersedianya 3 (tiga) unsur

3
3 FOTO pengelolaan
pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah pelaksana (daftar piket), pengawas, dll terkait dalam kegiatan
penyediaan dan pemakaian sarana fasilitas sanitasi sekolah. pengelolaan dan pemeliharaan sarana mekanisme pengelolaan dan
pemeliharaan sarana
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme
pengelolaan dan pemeliharaan sarana 0 3 Unsur mekanisme
pengelolaan sarpran dan pemeliharaan
sarana sekolah
observasi sarpras

4 Unsur mekanisme
pengelolaan sarpran
pengelolaan
Penghematan sarpran
listrik, air,
10
dan- ATK
< 15% Penghematan
< 10%
3
PEMAKAIAN LISTRIK, obsrvasi pembiayaan observasi
3.    Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara
efisien
20% efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK 3 10% - <15% efisiensi pemanfaatan
listrik, air dan ATK
15% - <20% efisiensi pemanfaatan
listrik, air dan ATK
≥ 20% efisiensi pemanfaatan listrik, air
dan ATK 0 15 - < air,
listrik, 20%ATK Penghematan AIR, PENGGUNAAN
ATK
listrik, air dan
pemanfaatan ATK
penggunaan
Dipilih salah satu dalam 1 TAHUN,
listrik, Air dan ATK dan disesuaikan kondisi yang status
20%+ Penghematan
listrik, air, ATK listrik,
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan
air, ATK
0.5 1 2
kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan, meliputi :
Belum ada peningkatan
observasi kondisi wawancara
4.    Meningkatkan kualitas pelayanan kantin
·       Kantin tidak menjual makanan/minuman yang
mengandung bahan pengawet/pengenyal, pewarna, perasa
yang tidak sesuai dengan standar kesehatan.
kantin
1 Upaya sehat ramah kantin
peningkatan makanan kantin dengan petugas
kantin dan siswa
2
lingkungan
2
sehat dan ramah lingkungan
·       Kantin tidak menjual makanan yang
tercemar/terkontaminasi, kadaluarsa.
Kantin melakukan 1 (satu) upaya
peningkatan kualitas pelayanan kantin
Kantin melakukan 2 (dua) upaya
peningkatan kualitas pelayanan
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya
peningkatan kualitas pelayanan kantin 2
3+ Upaya
sehatUpaya peningkatan
ramah lingkungan
peningkatan kantin Foto kondisi kantin
dan makanan kantin
Wawancara, tata tertib, kebersihan
dan pengelolaan kantin
sehat dan ramah lingkungan kantin sehat dan ramah lingkungan sehat dan ramah lingkungan
·       Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah
sehat
kantin ramah lingkungan
sehat ramah
lingkungan, seperti : plastik, styrofoam, aluminium foil.

lingkungan
JUMLAH NILAI SEMENTARA: 80
 KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN (KTSP) SDN 04 BIRUGO BUKITTINGGI
Hasil Wawancara / Kuesioner Pemahaman Visi, Misi. Dan Tujuan
Jumlah peserta test Peserta yang lulus
Tenaga Pendidik 10 10
Komite Sekolah 1 1
Peserta Didik 30 30
Kembali ke halaman utama
Tenaga Non Kependidikan 2 2
Jumlah: 43

Keterangan:
Data SDN 04 Birugo Kota Bukittinggi
Jumlah Total
Tenaga Pendidik 27 Orang Kuisioner Tenaga Pendidik Daftar Nama Pendidik
Komite Sekolah 11 Orang Kuisioner Komite Sekolah Daftar Nama Komite Sekolah
Peserta Didik 610 Orang Kuisioner Peserta Didik Daftar Nama Peserta Didik
Tenaga Non Kependidikan 9 Orang Kuisioner Tenaga Non Kependidikan Daftar Nama Tenaga Non Kependidikan

No. Implementasi Pencapaian Sekolah Bukti Fisik Keterangan

1 Visi, Misi dan Tujuan sekolah A. Visi Sekolah Lembar Pengesahan KTSP I.A.1.1
yang tertuang dalam Kurikulum
Bertaqwa, cerdas, terampil, berkarakter, Tahun 2017 Tahun 2018
Tingkat Satuan Pendidikan
(dokumen 1) memuat kebijakan dan berwawasan lingkungan
perlindungan dan pengelolaan B. Misi Sekolah
lingkungan hidup. Dokumen I KTSP Utuh (Kurikulum 2013)
1. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan
kepada Tuhan Yang Maha Esa
Tahun 2017 Tahun 2018
2. Meningkatkan kemampuan Profesionalisme
Pendidik dan Tenaga Kependidikan serta
mewujudkan peserta didik yang terampil Dokumen II KTSP Utuh (Kurikulum 2013)
memiliki IMTAQ dan IPTEK Tahun Pelajaran 2017/2018 Tahun Pelajaran 2018/2019
Silabus Kelas I RPP Kelas I Silabus Kelas I RPP Kelas I
Silabus Kelas I RPP Kelas I
3. Menanamkan dan mengembangkan nilai- Silabus Kelas II RPP Kelas II
nilai Pendidikan karakter, budaya daerah, dan
budaya nasional Silabus Kelas II RPP Kelas II
Silabus Kelas II RPP Kelas II Silabus Kelas III RPP Kelas III
4. Menanamkan sikap peduli lingkungan
terhadap pencemaran dan kerusakan
lingkungan serta pelestarian lingkungan Silabus Kelas III RPP Kelas III Silabus Kelas IV RPP Kelas IV
sekolah.
4. Menanamkan sikap peduli lingkungan
terhadap pencemaran dan kerusakan
lingkungan serta pelestarian lingkungan
sekolah. Silabus Kelas III RPP Kelas III Bahan Ajar Kls 4

5. Menanamkan rasa cinta damai, cinta tanah Silabus Kelas IV RPP Kelas IV Silabus Kelas V RPP Kelas V
air, peduli sosial, dan peduli terhadap
lingkungan sekolah Silabus Kelas IV Bahan Ajar Kls 4 Bahan Ajar Kls 5
RPP Kelas IV Silabus Kelas VI RPP Kelas VI
6. Menanamkan semangat kebangsaan dan Bahan Ajar Kelas VI
menerapkan kehidupan yang demokratis
Silabus Kelas V RPP Kelas V
C. TUJUAN SEKOLAH Silabus Kelas V Bahan Ajar Kls 5
1. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan RPP Kelas V
warga sekolah Silabus Kelas VI RPP Kelas VI
2. Meningkatkan kemampuan Profesionalisme Silabus Kelas VI RPP Kelas VI
Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Silabus dan RPP PAI (Pendidikan Agama Islam)

3. Mewujudkan peserta didik yang terampil Silabus Kelas I RPP Kelas I
yang memiliki IMTAQ dan IPTEK

4. Membudayakan nilai-nilai pendidikan Silabus Kelas II RPP Kelas II

Karakter, budaya daerah, dan budaya nasional
warga sekolah dan lingkungan.
Silabus Kelas III RPP Kelas III
5. Tertanamnya rasa cinta damai, cinta tanah
air, peduli sosial, dan peduli terhadap
lingkungan sekolah Silabus Kelas IV RPP Kelas IV

6. Tertanamnya semangat kebangsaan dan Silabus Kelas V RPP Kelas V

kehidupan yang demokratis.
7. Terwujudnya sekolah aman, Silabus Kelas VI RPP Kelas VI
menyenangkan, indah, dan nyaman serta
terhindar dari dari kerusakan dan
pencermaran

8. Terbentuknya Group Keagamaan, Kesenian

Daerah dan Nasional yang mampu tampil
diberbagai event baik yang diselenggarakan Silabus dan RPP PJOK (Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan)
oleh Disdikbud Kota Bukittinggi/pemda kota Silabus Kelas 1-6 RPP Kelas 1-6
Bukittinggi, Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Nasional, dan Pemerintah Internasional
 Daerah dan Nasional yang mampu tampil
diberbagai event baik yang diselenggarakan
oleh Disdikbud Kota Bukittinggi/pemda kota
Bukittinggi, Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Nasional, dan Pemerintah Internasional

Silabus dan RPP PLH (Pendidikan Lingkungan Hidup)

Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
9. Menciptakan pelayanan Prima dalam Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
pemberian Informasi Pendidikan kepada
masyarakat dan pihak-pihak lain terkait. Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
10. Mampu menjalin kerjasama kemitraan Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
dengan sekolah-sekolah, pemerintah daerah,
Instansi lain dan Dunia Usaha dan Dunia Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6
Industri.

11. Menjadi sekolah percontohan yang

berkarakter dan berwawasan lingkungan
KTSP khusus halaman yang memuat visi, misi dan tujuan sekolah I.A.1.2
Tahun 2017 Tahun 2018
2 Struktur kurikulum memuat I.A.2
mata pelajaran wajib, muatan Mapel Wajib yang mengintegrasikan PLH : KTSP Khusus Memuat Struktur Kurikulum TP. 2017/2018
lokal, pengembangan diri
terkait kebijakan perlindungan Mapel Mulok yang mengintegrasikan PLH : KTSP Khusus Memuat Struktur Kurikulum TP. 2018/2019
dan pengelolaan lingkungan
hidup. Pengembangan diri yang mengintegrasikan Program Ekstrakurikuler LH
PLH :
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler LH
Program Ekstrakurikuler SDN 04 Birugo
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler SDN 04 Birugo
I.A.3
Mata pelajaran wajib dan/atau KKM Mapel Wajib KTSP Khusus halaman KKM TP. 2017/2018
Mulok yang terkait PLH
3
dilengkapi dengan Ketuntasan
minimal belajar KKM Mapel Mulok KTSP Khusus halaman KKM TP. 2018/2019

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO
ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 RPP DAN SILABUS SDN 04 BIRUGO BUKITTINGGI
NO. IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
1 Menerapkan pendekatan, strategi, Jumlah total tenaga pendidik :26 Orang TP. 2017/2018 TP. 2018/2019 II.A.1
metode, dan teknik pembelajaran Silabus dan RPP Utuh Silabus dan RPP Utuh
Jumlah tenaga pendidik yang
yang melibatkan peserta didik secara
menerapkan metode PAIKEM : 26 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
aktif dalam pembelajaran
Orang (100%) Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
(Pakem/belajar aktif/ partisipatif);
Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Bahan Ajar Kelas 2
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Bahan Ajar Kls 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Bahan Ajar Kelas 4
Bahan Ajar KLs 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Bahan Ajar
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6
Silabus dan RPP PJOK
Silabus PJOK RPP PJOK
Silabus dan RPP PAI
Silabus PAI Kelas 1 RPP PAI Kelas 1
Silabus PAI Kelas 2 RPP PAI Kelas 2
Silabus PAI Kelas 3 RPP PAI Kelas 3
Silabus PAI Kelas 4 RPP PAI Kelas 4
Silabus PAI Kelas 5 RPP PAI Kelas 5
Silabus PAI Kelas 6 RPP PAI Kelas 6
Silabus dan RPP khusus metode: Silabus dan RPP khusus metode:
Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6

