TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja : Tgl Berlaku : Februari 2016

Ranking For Action

Nilai Risiko

Ranking Risiko

Pengendalian
Kemungkinan
Keparahan
No Kategori Risiko Jenis Risiko

Skor
1 Berhubungan dengan Stagnasi pasien 4 5 20 1 1 20
Perawatan Pasien Proses Identifikasi yang kurang optimal 5 4 20 1 2 40
Care plan DPJP yang kurang tepat 4 5 20 1 1 20
[Dispensing error] - Salah obat 4 4 16 2 3 48
Keterlambatan Pengiriman Rekam Medis 4 4 16 2 2 32
Penulisan nama pasien salah dalam formulir 4 4 16 2 3 48
Pasien tidak divisite DPJP 4 4 16 2 2 32
Pengkajian awal pasien kurang optimal 4 4 16 2 2 32
Penundaan jadwal operasi 3 5 15 3
Kelengkapan pengkajian 3 5 15 3
Kesalahan golongan darah waktu pemberian darah
5 3 15 3
ke pasien
Sampel Laboratorium Tertukar 5 3 15 3
Pemberian hasil laboratorium tertukar 5 3 15 3
Pengkajian awal pasien kurang optimal 3 5 15 3
Penundaan pelayanan 3 5 15 3
Pengkajian awal pasien kurang optimal 3 5 15 3

[Prescribing error] - Resep dokter tidak sama dengan

3 4 12 4
Instruksi pengobatan (medication) di Rekam Medik

[Dispensing error] - Pemberian label obat tidak jelas

3 4 12 4
atau tidak lengkap
Luka bakar 3 4 12 4
Keterlambatan penangan pasien darurat 3 4 12 4
Monitoring durante operasi yang kurang optimal 4 3 12 4
Ketepatan Triase dan Transfer Pasien dari IGD
3 4 12 4
masih kurang maksimal
Kegiatan pelayanan PPDS yang tidak di supervisi
3 4 12 4
DPJP
Observasi paska operasi di ruang Recovery room
4 3 12 4
kurang optimal
Perpanjangan waktu operasi 3 4 12 4
Kekosongan obat esensial 4 3 12 4
Visit pre anestesi tidak dilakukan oleh Anestesi yang
3 4 12 4
akan melakukan induksi
Pasien Hemodialisa tidak dimonitoring oleh DPJP 3 4 12 4
Pasien Chemoterapi tidak dimonitoring DPJP 3 4 12 4
Skrining risiko pasien jatuh di rawat jalan kurang 2 5 10 5
optimal
Angka infeksi VAP 4 2 8 6

2 4 8 6
Angka kejadian IADP
Pasien Thalasemia tidak dimonitoring oleh DPJD 2 3 6 7
Angka kejadian Phlebitis 2 3 6 7
Waktu tunggu perjanjian MRI 2 3 6 7
Penculikan Bayi 5 1 5 8
Restrain 2 2 4 9
Tertinggal alat dalam tubuh pasien 4 1 4 9
Percobaan bunuh diri 2 1 2 10

2 Berhubungan dengan PPK tindakan belum ada 4 5 20 1 3 60

Tenaga Medis [Prescribing error] - Resep tidak terbaca/tulisan tidak
4 4 16 2 3 48
jelas
Tulisan sulit dibaca 4 4 16 2 1 16
Ketepatan waktu pelayanan 3 5 15
Terpapar bahan infeksius 3 5 15
Pengisian Rekam Medis tidak lengkap 3 5 15
Kepatuhan mengisi RM kurang optimal 3 5 15
Ketepatan waktu pelayanan 3 4 12
Asuhan Keperawatan tidak sesuai SPO 3 4 12
Prediksi waktu operasi yang kurang tepat 3 4 12
Tidak menulis nama dokter dan diagnosis 2 5 10
Tindakan Medis Tidak Sesuai dengan Kompetensi
2 4 8
dan Prosedur baku
staf medis yang terlatih dan kompeten 2 4 8
 Tindakan medis tidak sesuai SPO 2 4 8
Clinical Privilage tidak diketahui oleh satker 3 2 6
Tidak dilakukan proses kredensial dokter 3 2 6
Tindakan medis kurang sesuai dengan kompetensi
2 1 2
dan prosedur baku