2 Mengembangkan isu lokal dan atau Jumlah total tenaga pendidik : 26 Orang II.A.2
isu global sebagai materi
Jumlah tenaga pendidik yang Silabus dan RPP Utuh Silabus dan RPP Utuh
pembelajaran LH sesuai dengan
jenjang pendidikan; mengembangkan isu lokal dan global :
26 Orang (100%) Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6

Silabus & RPP Khusus Indikator: Silabus & RPP Khusus

Indikator:
Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6
3 Mengembangkan indikator dan Jumlah total tenaga pendidik : 26 Orang II.A.3
instrumen penilaian pembelajaran LH Silabus dan RPP Utuh Silabus dan RPP Utuh
Jumlah tenaga pendidik yang
mengembangkan indikator dan Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
instrumen terkait PPLH : 26 Orang Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
(100%) Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6
Silabus & RPP khusus instrumen danSilabus
indikator
& RPP khusus instrumen dan indikator

Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1

Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6

4 Menyusun rancangan pembelajaran Jumlah total tenaga pendidik : 26 Orang II.A.4

yang lengkap, baik untuk kegiatan di Jumlah tenaga pendidik yg menyusun Silabus dan RPP Utuh Silabus dan RPP Utuh
dalam kelas, laboratorium, maupun RPP terkait dengan PPLH : 26 Orang
di luar kelas. tenaga pendidik Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1 Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
(100%)
Menyusun rancangan pembelajaran Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2 Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
yang terkait dengan PPLH. Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3 Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4 Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5 Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6 Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6

Silabus dan RPP PLH

Silabus Kelas 1 RPP Kelas 1
Silabus Kelas 2 RPP Kelas 2
Silabus Kelas 3 RPP Kelas 3
Silabus Kelas 4 RPP Kelas 4
Silabus Kelas 5 RPP Kelas 5
Silabus Kelas 6 RPP Kelas 6

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 RKAS SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI TAHUN 2017
No IMPLEMENTASI PENCAPAIAN BUKTI FISIK KET No
RKAS Utuh
Sekolah memiliki anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup sebesar 20 % dari total anggaran sekolah.
RKAS di Tandai & Prosentase

Anggaran sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan : Foto dan Berita Acara Sumbangan Pihak Lain

Rencana kegiatan dan (1) Kesiswaan Rp 10,888,600

anggaran sekolah memuat (2) Kurikulum dan kegiatan
Rp 91,508,000
upaya perlindungan dan pembelajaran I.B
1 1
pengelolaan lingkungan TA. 2017
(3) Peningkatan kapasitas pendidik
hidup, meliputi : Rp 2,744,000
dan tenaga kependidikan
Kesiswaan, kurikulum dan
(4) Sarana dan prasarana Rp 61,065,490
(5) Budaya dan lingkungan sekolah Rp 13,650,000 Dokumen Sumbangan Komite/Orang Tua & Wali

(6) Peran masyarakat dan kemitraan Rp 1,500,000

(7) Peningkatan dan pengembangan

Rp 13,913,000
mutu

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 RKAS SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI TAHUN 2018
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN BUKTI FISIK KET
RKAS Utuh
Sekolah memiliki anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup sebesar 20 % dari total anggaran sekolah.
RKAS di Tandai & Prosentase

Anggaran sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan : Foto Sumbangan Pihak Lain

Rencana kegiatan dan (1) Kesiswaan Rp 10,500,000

anggaran sekolah memuat (2) Kurikulum dan kegiatan
Rp 15,673,100
upaya perlindungan dan pembelajaran I.B
pengelolaan lingkungan TA. 2018
(3) Peningkatan kapasitas pendidik
hidup, meliputi : Rp 23,310,000
dan tenaga kependidikan
Kesiswaan, kurikulum dan
(4) Sarana dan prasarana Rp 47,015,106
(5) Budaya dan lingkungan sekolah Rp 19,068,900 Dokumen Sumbangan Komite/Orang Tua & Wali

(6) Peran masyarakat dan kemitraan Rp 6,000,000

(7) Peningkatan dan pengembangan

Rp 44,240,000
mutu

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
SARANA PRASARANA SEKOLAH

1 Menyediakan sarana & prasarana Tersedianya 13 (Tiga Belas) sarana prasarana untuk mengatasi
untuk mengatasi permasalahan permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan standar sarana
lingkungan hidup di sekolah dan prasarana Permendiknas no 24 tahun 2007, seperti : air bersih,
sampah (penyediaan tempat sampah terpisah, komposter), tinja, air
limbah/drainase, ruang terbuka hijau, kebisingan/getaran/radiasi, dll

2 Menyediakan sarana & prasarana Tersedianya 11 (Sebelas) sarana prasarana pendukung pembelajaran
untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup, antara lain; pengomposan, pemanfaatan dan
lingkungan hidup di sekolah pengolahan air, hutan/taman/kebun sekolah, green house, toga, kolam
ikan, biopori, sumur resapan, biogas, dll)
Ketersediaan air bersih IV.A.1
Tong sampah terpilah
Rumah Kompos/Pengomposan
Drainase
Green House
Taman Suaka
Kolam ikan
Ruang Sirkulasi
Bank Sampah
Bak Sampah
Toga dan Dapur Hidup
Vertikal Garden
Ruang terbuka hijau/Pohon Peneduh
Rumah Kompos/Pengomposan IV.A.2
Pemanfaatan air hujan
Kolam ikan
Biopori
Sumur Resapan
Toga dan Dapur Hidup
Green House
Bank Sampah
Taman Sekolah/kelas
Hutan Mini
Taman Suaka

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 MEKANISME DAN PENGELOLAAN SARANA PRASARANA
NO. IMPLEMENTASI
1 Warga sekolah terlibat dalam
memelihara dan merawat gedung dan Orang
lingkungan sekolah oleh warga
sekolah
2 Memelihara sarana dan prasarana
sekolah yang ramah lingkungan
SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI
PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
Jumlah warga sekolah total : = 673 1. Daftar Nama Guru dan Pegawai
Jumlah warga sekolah yang terlibat 2. Daftar Nama Siswa
dalam memelihara lingk. sekolah :
673 orang (100%)
3. Dokumen Perlindungan dan Pengelolaan LH di
Sekolah (Foto Gotong Royong, Daftar Piket, dan
Surat Keputusan UKS, Kantin, Duta Lingkungan,
Polisi Lingkungan)
4. Daftar Hadir Goro, 20 Jan 2018
5. Daftar Hadir Goro, 22 Feb 2018 III.A.1
6. Daftar Hadir Goro, 24 Feb 2018
7. Daftar Hadir Guru Goro
8. Foto Kegiatan Piket Kelas, Menyiram Bunga,
Piket WC, Gotong Royong, dll
9. Lomba K3 Kelas 2017 & 2018 (SK Tim Juri
Lomba K3 Kelas; SK Pemenang, dan Piagam)
10. MoU, Buku Bank Sampah, dan Foto
Penimbangan Sampah
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan
prasarana yang ramah lingkungan
sesuai fungsinya, seperti :
IV.B.1
 2 Memelihara sarana dan prasarana
sekolah yang ramah lingkungan
NO. IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
1. Ruang memiliki pengaturan
cahaya dan ventilasi udara secara
alami. Foto IV.B.1
2. Pemeliharaan dan pengaturan Foto
pohon peneduh dan penghijauan. Tanaman Spesifik SDN 04 Birugo
3. Menggunakan paving block,
Foto
rumput.

3 Meningkatkan pengelolaan dan

pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah Tersedianya 4 (empat) unsur
mekanisme pengelolaan dan
pemeliharaan sarana terkait dalam
kegiatan penyediaan dan pemakaian
sarana fasilitas sanitasi sekolah.
1) penanggung jawab,
2) tata tertib (SOP)
3) pelaksana (daftar piket),
4) pengawas, dll
1. Toilet/WC Sekolah
2. Kantin Sehat SDN 04 Birugo
3. Bank Sampah "Maju Bersama"
4. Pengomposan/Rumah Kompos
5. Taman Suaka
6. Green House SDN 04 Birugo
7. Sumur Resapan
IV.B.2
8. Lubang Resapan Biopori
9. Drainase
10. Kolam
11. ATK, Listrik, dan Air
SK Pembagian Tugas Guru & Pegawai
Foto Pengelolaan Sanitasi
SOP dan Tata Tertib
Daftar Piket
SK dan Struktur UKS
SK Pokja Lingkungan Hidup
NO. IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
SK Duta Lingkungan
SK Polisi Lingkungan
4 Memanfaatkan listrik, air dan ATK Efisiensi listrik : 80% 1. Rekap Pemakaian Listrik dan PDAM serta Prosentase Hemat
secara efisien SK Sekolah Penyelenggara Digital Class
2. Perbandingan Pemakaian Energi dan Alasan Jika ada Kenaikan

3. Bukti Pembayaran Listrik

4. Slogan, Berita Acara dan Pemberitahuan Hemat Listrik sebagai upaya penghematan
IV.B.3
Efisiensi air : 80% 5. Bukti Pembayaran Air

6. Slogan, Berita Acara dan Pemberitahuan Hemat Air sebagai upaya penghematan
Surat Keterangan dari Pokjar UT Bukittinggi

Efesiensi ATK : 67%

7. Slogan, Berita Acara, dan Himbauan Hemat ATK sebagai Upaya Penghematan

SK Sekolah Penyelenggara K.13

5 Meningkatkan kualitas pelayanan

kantin sehat dan ramah lingkungan Piagam Kantin Laik Sehat dan Piagam Bintang Satu Keamanan Pangan dari BPOM Padang
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya
dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan kantin sehat dan ramah
lingkungan, meliputi : Pigam Lomba Sekolah Sehat Tahun 2016 dan 2017

Surat Perjanjian Kantin

1. Kantin tidak menjual SK Tim Pengelola Kantin
makanan/minuman yang
mengandung bahan
Struktur Pengelola Kantin
pengawet/pengenyal, pewarna,
perasa yang tidak sesuai dengan
standar kesehatan. MoU dan Piagam Uji Makanan Kantin dari Puskesmas Tigo Baleh

IV.B.4
 makanan/minuman yang
mengandung bahan
pengawet/pengenyal, pewarna,
perasa yang tidak sesuai dengan
standar kesehatan.
NO. IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN

Foto Daftar Menu Kantin

2. Kantin tidak menjual makanan Foto Makanan Sehat
yang tercemar/terkontaminasi, IV.B.4
kadaluarsa.
Foto Pembinaan dan Pengawasan Kantin

3. Kantin tidak menjual makanan SOP, Buku Pengawasan dan Pembinaan Kantin, Surat Pemberitahuan, Daftar Piket, dll
yang dikemas tidak ramah
lingkungan, seperti : plastik,
styrofoam, aluminium foil.
Surat Keputusan Pengurangan Sampah Plastik dan Foto Makan Bersama

Pengelola Kantin Sekolah memiliki Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga dari Dinas Kese

Edaran Bapak Walikota Bukittinggi tentang Pengurangan Sampah Plastik

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NO. IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
NIP 196308061983032002
 KEGIATAN SISWA SDN 04 BIRUGO BUKITTINGGI

NO IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN

1 Peserta didik menghasilkan karya nyata yang
berkaitan dengan pelestarian fungsi LH,
mencegah terjadinya pencemaran dan
kerusakan LH
2 Peserta Didik mampu menerapkan pengetahuan Jumlah peserta didik : 617 Orang
LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah
LH dalam kehidupan sehari-hari.
Jumlah peserta didik : 617 Orang 1. Daftar Nama Guru dan Peg
2. Daftar Nama Siswa
Jumlah peserta didik yang menghasilkan 3. Foto Karya Nyata II.B.1
karya terkait PPLH :537 Orang (90%)
4. File/Dok Karya Nyata
5. Piagam Lomba
1. Video Kegiatan Kelas Inspirasi II.B.2
2. Foto Siswa Memilah Sampah, Membuat Kompos, Menyiram Bunga, Piket WC, dll

Jumlah peserta didik yang mampu 3. Foto Siswa Mengaplikasikan LH di Rumah

menerapkan pengetahuan LH : 586 Orang
(92%)
4. Daftar Piket Siswa
5. Laporan Kegiatan Sekolah
6. Piagam Polisi Lingkungan dan Duta Lingkungan dan Foto Kegiatan

7. Kegiatan PHBS
8. Gerakan Sarapan Pagi Bersama yang dilaksanakan setiap hari Kamis Pagi serentak di lapanga

3 Peserta didik mengkomunikasikan hasil Jumlah peserta didik : 617 Orang 1. Majalah Dinding
pembelajaran LH dengan berbagai cara dan
media. 2. Youtube
Jumlah peserta didik yang
mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH : 3. News Padang TV
561 Orang (88%)
4. Surat Kabar

II.B.3
3 Peserta didik mengkomunikasikan hasil
pembelajaran LH dengan berbagai cara dan
media.
NO IMPLEMENTASI
4 Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang Jumlah Ekskul yang ada di Sekolah : 14
sesuai dengan upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
5 Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah
dalam upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
5. Majalah Sekolah
II.B.3
6. Foto dan Daftar Hadir Peserta didik Mengaplikasikan Pembelajaran LH di Sekolah
7. Hasil dan Pameran Karya Siswa
8. Laporan kegiatan Pentas Seni
9. Kliping
Program Kerja Ekskul SDN 04 Birugo
Ekskul yang memuat pembelajaran PPLH : 14
(95%)
Program Kerja Ekskul LH
Laporan Kegiatan Ekskul SDN 04 Birugo
Laporan Kegiatan Ekskul LH III.A.3
Daftar Hadir Goro, 20 Jan 2018
Daftar Hadir Goro, 22 Feb 2018
Daftar Hadir Goro, 24 Feb 2018
Foto Kegiatan Gotong Royong
Surat Pemberitahuan
klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi dari
warga sekolah dalam upaya PPLH, sebagai
berikut :
daur ulang sampah MoU dan Foto Kegiatan
pemanfaatan dan pengolahan air Foto
Kumpulan Karya Siswa Dokumen Karya Siswa
Teks Yel-Yel Adiwiyata, Lagu Adiwiyata, Foto Karya Seni dari Limbah, dan Foto Kegiatan
karya seni (Video Lagu Adiwiyata), dll III.A.4
Berita Acara, Surat Edaran, Surat Pemberitahuan, Slogan-slogan, dll
hemat energi
 III.A.4

NO IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN

Pemanfaatan Barang Bekas untuk media
tanam Bawang Merah, pembuatan Green Foto
House, dan pembatas Tebing di halaman
sekolah
Energi Alternatif Foto
6 Peserta didik mengikuti kegiatan aksi Kegiatan yang diikuti : III.A.5
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar 1. Gotong Royong di Tempat Wisata Jam
Gadang Surat, Daftar Hadir, dan Foto
2. Gotong Royong di Mesjid Jami' Birugo Surat menyurat, Daftar Hadir, dan Foto

3. Gotong Royong di Kantor Lurah Birugo Surat Menyurat, Daftar Hadir, dan Foto
4. Gotong Royong di PKK/Dasawisma RT Surat Menyurat, Daftar Hadir, dan Foto
02/RW 02 Kelurahan Birugo
5. Menjadi Contoh pengolahan Sampah,
Pemilahan Sampah, dan Menyanyikan Lagu Surat Undangan dan Foto Kegiatan
adiwiyata pada Event HPSN Kota Bukittinggi
Tanggal 09 Maret 2018
6. Mengikuti Lomba Gerak Jalan tanggal 08 Foto Kegiatan Lomba
Agustus 2018
7. Seleksi O2SN Karate Tingkat Provinsi Print Screen berita di Face Book dan Foto Pemberian Penghargaan

8. Keikutsertaan Peserta didik dalam Kegiatan Panduan Kegiatan HKB

Simulasi Hari Kesiapsiagaan Bencana (HKB)
serentak Seluruh Indonesia Tanggal 26 April Laporan Kegiatan HKB 2018
2018 #SiapUntukSelamat
Piagam
9. Lomba Peringatan Hardiknas Tahun 2018 Undangan dan Foto Kegiatan

10. Lomba Marching Band Tingkat Kota Foto dan Piagam Juara Umum
Tahun 2017
11. Mengikuti Kegiatan Perjusami Wilayah 3 Foto
Kec. ABTB Tanggal 27 s.d 29 Oktober 2017

12. Lomba Polisi Cilik Tingkat Provinsi dalam Foto dan Piagam
Rangka Hari Ulang Tahun Lalu Lintas Ke-62
Tahun 2017

13. Lomba Dokter Kecil Award Tingkat Foto, Daftar Hadir, Surat Tugas, dan Laporan Kegiatan
Provinsi
NO IMPLEMENTASI PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN

14. Keikutsertaan Dokter Kecil Mahir Gizi Foto, Piagam, dan Buku Tamu Monev
yang diselenggarakan oleh PT. Nestle
Indonesia dan Bekerjasama dengan
Kemdikbud RI serta Perhimpunan Dokter Gizi
Medik Periode 2-Tahun 2017

15. Keikutsertaan Siswa dalam Lomba Pidato Surat Undangan dan Foto Kegiatan
Lingkungan yang diselenggarakan oleh DLH
Bukittinggi

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 LAPORAN KEGIATAN SEKOLAH
SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI
NO. IMPLEMENTASI
1 Tenaga Pendidik mengikutsertakan
orang tua peserta didik dan
masyarakat dalam program
pembelajaran LH
2 Mengkomunikasikan hasil-hasil
inovasi pembelajaran LH.
PENCAPAIAN SEKOLAH BUKTI FISIK KETERANGAN
Jumlah tenaga pendidik : 27 Orang Daftar Nama Pendidik II.A.5
Jumlah tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua murid dan Laporan Kegiatan Kunjungan Kemasyarakatan Siswa ke Tenunan Pandai Sikek
masyarakat :27 Orang (100%)
Undangan dan Daftar Hadir Gotong royong Wali Murid & Anggota Dasawisma; Undang
Foto Keikutsertaan Wali Murid dalam Program LH
Hasil inovasi pembelajaran LH II.A.6
dikomunikasikan melalui :
(1) Majalah Majalah Sekolah
MoU Penerbitan Majalah dan Foto
(2) Majalah Dinding (MADING) Mading Sekolah dan Kelas
(3) Buletin Sekolah Buletin Sekolah
(4) Pameran Peringatan Hari Bumi,
Pameran/Peragaan Pemilahan dan
Pembuatan Kompos dlm Peringatan HPSN
2018 kota Bukittinggi; Pameran Foto Pameran , Undangan dan Foto Kegiatan HPSN; Foto Pameran Hasil Kreatifitas sisw
Kreativitas Siswa dari Barang Bekas; dan
Pameran Pada Lomba Budaya Mutu SD
Rujukan

Tenaga Pendidik mampu
mengkaitkan pengetahuan
konseptual dan prosedural dalam
3
pemecahan masalah LH, serta
penerapannya dalam kehidupan
sehari-hari.
4 Warga Sekolah memanfaatkan
lahan dan fasilitas sekolah sesuai
kaidah-kaidah perlindungan dan
pengelolaan LH (dampak yang
diakibatkan oleh aktivitas sekolah)
(5) Web-site
Surat dari Walikota; Foto Penerimaan Piagam Lomba Website Tingkat Kota Tahun 2017
(6) Radio RRI Kota Bukittinggi Surat Undangan dan Foto Kegiatan
(7) Youtube, Facebook Sekolah, dan Blog Expose Sekolah Melalui Youtube, Facebook, dan Blog
(8) Surat kabar
MoU dan Surat Kabar Haluan
Kliping Sekolah
Link Youtube:
(9) New Padang TV https://www.youtube.com/watch?
v=Y8Ma5E4oZ_g
Foto-Print Screen Berita Padang TV
(10) Jurnal (Karya Tulis Siswa dan Guru) Foto-Karya Guru dan Siswa Disumbangkan Ke Pustaka Sekolah dan Piagam Pelatihan Gu
Nama Guru dan Pegawai II.A.7
Jumlah tenaga pendidik :37 Orang
Jumlah tenaga pendidik yang menguasai
konsep dan mampu mengaplikasikan : 37 Guru dan Pegawai mengaplikasikan PLH di Rumah
Orang (100%)
Guru mengaplikasikan PLH di Sekolah dan Lingkungan Sekitar
Jumlah warga sekolah total : 647 Orang 1. Daftar Nama Guru dan Pegawai III.A.2
Jumlah warga sekolah yang 2. Daftar Nama Siswa
memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah
: 647 orang (100%)
4 Warga Sekolah memanfaatkan
lahan dan fasilitas sekolah sesuai
kaidah-kaidah perlindungan dan
pengelolaan LH (dampak yang
diakibatkan oleh aktivitas sekolah)
III.A.2
Jumlah warga sekolah yang
memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah
: 647 orang (100%) 3. Foto Pemanfaat Lahan Sekolah (Green House, Taman Suaka, Dapur Hidup, Toga, Bak

4. Foto dan Daftar Hadir Pemanfaatan Lingkungan Sekolah untuk media Pembelajaran (

5. Dokumen Perlindungan dan Pengelolaan LH di Sekolah (Foto Gotong Royong, Daftar

Laporan Kegiatan Belajar di Luar Kelas

5 Tenaga Pendidik mengikuti kegiatan Kegiatan yang diikuti : III.A.5
aksi lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
1. Kegiatan Car Free Day Edaran, Pembagian Tugas Guru, Daftar Hadir, dan Foto Kegiatan Car Free Day