3 Berhubungan dengan Tingkat stres tinggi 4 4 16 1 3 48

Karyawan [Administering error] - error/salah pemberian obat 5 3 15
Kelelahan 3 5 15
Paparan kuman dari RM 3 5 15
Tersengat listrik 3 4 12
Jatuh 3 4 12
Komunikasi dan koordinasi urang maksimal 3 4 12
Terpapar suara mesin 3 4 12
Tertusuk jarum 3 4 12
Salah posisi kerja 3 3 9
Terpapar bahan infeksius 4 2 8
Paparan udara panas 2 3 6
paparan radiasi komputer 2 3 6
4 Berhubungan dengan Kalibrasi Alat tidak dilakukan tepat waktu 5 5 25 1 2 50
Properti Dinding berjamur 4 5 20 2 2 40
Alat Medik belum sesuai standar 4 5 20 2 1 20
Listrik tidak stabil 4 4 16 3 2 32
Alat kesehatan banyak rusak 4 4 16 3 2 32
Alat kesehatan kurang 4 4 16 3 3 48
Kerusakan RM 4 4 16 3 2 32
[Inventoring error] - Insiden Expired date (ED) akibat
5 3 15
salah penerapan metode FIFO/FEFO
Plafon bocor 3 5 15
Data koneksi error 3 4 12
Bocor 2 5 10
Panel tidak terkunci 3 3 9
Jamur pada plafon 2 4 8
Pemeliharan Lift dan gas medis kurang optimal 2 3 6
Bedside reil tidak ada 3 2 6
Perawatan alat medis 2 2 4
Kehabisan bahan bakar Genset 2 1 2
Gas Medis Liquid dan Tabung Oksigen kurang 2 1 2
5 Berhubungan dengan Analisa biaya kurang tepat 4 5 20 1 3 60
Keuangan [Procurement error] - Ketidakcukupan perencanaan
kebutuhan perbekalan farmasi selama periode 4 4 16 1 2 32
tertentu
Backup genset tidak ada 4 4 16 1 2 32
Kesalahan pencatatan jurnal 4 4 16 1 3 48
Salah perhitungan billing 4 4 16 1 3 48
Perubahan kebijakan Direksi pada tahun angaran
4 4 16 1 2 32
berjalan

Akurasi perencanaan program satker belum optimal 4 4 16 1 2 32

Utilisasi alat tidak maksimal 3 5 15
Pembatalan pasien 3 5 15
Pemanjangan LOS 3 5 15
Resume Medis tidak lengkap 3 5 15
Salah persepsi saat melakukan koding 5 3 15
Jumlah SDM kurang 3 5 15
Tidak ada Back Up Alat 3 4 12
Kekosongan reagen 3 3 9
LOS memanjang 3 3 9
Kepatuhan menulis resep fornas 2 4 8
Pasien Kabur 3 1 3
6 Berhubungan dengan Lain
[Disaster] - Insiden Kebakaran,gempa bumi,banjir 5 1 5
lain
[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia
4 4 16 1 4 64
AC ruang penyimpanan

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

4 4 16 1 2 32
pharmaceutical refrigerator penyimpanan obat

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

4 2 8
APAR (alat pemadam api ringan) ruang penyimpanan

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

4 4 16 1 3 48
acces controle ruang penyimpanan
Penangan B3 3 3 9
Lantai rusak 2 4 8
Grill balkon karatan 3 5 15
Penangan B3 belum optimal 2 4 8

\
 CARA PENGISIAN TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

No Kolom Keterangan

diisi dengan potensi risiko atau kejadian yang mungkin akan terjadi
1 Jenis Risiko :
ketika melakukan suatu kegiatan atau program

Keparahan :