2. Mengikuti Kegiatan Peringatan HPSN Surat Undangan dan Foto Kegiatan

2018
3. Kegiatan Jalan Santai Surat Undangan dan Foto Kegiatan
4. Lomba Sekolah Sehat Tk Kec. Tanggal Surat Pemberitahuan, Foto, dan Buku Tamu (Memperoleh Juara I)
24 Oktober 2017

5. Lomba Sekolah Sehat Tk Kota, Tanggal Foto, Buku Tamu, SK, Piagam, dan Piala Lomba Sekolah Sehat Tingkat Kota Tahun 2017
28 November 2017

6 Memanfaatkan nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran
lingkungan hidup
6. Gotong Royong di Mesjid Jamiak Surat menyurat, Daftar Hadir, dan Foto Kegiatan Gotong Royong
Birugo
7. Gotong Royong di kantor Lurah Birugo Surat Menyurat, Daftar Hadir, dan Foto
8. Gotong Royong di Pembibitan Surat Menyurat, Daftar Hadir, dan Foto
Dasawisma RT 02/RW 02 Kel. Birugo
9. Gotong Royong di Tempat Wisata Jam
Gadang Surat menyurat, Daftar Hadir goro , dan Foto
10. Manunggal Sakato
Foto dan Surat Keterangan
11. Kegiatan Gebyar Hardiknas Kota
Bukittinggi Tahun 2018 Surat dan Foto Kegiatan
12. Kegiatan Tarik Tambang dalam Undangan, Foto, dan Piagam
Rangka HGN Ke-72 Kota Bukittinggi
Tahun 2017
13. Pelatihan Senam Bugar an. Rifwanto Surat Undangan, Surat Tugas, dan Piagam
Putra, S.Pd.
14. Lomba Karya Tulis Ilmiah yang a. Undangan Lomba
diadakan oleh Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Sumatera Barat * Karya Tulis Mardina
* Karya Tulis Syofni Erita
* Karya Tulis Riri Amy
* Karya Tulis Yesika
7 (Tujuh) mitra yang dimanfaatkan III.B.1
sebagai nara sumber untuk
meningkatkan PPLH :
1. Narasumber Pengolahan dan
Pemilahan Sampah dengan DLH Kota MoU, Foto Kegiatan, dan Buku Tamu
Bukittinggi
 lingkungan hidup

2. Narasumber dalam Penataan Tanaman

dengan Dinas Pertanian dan Pangan MoU, Surat Permintaan Narasumber, Foto Kegiatan, dan Buku Tamu
Kota Bukittinggi
3. Narasumber dalam MoU, Foto Kegiatan, dan Surat Permohonan
Penanggungalangan Bencana Kebakaran
dengan Dinas Kebakaran Kota
Bukittinggi

4. Narasumber dalam Bidang Kesehatan

dan Pembinaan UKS/Dokter Kecil dengan
Puskesmas Tigo Baleh MoU, Surat Undangan, Surat Pemberitahuan, Foto Kegiatan, dan Daftar Hadir
5. Narasumber Bahaya Narkoba dan
Pelatihan Polisi Cilik dengan Polres
Bukittinggi MoU, Buku Tamu, Daftar Hadir, Piagam Lomba Pocil
MoU, Foto Kegiatan, Buku Tamu, dan Piagam Peringatan Hari Kesiapsiagaan Bencana Ta
6. Narasumber Sosialisasi tentang
Kebencanaan seperti Gempa Bumi, dll
dari Badan Penanggulangan Bencana
Daerah (BPBD) Kota Bukittinggi

7. Narasumber Adiwiyata dari SDN 03 Surat Izin, Surat Tugas, MoU, Daftar Hadir, Surat Keterangan, dan Foto kegiatan
Alai Padang Sumatera Barat

7 Mendapatkan dukungan dari Mitra yang mendukung : III.B.2

kalangan yg terkait dgn sekolah 1.1. Mou, Keg. Pengendalian Lingkungan, Pemilahan, dan pengolahan Sampah
1. Dukungan dari Dinas Lingkungan
(orang tua, alumni, Media (pers),
Hidup Kota Bukittinggi
dunia usaha, pemerintah, LSM,
Perguruan tinggi, sekolah lain)
untuk meningkatkan upaya
1.2. Sosialisasi HPSN - Surat dan Foto kegiatan, dan Buku Tamu
perlindungan & pengelolaan LH di
sekolah

2. Dukungan dari Puskesmas Tigo Baleh

MoU, Surat Undangan, Surat Pemberitahuan, Foto Kegiatan, dan Daftar Hadir
3. Dukungan dari Dinas Kebakaran Kota
Bukittinggi MoU, Foto Kegiatan, dan Surat Permohonan
4. Dukungan Dari Dinas Pertanian dan
Pangan Kota Bukittinggi MoU, Surat Permintaan Narasumber, Foto Kegiatan, dan Buku Tamu

5. Dukungan dari Lurah Birugo MoU, Foto, dan Surat Keterangan

6. Dukungan dari Polrest Bukittinggi MoU, Buku Tamu, Daftar Hadir, Piagam Lomba Pocil

7. Dukungan dari SDN 03 Alai Padang Surat Izin, Surat Tugas, MoU, Daftar Hadir, Surat Keterangan, dan Foto kegiatan
Sumbar

8. Dukungan dari News Padang TV Link Youtube:

9. Dukungan dari PKK/Dasawisma RT/RW
: 02/02 Kel. Birugo
10. Dukungan dari Orang Tua Siswa dan
Tokoh Masyarakat
Bantuan yang diberikan :
1. Taman DAK KLH 2014
2. Rumah Kompos DAK KLH
3. Mesin Pencacah Sampah dari KLH/DLH Foto Mesin Pencacah Sampah
https://www.youtube.com/watch?
v=Y8Ma5E4oZ_g
Foto-Print Screen Berita Padang TV
MoU, foto kegiatan, dan daftar hadir
Dokumen/File Sumbangan
Foto Taman Sekolah
Foto Rumah Kompos

4. Tempat Sampah dari KLH/DLH Tempat Sampah Gandeng 2 & 3 dan Gandeng 5 masing-masing 2 Buah

5. Peminjaman Alat Pelubang Biopori dari Surat Peminjaman dan Foto Pembuatan Biopori
KLH
6. Pot Bunga dari KLH Foto
7. 3 Buah Lampu Tenaga Surya dari DLH Foto
Kota Bukittinggi, Kamis 8 Juli 2017
 8. Bibit Tanaman dan Bunga Aster dari Surat, Bukti Serah Terima, dan Foto
Dasawisma/PKK Bunga Biru

8 Meningkatkan peran komite sekolah Kemitraan yang difasilitasi komite : III.B.3

dalam membangun kemitraan untuk
pembelajaran lingkungan hidup dan 1. MoU dengan Polres Bukittinggi tentang 1. Surat Permohonan Izin dan Foto kegiatan
upaya perlindungan dan Fasilitasi kegiatan PBM
pengelolaan lingkungan hidup.
2. Paguyuban Kelas/Orang Tua Siswa 2. Dokumen/File Peran Paguyuban Kelas/Orang Tua Siswa

3. Komite Sekolah menjadi Narasumber

dalam mendukung Program Adiwiyata
Surat Permintaan narasumber, Foto Kegiatan, Daftar Hadir, dan surat pernyataan.

4. Peran Komite dan Orang Tua dalam
kegiatan Gotong Royong
5. MoU dengan Bank Sampah Afdal Zikri
9 Menjadi nara sumber dalam rangka 6 (Enam) kali menjadi Narasumber :
pembelajaran lingkungan hidup
1. Narasumber Pembuatan Kompos
2. Narasumber Pemilahan Sampah
3. Narasumber Membuat Kreativitas dari
Barang Bekas
4. Narasumber Pembuatan Biopori
5. Narasumber Menyanyikan Lagu Mars
Adiwiyata, Yel-Yel Adiwiyata, Lagu Duta
Adiwiyata, dan Lagu-Lagu Adiwiyata
Undangan dan Foto Kegiatan
MoU dan Foto
III.B.4
Surat, Foto, dan Materi kegiatan
Surat, Foto dan Materi kegiatan
Daftar Hadir, Foto, dan Langkah Kerja/Hasil
Foto dan Materi kegiatan
Foto Kegiatan dan Teks Lagu/Mars Adiwiyata & Yel-Yel Adiwiyata

6. Narasumber dalam Sosialisasi SDBS Surat Undangan

10 Memberi dukungan untuk 6 (Enam) dukungan yang diberikan dalam III.B.5

meningkatkan upaya perlindungan upaya PPLH :
dan pengelolaan LH
1. Sosialisasi Adiwiyata Kepada Orang Undangan, Foto, dan Daftar Hadir
Tua
 10 Memberi dukungan untuk III.B.5
meningkatkan upaya perlindungan
dan pengelolaan LH

2. Bimtek Pembuatan Kompos Foto Kegiatan, Daftar hadir, dan Materi

3. Bimtek Pemilahan Sampah Foto Kegiatan, Daftar hadir, dan Materi

4. Bimtek Pembuatan Biopori di SD Surat Permintaan, Materi, Daftar Hadir, Foto Kegiatan
Binaan/Imbas
5. Kegiatan Penyusunan Dokumen Foto dan Materi kegiatan
Adiwiyata SD Binaan/Imbas

6. Berpartisipasi dalam Peringatan HPSN

Kota Bukittinggi (SDN 04 Birugo
dipercaya untuk menjadi Contoh Undangan dan Foto Kegiatan
cara Penanggulangan dan
Pengolahan Sampah)

Dokumen Kegiatan Rapat, Bedah Dokumen, dan Verlap CSAM BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018
SDN 04 Birugo Kota Bukittinggi KEPALA SDN 04 BIRUGO
1. Kegiatan Sosialisasi Program Adiwiyata Tgl 14-04-2015
2. Kegiatan Rapat Tgl 08-12-2015
3. Kegiatan Rapat Tgl 13 Januari 2016
4. Rapat Pemantapan Sekolah Adiwiyata
5. Bedah Dokumen dan Verlap Oleh DLH Kota
6. Bedah Dokumen dan Verlap oleh DLH Provinsi ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 SURAT KEPUTUSAN
SDN 04 BIRUGO BUKITTINGGI

NO. SK FILE

Tahun 2017-2018
1 SK Tim Adiwiyata SDN 04 Birugo
Tahun 2015-2016

SK Tim Koordinasi Kerja untuk 4

2 SK Tim Koordinasi Kerja untuk 4 Komponen Penilaian Adiwiyata
Komponen Penilaian Adiwiyata

3 SK Tim Pokja Sekolah Folder Aplikasi CSAM\8. Surat Keputusan\3. SK Tim Pokja Adiwiyata.

Tahun 2017-2018
4 SK Tim Pembina SD Imbas/Binaan
Tahun 2015-2016

5 SK Tim Pelaksana Bank Sampah Folder Aplikasi CSAM\8. Surat Keputusan\6. Sk Bank Sampah.pdf

SK SDN 04 Birugo sebagai Sekolah

6 Tahun 2013
Adiwiyata Tk. Kota
SK SDN 04 Birugo sebagai Sekolah
7 Tahun 2013
Adiwiyata Tk. Provinsi

SK SDN 04 Birugo sebagai Sekolah

8 Tahun 2014
Adiwiyata Tk. Nasional

9 SK Duta Lingkungan Hidup Sekolah Folder Aplikasi CSAM\8. Surat Keputusan\10. SK Duling.pdf

10 SK Polisi Lingkungan Hidup Sekolah Folder Aplikasi CSAM\8. Surat Keputusan\11. Sk Poling.pdf

11 SK Tim Kerja UKS Folder Aplikasi CSAM\8. Surat Keputusan\12. Sk Tim UKS.pdf

BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 PROFIL SEKOLAH
SDN 04 BIRUGO BUKITTINGGI

NO PROFIL SEKOLAH FILE

1 Lembar Pernyataan Lembar Pernyataan Kebenaran Data dan Pernyataan siap untuk dinilai

2 Informasi Umum Sekolah Folder Aplikasi CSAM\9. Profil Sekolah\2. Informasi Umum.doc

Profil Sekolah dalam Word

3 Profil Sekolah
Profil Sekolah dalam PPT

PIAGAM PRESTASI SEKOLAH

1. Piagam Adiwiyata Nasional
2. Piagam Adiwiyata Provinsi
3. Piagam Adiwiyata Kota
4. Piagam Lomba BOS Tk. Nasional
5. Piagam Lomba Budaya Mutu
6. Piagam LSS Tahun 2016
7. Piagam Juara Umum Lomba Marching Band
8. Juara Lomba Pocil Sumbar
9. Juara Lomba Pocil Kota
10. Juara I Lomba Tarik Tambang
11. Juara I Lomba Website Sekolah
12. Piagam Akreditasi Sekolah Tahun 2017
13. Piagam Sekolah Titik Pantau Adipura
14. Juara II Lomba Sekolah Sehat Tahun 2017
15. Juara I Lomba Perpustakaan Tingkat Kota Tahun 2017

DATA PRASARANA SDN 04 BIRUGO KOTA B

TAHUN 2018

NO SARANA JUMLAH

1 2 3
A. SARANA UTAMA
1 RUANG KELAS TEORI 20 RUANG
2 PERPUSTAKAAN 1 RUANG
3 Kelas Digital/Digital Class 1 RUANG
4 RUANG KEPALA SEKOLAH 1 RUANG
5 RUANG GURU 1 RUANG
6 RUANG TATA USAHA 1 RUANG

B. SARAN PENUNJANG
7 Mushalla Unit
8 Ruang ABK RUANG
9 GALLERY/SANGGAR SENI RUANG
10 Ruang UKS UNIT
11 RUANG SENI KEYBOARD UNIT
12 RUANG PARENTING UNIT
13 SARANA MCK/WC
14 TEMPAT BERWHUDUK 1 UNIT
15 GUDANG 1 UNIT
 16 RUANG SIRKULASI 5 UNIT
17 TEMPAT BERMAIN ATAU SARANA OLAH 1 BUAH
RAGA

18 RUANG TERBUKA HIJAU (RTH)

19 KANTIN 1 UNIT
20 AULA/ RUANGAN SERBAGUNA 1 UNIT
21 POS SATPAM 1 RUANG
22 TEMPAT PARKIR 1 UNIT
23 GREEN HOUSE 1 UNIT
24 TAMAN SUAKA 1 UNIT
25 Pengomposan/Rumah Kompos 1 UNIT
26 Tempat Sampah Terpilah
27 BAK SAMPAH 1 UNIT
28 SUMUR RESAPAN 1 UNIT
29 DRAINASE SEKOLAH 8 BUAH
30 BANK SAMPAH 1 UNIT
31 HUTAN MINI 1 UNIT

C. SARANA LAINNYA

1 LISTRIK 5500 WAT

2 SUMBER AIR 1 BUAH

3 TELEPHON DAN FAX 1 UNIT

4 INTERNET 2 UNIT
5 KOLAM 2 BUAH
6 TAMAN/KEBUN SEKOLAH 1 BUAH
7 BIOFORI 10 BUAH
8 MADING SEKOLAH DAN KELAS
9 TOGA DAN DAPUR HIDUP
10 RECYCLE AIR
11 MESIN PENCACAH SAMPAH 1 BUAH

LUAS TANAH : 4399

LUAS BANGUNAN : 2156,20
LUAS SARANA OLAH RAGA : 150
UGO KOTA BUKITTINGGI
018

FOTO
PANJANG LEBAR LUAS KET SARANA
PRASAR
4 5 6 7 ANA LH

8M 7M 56 M² Foto Ruang Kelas Teori

8M 7M 56 M² Foto Perpustakaan
9M 8M 72 M² Foto Ruang Kelas Digital
8M 7M 56 M² Foto Ruang Kepala Sekolah
9M 8M 72 M² Foto Ruang Guru
2M 6M 12 M² Foto Ruang Tata Usaha

8M 10 M 80 M² Foto Mushalla
6M 9M 54 M² Foto Ruang ABK
6M 9M 54 M² Foto Ruang Gallery
4M 7M 28 M² Foto Ruang UKS
8M 7M 56 M² Foto Ruang Seni
8M 7M 56 M² Foto Ruang Parenting
Foto WC
3M 1M 3 M² Foto Sarana Berwudhuk
2M 10 M 20 M² Foto Gudang
 8M 4M 32 M² Foto Ruang Sirkulasi
15 M 10 M 150 M² Foto Lapangan Bermain

Foto RTH

6M 6M 36 M² Foto Kantin
5M 10 M 50 M² Foto Aula
1M 2M 2 M² Foto Pos Satpam
1M 3M 3 M² Foto Parkir
1M 3M 3 M² Foto Green House
3M 4M 12 M2 Foto Taman Suaka
1.5 M 2M 3 M² Foto Rumah Kompos
Foto Tempat Sampah Terpilah
1M 2M 2 M² Foto Bak Sampah
0.5 M 0.5 M 0.25 M² Foto Sumur Resapan
Foto Drainase
2M 4M 8 M² Foto Bank Sampah
2M 4M 8 M² Foto Hutan Mini

5 Rekening Foto Lampu Surya Cell

4 Rekening (2016) ; 2 Rekening Sejak Tahun 2017 Foto Sumber Air

Foto Telepon
Foto Sarana Internet
Foto Kolam
Foto Taman/Kebun Sekolah
Foto Biopori
Foto Mading
Foto TOGA dan Dapur Hidup
Foto Penampungan Air
Foto mesin Pencacah Sampah

M²
M²
M²
BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018
KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 Kelengkapan Tim Pembina dan Tim Penilai Adiwiyata Kota Bukittinggi
Tahun 2017-2018

No. Kelengkapan Hyperlink

SK Tim Pembina Adiwiyata Kota

1 Folder Aplikasi CSAM\10. Kelengkapan Kab-Kota\SK Tim Pembina Adiwiyata K
Bukittinggi Tahun 2017

SK Tim Penilai Adiwiyata Kota

2 Folder Aplikasi CSAM\10. Kelengkapan Kab-Kota\SK Tim Penilai Adiwiyata Ko
Bukittinggi Tahun 2017

SK Tim Pembina Adiwiyata Kota

3 Folder Aplikasi CSAM\10. Kelengkapan Kab-Kota\SK Tim Pembina Adiwiyata K
Bukittinggi Tahun 2018

SK Tim Penilai Adiwiyata Kota

4 Folder Aplikasi CSAM\10. Kelengkapan Kab-Kota\SK Tim Penilai Adiwiyata Ko
Bukittinggi Tahun 2018

Laporan Pembinaan Adiwiyata

5 Folder Aplikasi CSAM\10. Kelengkapan Kab-Kota\Laporan Program Adiwiyata
Kab/Kota

Bukittinggi, 24 Agustus 2018

Kepala SDN 04 Birugo

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
Kota Bukittinggi

Keterangan
Kelengkapan Tim Pembina dan Tim Penilai Adiwiyata Provinsi Sumatera Barat
Tahun 2018
era Barat
 PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 04 BIRUGO
Jln. Sudirman Kel. Birugo Kec. ABTB Telp. 0752-625453
Email: sdn04birugo@yahoo.co.id

SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

SD NEGERI 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI

Komponen SML Variabel Ket

Permasalahan
Sistem Manajemen
Lingkungan Sekolah SDN Rencana Aksi
04 Birugo Kota
Bukittinggi Solusi

Laporan

Bukittinggi, 29 Agustus 2018

Kepala SDN 04 Birugo,

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 BUKTI FISIK HASIL PEMBINAAN SEKOLAH IMBAS CSA MANDIRI
SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI

LAPORAN/REALISASI (BUKTI FISIK PEMBINAAN)

SK
SK PROGRAM PENETAPAN
PROFIL
NAMA SEKOLAH PENETAPAN PEMBINAAN Rekap
NO
IMBAS
SEKOLAH
SEKOLAH
MoU
SEKOLAH Hari/Tg/ Surat Tugas Daftar Hadir
BUKTI
MATERI
Laporan ADIWIYATA
IMBAS KUNJUNGAN FOTO DLL Kegiatan KOTA &
IMBAS IMBAS Tahun Pembinaan Pembinaan PEMBINAAN
(BUKU TAMU) Pembinaan
Pembinaan PROVINSI

Awal 2017 2017 Kota Leges

SDN 02 Profil Sekolah Program
SK PENETAPAN SEKOLAH IMBAS Pembinaan
"SDN Thn 2015
04 BIRUGO" Thn 2016 Thn 2017 Buku Tamu Pembinaan
Materi Pembinaan
2015-2018
Foto Kegiatan Pembinaan
SK Tim Adiwiyata
Laporan
SD Binaan
Pembinaan pada Sekolah Binaan
1 Lanjutan 2016 2016
PERCONTOHAN
Kota & Prop
2015 2015

Awal 2017 2017

SDN 07
2 BELAKANG Profil Sekolah
SK PENETAPANLanjutan Program
SEKOLAH IMBAS Pembinaan
"SDN Thn 2015
04 BIRUGO" Thn 2016
2016 Thn 2017
2016 Buku Tamu Pembinaan
Materi Pembinaan
2015-2018
Foto Kegiatan Pembinaan
SK Tim Adiwiyata
Laporan
SD Binaan
Pembinaan
Tingkat
pada
Kota
Sekolah Binaan
BALOK
2015 2015

Awal 2017 2017

3 SDS AL AZHAR SK PENETAPANLanjutan

Profil Sekolah Program
SEKOLAH IMBAS Pembinaan
"SDN Thn 2015
04 BIRUGO" 2016
Thn 2016 2016
Thn 2017 Buku Tamu Pembinaan
Materi Pembinaan
2015-2018
Foto Kegiatan Pembinaan
SK Tim Adiwiyata
Laporan
SD Binaan
Pembinaan
Tingkat
pada
Kota
Sekolah Binaan