1 Insignifikan, berarti tidak ada cedera

2 Minor,terjadi cedera ringan dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Moderat, terjadi cedera sedang sehingga berdampak pada

berkurangnya fungsi motorik,sendorik,psikologis atau intelktual secara
2 3
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit dasarnya. Setiap
kasus yang memperpanjang perawatan

Mayor, terjadi cedera berat / luas sehingga terjadi kehilangan fungsi

4 utama permanen (motorik,sensorik,psikologi dan intelktual) yang tidak
ada hubungannya dengan penyakit dasarnya

Catastropik, terjadi kematian yang tidak ada hubungannya dengan

5
penyakit dasarnya

3 Kemungkinan/ Frekuensi :

1 Sangat Jarang, dapat terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun

2 Jarang, dapat terjadi antara 2 - 5 Tahun

3 Mungkin, dapat terjadi tiap 1-2 Tahun

4 Sering, dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering, dapat terjadi dalam hitungan minggu

4 Skor Perkalian antara kemungkinan di kali Dampak

Bila Skor Risiko lebih atau sama dengan 15 ,akan otomatis masuk
5 Ranking Risiko
sebagai risiko yang harus ditin

6 Pengendalian

1 Tidak Bisa dikendalikan/ diluar kontrol

2 Sulit dikendalikan

3 Cukup Sulit dikendalikan

4 Cukup Mudah dikendalikan

5 Mudah dikendalikan

7 Ranking For Action Nilai perkalian antara Skor risiko dengan pengendalian
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

Satker

1 Berhubungan Farmasi [Prescribing error] - Resep dokter tidak sama dengan Instruksi
dengan Perawatan pengobatan (medication) di Rekam Medik
Pasien
[Dispensing error] - Salah obat
[Dispensing error] - Pemberian label obat tidak jelas atau tidak
lengkap
IRMPDI Keterlambatan Pengiriman Rekam Medis
IRJ Penundaan jadwal operasi
Kelengkapan pengkajian
Radiologi Waktu tunggu perjanjian MRI
UTD Kesalahan golongan darah waktu pemberian darah ke
pasien
Lab Sampel Laboratorium Tertukar
Pemberian hasil laboratorium tertukar
Penulisan nama pasien salah dalam formulir
IGD Pasien tidak divisite DPJP
Stagnasi pasien
Penundaan operasi
IRM Luka bakar
Teratai Pengkajian awal pasien kurang optimal
GPS Batal Operasi
Bougenville Penundaan pelayanan
IBS Pembatalan operasi
KSM KK Pengkajian awal pasien kurang optimal
KSM Neuro Pengkajian awal pasien kurang optimal
KSM MD Keterlambatan penangan pasien darurat
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

3 4 12 3 36

4 4 16 Ya 0

3 4 12

4 4 16 Ya 0
3 5 15 0
3 5 15 0
0
5 3 15
5 3 15
5 3 15
5 4 20
4 4 16
4 5 20
4 5 20
3 4 12
3 5 15
4 5 20
3 5 15
4 5 20
4 4 16
3 5 15
3 4 12
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

1 Berhubungan Farmasi [Prescribing error] - Resep tidak terbaca/tulisan

dengan Tenaga tidak jelas
Medis Bougenville Tindakan Medis Tidak Sesuai dengan Kompetensi dan
Prosedur baku
IRJ Ketepatan waktu pelayanan
Tulisan sulit dibaca
Lab Tidak menulis nama dokter dan diagnosis
UTD Terpapar bahan infeksius
IGD Ketepatan waktu pelayanan
Radiologi staf medis yang terlatih dan kompeten
Tertai Asuhan Keperawatan tidak sesuai SPO
GPS PPK tindakan belum ada
Bougenville Tindakan medis tidak sesuai SPO
IRMPDI Pengisian Rekam Medis tidak lengkap
IBS Prediksi waktu operasi yang kurang tepat
KSM MD Kepatuahn mengisi RM kurang optimal
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