2015 2015

1. Daftar Sekolah Binaan

2. Foto Kegiatan Pendampingan Kepala Sekolah dalam Kegiatan Penilaian Adiwiyata SD Binaan
Ke Tingkat Provinsi, Kamis 27 April 2018 di SDN 07 Belakang Balok Bukittinggi
Yakni SDN 07 Belakang Balok dan SDS Al Azhar Bukittinggi BUKITTINGGI, 24 AGUSTUS 2018
3. Laporan Kegiatan Pembinaan KEPALA SDN 04 BIRUGO
 LAPORAN/REALISASI (BUKTI FISIK PEMBINAAN)
SK
SK PROGRAM PENETAPAN
PROFIL
NAMA SEKOLAH PENETAPAN PEMBINAAN Rekap
NO
IMBAS
SEKOLAH
SEKOLAH
MoU
SEKOLAH Hari/Tg/ Surat Tugas Daftar Hadir
BUKTI
MATERI
Laporan ADIWIYATA
IMBAS KUNJUNGAN FOTO DLL Kegiatan KOTA &
IMBAS IMBAS Tahun Pembinaan Pembinaan PEMBINAAN
(BUKU TAMU) Pembinaan
Pembinaan PROVINSI

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
 PIAGAM
ADIWIYATA
KOTA &
PROVINSI

Kota Leges

Provinsi

Piagam Sekolah Adiwiyata Kota

Piagam Sekolah Adiwiyata Kota

 PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 04 BIRUGO
Jln. Sudirman Kel. Birugo Kec. ABTB Telp. 0752-625453
Email: sdn04birugo@yahoo.co.id

EVALUASI BUKTI FISIK PADA APLIKASI

CSAM - SDN 04 BIRUGO KOTA BUKITTINGGI
TAHUN 2018

No Kode Nilai Sheet Cell Keterangan

1 I.A.1.1 2 Sheet!KTSP E,G25 Kolom 5,7 Baris 25
2 I.A.1.2 2 Sheet!KTSP E79 Kolom 5 Baris 79
3 I.A.2 3 Sheet!KTSP E80,82 Kolom 5 Baris 80, 82
4 I.A.3 3 Sheet!KTSP E84,85 Kolom 5 Baris 84,85
5 I.B.1.1 5 Sheet!RKAS E5, L5 Kolom 5 Baris 5 dan
Kolom 12 Baris 5
6 I.B.1.2 5 Sheet!RKAS E5,L5 Kolom 5 Baris 5 dan
Kolom 12 Baris 5
7 II.A.1 2 Sheet!Silabus dan RPP D-G (6-31) Kolom 4-7 Baris 6-31
8 II.A.2 2 Sheet!Silabus dan RPP D-G (35-48) Kolom 4-7 Baris 35-48
9 II.A.3 1 Sheet!Silabus dan RPP D-G (52-65) Kolom 4-7 Baris 52-65
10 II.A.4 1 Sheet!Silabus dan RPP D-G (69-83) Kolom 4-7 Baris 69-83
11 II.A.5 1 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D5-8 Kolom 4 Baris 5-8
12 II.A.6 1 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D11-22 Kolom 4 Baris 11-22
13 II.A.7 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D23-25 Kolom 4 Baris 23-25
14 II.B.1 3 Sheet!Kegiatan Siswa D4-8 Kolom 4 Baris 4-8
15 II.B.2 4 Sheet!Kegiatan Siswa D9-16 Kolom 4 Baris 9-16
16 II.B.3 3 Sheet!Kegiatan Siswa D18-26 Kolom 4 Baris 18-26
17 III.A.1 2 Sheet!Kelola Sarpras D5-14 Kolom 4 Baris 5-14
18 III.A.2 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D26-31 Kolom 4 Baris 26-31
19 III.A.3 2 Sheet!Kegiatan Siswa D27-35 Kolom 4 Baris 27-35
20 III.A.4 2 Sheet!Kegiatan Siswa D36-43 Kolom 4 Baris 36-43
21 III.A.5.1 1 Sheet!Kegiatan Siswa D45-61 Kolom 4 Baris 45-61
22 III.A.5.2 1 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D33-50 Kolom 4 Baris 33-50
23 III.B.1 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D52-58 Kolom 4 Baris 52-58
24 III.B.2 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D61-81 Kolom 4 Baris 61-81
25 III.B.3 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D84-88 Kolom 4 Baris 84-88
26 III.B.4 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D90-95 Kolom 4 Baris 90-95
27 III.B.5 2 Sheet!Laporan Kegiatan Sekolah D97-102 Kolom 4 Baris 97-102
28 IV.A.1 5 Sheet!Kelola Sarpras D16-28 Kolom 4 Baris 16-28
29 IV.A.2 5 Sheet!Kelola Sarpras D29-39 Kolom 4 Baris 29-39
30 IV.B.1. 2 Sheet!Kelola Sarpras D41-44 Kolom 4 Baris 41-44
31 IV.B.2 3 Sheet!Kelola Sarpras D46-64 Kolom 4 Baris 46-64
32 IV.B.3 3 Sheet!Kelola Sarpras D65-73 Kolom 4 Baris 65-73
33 IV.B.4 2 Sheet!Kelola Sarpras D75-87 Kolom 4 Baris 75-87
Total Nilai 80

Bukittinggi, 29 Agustus 2018

Kepala SDN 04 Birugo,

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002
Kelengkapan data elektronik pendukung
( Lakukan langkah ini setelah anda selesai mengisi semua data, meng-attach' semua foto, dan membuat

Buat daftar file elektronik

catatan: Daftar file-file yang ditampilkan adalah daftar file yang perlu disimpan dan dikirim ke KLH bersama file xl
mua foto, dan membuat semua hypelinks )

irim ke KLH bersama file xls ini.


I.        KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN
STANDAR
A.    Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
IMPLEMENTASI
1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang
tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan (dokumen 1) memuat
kebijakan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
PENCAPAIAN MAX
1.    Tersusunnya Visi, misi dan tujuan
yang memuat upaya pelestarian fungsi
lingkungan dan/ atau, mencegah
terjadinya pencemaran dan/ atau
kerusakan lingkungan hidup
2.    Terinternalisasi (tahu dan paham)
Visi, misi dan tujuan kepada semua
warga sekolah
PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA
CADANGAN….HANYA GUNAKAN BAGIAN INI BILA PROGRAM MAKRO TIDAK DAPAT BERJALAN !!
VERIFIKASI
NILAI
BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
0.5 1 2 HASIL
DILIHAT
HUBUNGAN VISI,
MISI, DAN
Tersusunnya Visi, misi dan Tersusunnya Visi, misi dan TUJUAN
Tersusunnya Visi, misi dan tujuan
2 tujuan yang memuat 2 (dua) tujuan yang memuat 3 upaya 2 File KTSP KTSP
yang memuat 1 (satu) upaya PPLH
upaya PPLH PPLH
SAMPLING,
Visi, misi dan tujuan dipahami Visi, misi dan tujuan dipahami DIAMBIL SECARA
Visi, misi dan tujuan dipahami kepala sekolah, 5 orang tenaga kepala sekolah, minimal 7 ACAK SESUAI
kepala sekolah, 3 orang tenaga RESPONDEN
pendidik, 4 orang komite orang tenaga pendidik, 6 orang Hasil Tes Tulis
2 pendidik, 2 orang komite sekolah, 2 0 RESPONDEN
10 orang peserta didik, dan 2 orang sekolah, 20 orang peserta didik, komite sekolah, 30 orang (Kuesioner) (foto)
dan 3 orang tenaga non peserta didik, dan 4 orang
tenaga non kependidikan
kependidikan tenaga non kependidikan

1 2 3

Struktur kurikulum memuat pelestarian File KTSP,

2.   Struktur kurikulum memuat mata
pelajaran wajib, muatan lokal,
pengembangan diri terkait kebijakan
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup.
fungsi lingkungan , mencegah terjadinya Struktur kurikulum memuat Struktur kurikulum memuat Struktur kurikulum memuat Struktur
pencemaran, dan kerusakan lingkungan pelestarian fungsi lingkungan pelestarian fungsi lingkungan , pelestarian fungsi lingkungan Kurikulum
3 lingkungan , mencegah mencegah terjadinya , mencegah terjadinya PENEKANAN
hidup pada komponen mata pelajaran wajib, (dokumen 1),
3 PADA STRUKTUR
dan/ atau muatan lokal, dan/ atau terjadinya pencemaran, dan pencemaran, dan kerusakan pencemaran, dan kerusakan silabus dan RPP KURIKULUM
pengembangan diri kerusakan lingkungan hidup pada lingkungan hidup pada 2 (dua) lingkungan hidup pada 3 yang
1 (satu) komponen komponen (tiga) komponen. mengandung
materi PPLH

Adanya ketuntasan minimal

Adanya ketuntasan minimal belajar pada
mata pelajaran wajib dan / atau muatan
3.   Mata pelajaran wajib dan/atau Mulok
lokal yang terkait dengan pelestarian
yang terkait PLH dilengkapi dengan
fungsi lingkungan , mencegah terjadinya
Ketuntasan minimal belajar
pencemaran, dan/atau kerusakan
lingkungan hidup
belajar pada kurang dari 100 %
dari mata pelajaran wajib atau
kurang dari 100 % dari muatan
3 lokal yang terkait dengan
pelestarian fungsi atau
lingkungan , mencegah
terjadinya pencemaran, dan/atau
kerusakan LH
Adanya ketuntasan minimal
belajar pada mata pelajaran
wajib atau muatan lokal yang
terkait dengan pelestarian
fungsi atau lingkungan ,
mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau
kerusakan LH
Adanya ketuntasan minimal
belajar pada mata pelajaran PENEKANAN
wajib dan muatan lokal yang PADA
terkait dengan pelestarian KOMPETENSI
fungsi lingkungan , 3 SILABUS DAN RPP
DASAR PADA
mencegah terjadinya AWAL TAHUN
PELAJARAN
pencemaran, dan/atau
kerusakan LH

STANDAR VERIFIKASI

B.     Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya NILAI KETERANGAN
BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 3 5 HASIL


Rencana kegiatan dan anggaran sekolah
memuat upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup, meliputi :
Kesiswaan, kurikulum dan kegiatan
pembelajaran, peningkatan kapasitas
pendidik dan tenaga kependidikan,
Tersedianya sarana dan prasarana, budaya
dan lingkungan sekolah, peran serta
masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan
pengembangan mutu
II. PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN
STANDAR
A.   Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan
pembelajaran lingkungan hidup
IMPLEMENTASI
1.    Menerapkan pendekatan, strategi,
metode, dan teknik pembelajaran yang
melibatkan peserta didik secara aktif
dalam pembelajaran (Pakem/ belajar
aktif/ partisipatif);
2.    Mengembangkan isu lokal dan atau isu 70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal
global sebagai materi pembelajaran LH
sesuai dengan jenjang pendidikan;
3.    Mengembangkan indikator dan
instrumen penilaian pembelajaran LH
4.    Menyusun rancangan pembelajaran
yang lengkap, baik untuk kegiatan di
dalam kelas, laboratorium, maupun di luar pembelajaran yang terkait dengan PPLH.
kelas.
Sekolah memiliki anggaran untuk upaya Memiliki anggaran untuk PPLH Memiliki anggaran untuk PPLH Memiliki anggaran untuk PPLH
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 5 sebesar 10 - 15% dari total anggaran hidup sebesar >15-<20 % dari total hidup sebesar ≥ 20 % dari total 5 FILE RKAS FILE RKAS
sebesar 20 % dari total anggaran sekolah. sekolah. anggaran sekolah. anggaran sekolah.
Anggaran sekolah dialokasikan secara
proporsional untuk kegiatan :
(1) kesiswaan,
(2) kurikulum dan kegiatan pembelajaran,
(3) peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga Anggaran untuk PPLH sekolah Anggaran untuk PPLH sekolah Anggaran untuk PPLH sekolah
kependidikan, 5 dialokasikan secara proporsional dialokasikan secara proporsional dialokasikan secara proporsional 5 FILE RKAS
(4) sarana dan prasarana, untuk 1-3 kegiatan untuk 4-5 kegiatan untuk 6-7 kegiatan
(5) budaya dan lingkungan sekolah, (6) peran
masyarakat dan kemitraan,
(7) peningkatan dan pengembangan mutu.
VERIFIKASI
NILAI
BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
SAMPLING,
minimal 7 orang
tenaga pendidik,
70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang
melibatkan peserta didik secara aktif >50 % - <70 % tenaga pendidik ≥ 70 % tenaga pendidik
(demonstrasi, diskusi (FGD), simulasi (bermain 40 - 50 % tenaga pendidik
peran), pengalaman lapangan, curah pendapat, 2 menerapkan metode yang melibatkan menerapkan metode yang menerapkan metode yang 2 File Silabus & RPP Silabus dan RPP
debat, simposium, laboratorium (praktek peserta didik secara aktif. (3 ogr) melibatkan peserta didik secara aktif. melibatkan peserta didik secara
langsung), penugasan, observasi, project (4 org) aktif. (5 org)
percontohan, dll).
40 - 50 % tenaga pendidik >50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik KAJIAN KAJIAN
mengembangkan isu lokal (daerah) mengembangkan isu lokal (daerah) mengembangkan isu lokal
(daerah) dan isu global yang terkait dengan PPL 2 dan isu global yang terkait dengan dan isu global yang terkait dengan (daerah) dan isu global yang 2 File Silabus & RPP LINGKUNGAN LINGKUNGAN,
SEKOLAH Silabus, RPP.
PPLH (3 org) PPLH (4 org) terkait dengan PPLH (5 org)
0.5 0.75 1
SAMPLING,
minimal 7 orang
70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator 40 - 50 % tenaga pendidik >50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik tenaga pendidik,
mengembangkan indikator mengembangkan indikator mengembangkan indikator
pembelajaran dan instrumen penilaian yang 1 KOMPETENSI
terkait dengan PPLH pembelajaran dan instrumen pembelajaran dan instrumen pembelajaran dan instrumen 1
penilaian yang terkait dengan PPLH penilaian yang terkait dengan penilaian yang terkait dengan DASAR
(3 org) PPLH (4 org) PPLH (5 org)
File Silabus & RPP
SAMPLING,
minimal 7 orang
>50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik tenaga pendidik,
40 - 50 % tenaga pendidik RPP DAN
70 % tenaga pendidik menyusun rancangan menyusun rancangan menyusun rancangan
1 menyusun rancangan pembelajaran 1
yang terkait dengan PPLH. (3 org) pembelajaran yang terkait dengan pembelajaran yang terkait BAHAN AJAR
PPLH. (4 org) dengan PPLH. (5 org)

5.    Mengikutsertakan orang tua peserta
didik dan masyarakat dalam program
pembelajaran LH
Prosentase tenaga pendidik yang
Prosentase tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua peserta
mengikutsertakan orang tua peserta didik dan
didik dan masyarakat yang terkait
masyarakat yang terkait dengan PPLH. (SD 1 dengan PPLH. (SD sebesar 30%-<40%,
sebesar 50%, SMP sebesar 40%, SMA/SMK
SMP sebesar 20-<30%, SMA/SMK
sebesar 30%)
sebesar 10%-<20%) (3 org)
Prosentase tenaga pendidik yang
mengikutsertakan orang tua
peserta didik dan masyarakat yang
terkait dengan PPLH. (SD sebesar
40%-<50%, SMP sebesar 30%-<40%,
SMA/SMK sebesar 20-<30%) (4 org)
Prosentase tenaga pendidik
LAPORAN
yang mengikutsertakan orang
KEGIATAN MULOK DAN
tua peserta didik dan
masyarakat yang terkait dengan 1 File Silabus & RPP MENGIKUTSE PENGEMBANGA
PPLH. (SD sebesar ≥50%, SMP RTAKAN N DIRI
sebesar ≥40%, SMA/SMK ORANG TUA
sebesar ≥30%) (5 org)

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan

melalui :
(1) majalah
(2) Majalah dinding,
(3) buletin sekolah,
Hasil inovasi pembelajaran LH BERLAKU 3
6.    Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi (4) pameran, Hasil inovasi pembelajaran LH Hasil inovasi pembelajaran LH
pembelajaran LH. 1 dikomunikasikan sejumlah 1-3 media
dikomunikasikan sejumlah 7-9
dikomunikasikan sejumlah 4-6 media media 1 FOTO bukti dari MEDIA TAHUN
(5) web-site, TERAKHIR
(6) radio,
(7) TV,
(8) surat kabar,
(9) jurnal, dll
0.5 1 2

7.    Mengkaitkan pengetahuan konseptual
dan prosedural dalam pemecahan
masalah LH, serta penerapannya dalam
kehidupan sehari-hari.
70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan
mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam
memecahkan masalah LH.
>50 % - <70 % tenaga pendidik ≥70 % tenaga pendidik menguasai
40 - 50 % tenaga pendidik menguasai
2 menguasai konsep dan mampu konsep dan mampu KAJIAN
konsep dan mampu mengaplikasikan
mengaplikasikan konsep tersebut mengaplikasikan konsep tersebut 2 Kuesioner
konsep tersebut dalam memecahkan dalam memecahkan masalah LH. (4 dalam memecahkan masalah LH. LINGKUNGAN
masalah LH. (3 org) org) (5 org)

STANDAR VERIFIKASI
B.    Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan NILAI
lingkungan hidup Dokumen OBSERVASI WAWANCARA
KETERANGAN

IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 2 3 HASIL

50 % Peserta didik menghasilkan karya nyata yang

1. Menghasilkan karya nyata yang berkaitan terkait dengan PPLH antara lain : makalah, Puisi/ 10 % - <30 % Peserta didik 30 % - <50 % Peserta didik ≥50 % Peserta didik FOTO KARYA SAMPLING 30
dengan pelestarian fungsi LH, mencegah 3 menghasilkan karya nyata yang menghasilkan karya nyata yang menghasilkan karya nyata yang 3 SISWA ORANG SISWA
terjadinya pencemaran dan kerusakan LH Sajak, Artikel, Lagu, hasil Penelitian , gambar, seni terkait dengan PPLH (3-9) terkait dengan PPLH (10-15) terkait dengan PPLH (16-30)
tari, produk daur ulang, dll

2 3 4

2. Menerapkan pengetahuan LH yang 50 % peserta didik mempunyai kemampuan SAMPLING 30

diperoleh untuk memecahkan masalah LH memecahkan masalah LH 4 10 % - <30 % peserta didik 30 % - <50 % peserta didik ≥50 % peserta didik mempunyai HASIL TES
mempunyai kemampuan mempunyai kemampuan kemampuan memecahkan 4 TERTULIS ORANG SISWA,
dalam kehidupan sehari-hari. MAKSIMAL 2
memecahkan masalah LH (3 org) memecahkan masalah LH (10 org) masalah LH (16 org) (Kuesioner)
HALAMAN

1 2 3

≥50 % peserta didik

50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil 10 % - <30 % peserta didik 30 % - <50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil FOTO HASIL
3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran pembelajaran LH melalui : majalah dinding, mengkomunikasikan hasil mengkomunikasikan hasil
3 pembelajaran LH melalui : PEMBELAJARAN
LH dengan berbagai cara dan media. buletin sekolah, pameran, web-site, radio, TV, pembelajaran LH melalui : majalah pembelajaran LH melalui : majalah dinding, buletin 3
surat kabar, jurnal, dll dinding, buletin sekolah, pameran, majalah dinding, buletin sekolah, sekolah, pameran, web-site, YANG
web-site, radio, TV, surat kabar, pameran, web-site, radio, TV, surat DIKOMUNIKASI
radio, TV, surat kabar, jurnal, dll
jurnal, dll ( 3 org) kabar, jurnal, dll (10 org) (16 org)

III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

STANDAR VERIFIKASI
A.   Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana NILAI
bagi warga sekolah BUKTI KETERANGAN
OBSERVASI WAWANCARA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL

80 % warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan

1.     Memelihara dan merawat gedung dan gedung dan lingkungan sekolah , antara lain; 40 % - <60% warga sekolah terlibat 60 %- <80% warga sekolah terlibat ≥80 % warga sekolah terlibat DAFTAR PIKET,
lingkungan sekolah oleh warga sekolah piket kebersihan kelas, Jumat Bersih, lomba 2 dalam pemeliharaan gedung dan dalam pemeliharaan gedung dan dalam pemeliharaan gedung dan 2 PELAKSNAAN Laporan kegiatan
kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman lingkungan sekolah (20-29) lingkungan sekolah (30-39 org) lingkungan sekolah (40-48 org) JUMAT BERSIH
oleh masing masing kelas, dll.