4 4 16 Ya 0

2 4 8 0
3 5 15
4 5 20 Ya 0
2 5 10 0
4 5 20 Ya 0
3 4 12 0
2 4 8 0
3 4 12 0
5 5 25 Ya 0
2 4 8 0
5 3 15 0
3 4 12 0
4 5 20 Ya 0
No Kategori Risiko Jenis Risiko

1 Berhubungan Farmasi [Administering error] - error/salah pemberian obat

dengan Karyawan IRJ Tersengat listrik
Lab Jatuh
UTD Terpapar bahan infeksius
IGD Komunikasi dan koordinasi urang maksimal
Tingkat stres tinggi
Radiologi Salah posisi kerja
IRM Terpapar suara mesin
Tertusuk jarum
GPS Kelelahan
Bougenville Kelelahan
IRMPDI Paparan kuman dari RM
 Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

5 3 15 0
5 5 25 Ya 0
3 4 12
4 2 8 0
3 4 12 0
4 5 20 Ya 0
3 3 9 0
4 5 20 Ya 0
3 4 12 4
5 5 25
3 5 15
3 5 15
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

Satker

1 Berhubungan Farmasi [Inventoring error] - Insiden Expired date (ED) akibat

dengan Properti salah penerapan metode FIFO/FEFO
IRJ Kalibrasi Alat tidak dilakukan
Lab Perawatan alat medis
UTD Dinding berjamur
Plafon bocor
IGD Alat Medik belum sesuai standar
Radiologi Listrik tidak stabil
IRM Bocor
Teratai Alat kesehatan banyak rusak
GPS Alat kesehatan kurang
Bougenville Jamur pada plafon
IRMPDI Kerusakan RM
SIRS Data koneksi error
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

5 3 15 0
5 5 25 Ya 0
2 2
4 5 20 Ya 0
3 5 15 0
4 5 20 Ya 0
4 4 16 Ya 0
2 5 10 0
4 4 16 Ya 0
5 5 25 Ya 0
2 4 8 0
5 5 25 Ya 0
3 4 12 0
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

1 Berhubungan Farmasi [Procurement error] - Ketidakcukupan perencanaan

dengan Keuangan kebutuhan perbekalan farmasi selama periode
tertentu
IRJ Utilisasi alat tidak maksimal
Lab Kekosongan reagen
UTD Tidak ada Back Up Alat
IGD Pasien Kabur
Radiologi Backup genset tidak ada
IRM Pembatalan pasien
Teratai Pemanjangan LOS
GPS LOS memanjang
Bougenville Resume Medis tidak lengkap
IRMPDI Salah persepsi saat melakukan koding
Akuntansi Analisa biaya kurang tepat
Kesalahan pencatatan jurnal
PMD Salah perhitungan billing
PA Perubahan kebijakan Direksi pada tahun angaran
berjalan

Akurasi perencanaan program satker belum optimal

KSM KK Kepatuhan menulis resep fornas

NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

4 4 16 Ya 0

5 5 25 Ya 0
3 3
4 5 20 Ya 0
3 1 3 0
4 4 16 Ya 0
3 5 15 0
3 5 15
3 3 9
3 5 15
5 5 25 Ya
5 5 25 Ya
5 5 25 Ya
4 4 16 Ya
4 4 16 Ya

4 4 16 Ya
2 4 8
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

Satker

1 Berhubungan Farmasi [Disaster] - Insiden Kebakaran,gempa bumi,banjir

dengan Lain lain [Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia
AC ruang penyimpanan

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

pharmaceutical refrigerator penyimpanan obat

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

APAR (alat pemadam api ringan) ruang
penyimpanan
[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia
acces controle ruang penyimpanan
Lab Penangan B3
UTD Jumlah SDM kurang
IRJ Utilisasi alat tidak maksimal
Teratai Lantai rusak
GPS Grill balkon karatan
Bougenville Penangan B3 belum optimal
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

5 1 5 0
4 4 16 Ya 0

4 4 16 Ya

4 2 8 0

4 4 16 Ya 0
3 3 9 0
4 5 20 Ya 0
5 5 25 Ya 0
2 4 8 0
3 5 15 0
2 4 8 0