80 % warga sekolah memanfaatkan lahan dan

2.     Memanfaatkan lahan dan fasilitas
sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan
dan pengelolaan LH (dampak yang
diakibatkan oleh aktivitas sekolah)
fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH antara 40 % - <60% warga sekolah 60 %- <80% warga sekolah ≥80 % warga sekolah Daftar petugas,
lain ; pemeliharaan taman, toga, rumah kaca 2 memanfaatkan lahan dan fasilitas memanfaatkan lahan dan fasilitas memanfaatkan lahan dan fasilitas 2 jadwal, lokasi,
(green house), hutan sekolah. pembibitan, kolam, sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH fasilitas
pengelolaan sampah, dll

80 % kegiatan ekstrakurikuler (pramuka, Karya

3.     Mengembangkan kegiatan ekstra
kurikuler yang sesuai dengan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup
Ilmiah Remaja, dokter kecil, Palang Merah 40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler 60 %- <80% kegiatan ekstrakurikuler ≥80 % kegiatan ekstrakurikuler FOTO COPY
Remaja, Pecinta Alam, dll) yang dimanfaatkan
untuk pembelajaran terkait dengan PPLH seperti : 2 yang dimanfaatkan untuk yang dimanfaatkan untuk yang dimanfaatkan untuk 2 kegiatan, Laporan kegiatan
pembelajaran terkait dengan PPLH pembelajaran terkait dengan PPLH pembelajaran terkait dengan PPLH EKTRAKURIKULER
pengomposan, tanaman toga, biopori, daur
ulang, pertanian organik, biogas, dll

5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi dari

4.     Adanya kreativitas dan inovasi warga warga sekolah dalam upaya PPLH, sebagai berikut 1-2 klasifikasi kegiatan kreativitas dan 3-4klasifikasi kegiatan kreativitas dan ≥ 5 klasifikasi kegiatan kreativitas FOTO HASIL
sekolah dalam upaya perlindungan dan : daur ulang sampah, pemanfaatan dan 2 inovasi dari warga sekolah dalam inovasi dari warga sekolah dalam dan inovasi dari warga sekolah 2 kreativitas
pengelolaan lingkungan hidup pengolahan air, karya ilmiah, karya seni, hemat upaya PPLH upaya PPLH dalam upaya PPLH
energi, energi alternatif

0.5 0.75 1

tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi tenaga pendidik mengikuti ≥ 6

1 tenaga pendidik mengikuti 1 - < 4 tenaga pendidik mengikuti 4 - <6
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (enam) kegiatan aksi lingkungan LAPORAN kegiatan
kegiatan aksi lingkungan hidup yang kegiatan aksi lingkungan hidup yang hidup yang dilakukan oleh pihak 1 kreativitas
dilakukan oleh pihak luar dilakukan oleh pihak luar luar SURAT TUGAS,
LAPORAN
5.    Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup
yang dilakukan oleh pihak luar KEGIATAN

peserta didik mengikuti ≥ 6

peserta didik mengikuti 1 - < 4 peserta didik mengikuti 4 - <6
peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi (enam) kegiatan aksi lingkungan Foto/ laporan
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar 1 kegiatan aksi lingkungan hidup yang (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak 1 Kegiatan aksi LH
dilakukan oleh pihak luar hidup yang dilakukan oleh pihak luar luar

STANDAR VERIFIKASI
B.    Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain). BUKTI
OBSERVASI WAWANCARA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL

1.    Memanfaatkan nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran lingkungan
hidup
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara
sumber untuk meningkatkan pembelajaran 1 (satu) mitra yang dimanfaatkan 2 (dua) mitra yang dimanfaatkan 3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan Foto copy,
lingkungan hidup antara lain : orang tua, alumni, sebagai nara sumber untuk sebagai nara sumber untuk sebagai nara sumber untuk undangan menjadi
LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, 2 meningkatkan pembelajaran meningkatkan pembelajaran meningkatkan pembelajaran 2 nara sumber, MoU
instansi pemerintah daerah terkait, sekolah lain, lingkungan hidup lingkungan hidup lingkungan hidup kemitraan
dll

2.    Mendapatkan dukungan dari kalangan

yang terkait dengan sekolah (orang tua,
alumni, Media (pers), dunia usaha,
pemerintah, LSM, Perguruan tinggi,
sekolah lain) untuk meningkatkan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup di sekolah
3 (tiga) mitra yang mendukung dalam bentuk
materi untuk kegiatan yang terkait dengan PPLH
seperti : pelatihan yang terkait PPLH, pengadaan
sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam
upaya PPLH, dll
1 (satu) mitra yang mendukung dalam 2 (dua) mitra yang mendukung 3 (tiga) mitra yang mendukung foto/ foto copy
2 bentuk materi untuk kegiatan yang dalam bentuk materi untuk kegiatan dalam bentuk materi untuk 2 kegiatan dengan
terkait dengan PPLH yang terkait dengan PPLH kegiatan yang terkait dengan PPLH mitra

3.    Meningkatkan peran komite sekolah
dalam membangun kemitraan untuk
pembelajaran lingkungan hidup dan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup.
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite
sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan
hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh
komite sekolah terkait dengan
2 pembelajaran lingkungan hidup dan
upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
2 (dua) kemitraan yang difasilitasi
oleh komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan
upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi
hasil wawancara
oleh komite sekolah terkait
dengan komite
dengan pembelajaran lingkungan 2 sekolah, MoU dan
hidup dan upaya perlindungan
Kegiatan
dan pengelolaan lingkungan hidup

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka

pembelajaran lingkungan hidup,

1 (satu) kali menjadi nara sumber 2 (dua) kali menjadi nara sumber 3 (tiga) kali menjadi nara sumber
4.    Menjadi nara sumber dalam rangka Surat Tugas/
pembelajaran lingkungan hidup 2 dalam rangka pembelajaran dalam rangka pembelajaran dalam rangka pembelajaran 2
Seperti : sekolah lain, seminar, pemerintah lingkungan hidup, lingkungan hidup, lingkungan hidup, Undangan,
daerah, dll Laporan kegiatan,
materi sebagai
nara sumber

3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah

5.    Memberi dukungan untuk dalam upaya PPLH, seperti : bimbingan teknis 1 (satu) dukungan yang diberikan 2 (dua) dukungan yang diberikan 3 (tiga) dukungan yang diberikan foto, foto copy
meningkatkan upaya perlindungan dan pembuatan biopori, pengelolaan sampah, 2 sekolah dalam upaya PPLH, sekolah dalam upaya PPLH, sekolah dalam upaya PPLH, 2 Kegiatan dukungan 3 tahun
pengelolaan LH pertanian organik, bio gas, dll

IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

STANDAR VERIFIKASI
NILAI
A.   Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan BUKTI OBSERVASI WAWANCARA KETERANGAN
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 1 3 5 HASIL
FISIK (STANDAR
SARANA)
DIHUBUNGKAN
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk DENGAN
mengatasi permasalahan lingkungan hidup di Tersedianya 3 -5 sarana prasarana Tersedianya ≥ 6 sarana prasarana
DENGAN KAJIAN
1.    Menyediakan sarana prasarana untuk sekolah sesuai dengan standar sarana dan Tersedianya 1-2 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan untuk mengatasi permasalahan LINGKUNGAN
prasarana Permendiknas no 24 tahun 2007, untuk mengatasi permasalahan Foto dan bukti fisik observasi
mengatasi permasalahan lingkungan seperti : air bersih, sampah (penyediaan 5 lingkungan hidup di sekolah sesuai lingkungan hidup di sekolah sesuai lingkungan hidup di sekolah sesuai 5 sarana LH sarpras wawancara
hidup di sekolah dengan standar sarana dan dengan standar sarana dan
tempat sampah terpisah, komposter), tinja, air dengan standar sarana dan prasarana prasarana prasarana
limbah/drainase, ruang terbuka hijau,
kebisingan/getaran/radiasi, dll

2.    Menyediakan sarana prasarana untuk
mendukung pembelajaran lingkungan
hidup di sekolah
STANDAR
B.    Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah
lingkungan
IMPLEMENTASI
1.    Memelihara sarana dan prasarana
sekolah yang ramah lingkungan
2.    Meningkatkan pengelolaan dan
pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah
3.    Memanfaatkan listrik, air dan ATK
secara efisien
4.    Meningkatkan kualitas pelayanan
kantin sehat dan ramah lingkungan
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana
pendukung pembelajaran lingkungan hidup,
Tersedianya 1-2 sarana prasarana Tersedianya 3 -5 sarana prasarana Tersedianya ≥ 6 (enam) sarana Foto sarpras untuk observasi
antara lain; pengomposan, pemanfaatan dan wawancara ke
pengolahan air, hutan/taman/kebun sekolah, 5 pendukung pembelajaran lingkungan pendukung pembelajaran lingkungan prasarana pendukung 5 media pembelajaran sarpras siswa
hidup, hidup, pembelajaran lingkungan hidup, , jadual penggunaan
green house, toga, kolam ikan, biopori, sumur
resapan, biogas, dll)
VERIFIKASI
NILAI
BUKTI KETERANGAN
OBSERVASI WAWANCARA
PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana
yang ramah lingkungan sesuai fungsinya,
seperti :
·       Ruang memiliki pengaturan cahaya Terpeliharanya 1 (satu) sarana dan Terpeliharanya 2 (dua) sarana dan Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan
Foto sarpras dan
dan ventilasi udara secara alami. 2 prasarana yang ramah lingkungan prasarana yang ramah lingkungan prasarana yang ramah lingkungan 2 jadual pemeliharaan
sesuai fungsinya sesuai fungsinya sesuai fungsinya
·       Pemeliharaan dan pengaturan pohon
peneduh dan penghijauan
·       Menggunakan paving block, rumput
1 2 3
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme
pengelolaan dan pemeliharaan sarana meliputi
: penanggung jawab, tata tertib, pelaksana
Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme Tersedianya
3 3 (tiga) unsur Tersedianya 4 (empat) unsur FOTO pengelolaan
(daftar piket), pengawas, dll terkait dalam observasi
pengelolaan dan pemeliharaan sarana mekanisme pengelolaan dan mekanisme pengelolaan dan 3 dan pemeliharaan sarpras
kegiatan penyediaan dan pemakaian sarana pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana sarana sekolah
fasilitas sanitasi sekolah.
obsrvasi Dipilih salah satu
observasi dalam 1 TAHUN,
10% - <15% efisiensi pemanfaatan 15% - <20% efisiensi pemanfaatan ≥ 20% efisiensi pemanfaatan PEMAKAIAN pembiayaan penggunaan
20% efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK 3 listrik, air dan ATK listrik, air dan ATK listrik, air dan ATK 3 LISTRIK, AIR, listrik, air dan listrik, Air dan dan disesuaikan
PENGGUNAAN ATK pemanfaatan kondisi yang
ATK
ATK status
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat 0.5 1 2
dan ramah lingkungan, meliputi :
observasi wawancara
·       Kantin tidak menjual kondisi dengan petugas
makanan/minuman yang mengandung makanan kantin dan
bahan pengawet/pengenyal, pewarna, kantin siswa
perasa yang tidak sesuai dengan standar
kesehatan.
2
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya Wawancara, tata
Kantin melakukan 1 (satu) upaya Kantin melakukan 2 (dua) upaya tertib, kebersihan
peningkatan kualitas pelayanan Foto kondisi kantin
·       Kantin tidak menjual makanan yang peningkatan kualitas pelayanan kantin peningkatan kualitas pelayanan 2
tercemar/terkontaminasi, kadaluarsa. sehat dan ramah lingkungan kantin sehat dan ramah lingkungan kantin sehat dan ramah dan makanan kantin dan pengelolaan
lingkungan kantin
·       Kantin tidak menjual makanan yang
dikemas tidak ramah lingkungan, seperti :
plastik, styrofoam, aluminium foil.
JUMLAH NILAI SEMENTARA: 80

BUKITTINGGI, JANUARI 2018

KEPALA SDN 04 BIRUGO

ERITA, M.Pd.
NIP 196308061983032002