TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja : Tgl Berlaku : Mei 2023

Ranking For Action

Nilai Risiko

Ranking Risiko

Pengendalian
Kemungkinan
Keparahan
No Kategori Risiko Jenis Risiko

Skor
1 Berhubungan dengan Stagnasi pasien 3 3 9 12 1 9
Perawatan Pasien Proses Identifikasi yang kurang optimal 5 3 15 6 2 30
Pelayanan sisrute terhambat jaringan internet 3 4 12 5 3 36
[Dispensing error] - Salah obat 5 3 15 1 4 60
Penolakan pelayanan karena komunikasi tidak efektif 3 3 9 7 3 27
Penulisan nama pasien salah dalam formulir 4 3 12 5 3 36
tidak ada pelayanan laboratorium 24 jam 5 5 25 8 1 25
Pengkajian awal pasien kurang optimal 3 5 15 6 2 30
Kelengkapan pengkajian 2 4 8 4 5 40
Sampel Laboratorium Tertukar 5 1 5 10 3 15
Pemberian hasil laboratorium tertukar 5 1 5 10 3 15
Penundaan pelayanan 3 1 3 12 3 9
[Dispensing error] - Pemberian label obat tidak jelas
3 4 12 3 4 48
atau tidak lengkap
Keterlambatan penangan pasien darurat 3 2 6 11 2 12
Ketepatan Triase dan Transfer Pasien dari IGD
2 2 4 9 16
masih kurang maksimal 4
Kekosongan obat esensial di trolly emergency 5 5 25 2 2 50
upaya pencegahan risiko pasien jatuh di IGD kurang 2 5 10 2 50
optimal 5
Penculikan Bayi 5 1 5 10 3 15
Tertinggal alat dalam tubuh pasien 4 1 4 9 4 16
Pasien melarikan diri 3 1 3 12 3 9

2 Berhubungan dengan PPK tindakan belum ada 4 5 20 2 2 40

Tenaga Medis Tulisan pada rekam medis sulit dibaca 4 4 16 1 3 48
Keterlambatan waktu pelayanan rujukan 3 3 9 3 4 36
Terpapar bahan infeksius 3 4 12 3 3 36
Pengisian Rekam Medis tidak lengkap 3 4 12 3 3 36
Asuhan Keperawatan tidak sesuai SPO 3 4 12 3 3 36
Tidak menulis nama dokter dan diagnosis 2 5 10 2 4 40
Tindakan Medis Tidak Sesuai dengan Kompetensi
4 2 8 24
dan Prosedur baku 5 3
Kurangnya staf medis yang terlatih dan kompeten 4 2 8 6 2 16
Tidak dilakukan proses kredensial dokter 3 5 15 4 2 30

3 Berhubungan dengan [Administering error] - error/salah pemberian obat 5 3 15 1 4 60

Petugas IGD Komunikasi kurang efektif 4 4 16 2 3 48
resiko Paparan bahan infeksius 4 3 12 2 4 48
Tertusuk jarum 5 2 10 3 3 30
jumlah petugas lab tidak memadai 4 5 20 4 1 20
tidak ada fisikawan medis 4 5 20 4 1 20
Jatuh 3 2 6 5 3 18
Terpapar suara mesin 3 3 9 5 2 18
Kelelahan 3 2 6 6 3 18
Tersengat listrik 3 1 3 6 2 6
Salah posisi kerja 3 1 3 7 2 6
Tingkat stres tinggi 2 1 2 7 3 6

4 Berhubungan dengan Kalibrasi Alat tidak dilakukan tepat waktu 4 5 20 7 1 20

Properti Dinding berjamur 4 5 20 3 2 40
Alat Medik belum sesuai standar 4 5 20 7 1 20
Listrik tidak stabil 4 3 12 6 2 24
Alat kesehatan banyak rusak 4 3 12 6 2 24
Alat kesehatan emergency kurang 5 4 20 3 2 40
Tidak ada defibrilator 5 5 25 2 2 50
Bed tidak memiliki hand rail 5 5 25 2 2 50
Plafon bocor 3 1 3 9 2 6
koneksi error 3 5 15 5 2 30
tidak ada pelayanan radiologi 3 5 15 5 2 30
Jamur pada plafon 2 3 6 8 2 12
belum ada gas medis 4 5 20 3 2 40
kertas ekg habis 4 3 12 4 3 36
Perawatan alat medis kurang optimal 2 5 10 5 3 30
genset belum bisa digunakan 4 5 20 3 2 40
Tabung Oksigen kurang untuk ambulance 4 4 16 1 3 48
6 Berhubungan dengan Lain
[Disaster] - Insiden Kebakaran,gempa bumi,banjir 5 2 10 2 3 30
lain
[Facilities error] - pemahaman penggunaan APAR
4 2 8 1 4 32
(alat pemadam api ringan) kurang optimal
Penangan B3 kurang optimal 2 4 8 3 2 16
Lantai rusak 1 4 4 4 3 12

Berhubungan dengan
Keuangan
Salah persepsi saat melakukan koding 5 5 25 1 3 75
Kelengkapan RM menghambat pengklaiman jasa 3 5 15 2 4 60
Analisa biaya kurang tepat 4 5 20 2 3 60
Salah perhitungan billing 4 4 16 4 3 48
Hambatan transport pasien saat pemadaman lampu 3 5 15 5 3 45

Pemanjangan LOS akibat ketidakpatuhan clinical

3 5 15 3 45
pathway 5
[Procurement error] - Ketidakcukupan perencanaan
kebutuhan perbekalan farmasi selama periode 4 4 16 6 2 32
tertentu

Akurasi perencanaan program satker belum optimal 4 4 16 6 2 32

Kepatuhan menulis resep fornas 2 4 8 6 4 32
Kekosongan reagen 4 3 12 7 2 24
Utilisasi bed anak tidak maksimal 2 5 10 8 2 20
Backup genset tidak ada 4 4 16 9 1 16
Perubahan kebijakan pada tahun angaran berjalan 4 4 16 9 1 16
Pasien Kabur 3 1 3 10 2 6
tulisan dokter tidak terbaca
penulisan resep tidak lengkap
nama pasien yang sama
petugas pengelola tidak kompeten
petugas apotik tidak patuh spo
judul indikator
salah pemberian obat konfirmasi ulang dengan dokter, sosialisasi kejelasan pembacaan resep kepada dokter, so
salah pemberian obat konfirmasi ulang dengan dokter, sosialisasi kejelasan pembacaan resep kepada dokter, so
obat tertukar cek 3 penanda identitas ( nama, ttl, rm, nik)
salah pemberian obat peningkatan kompetensi perawat/bidan terkait pelayanan farmasi dasar
salah pemberian obat edukasi ttg kepatuhan spo
an dokter, sosialisasi kejelasan pembacaan resep kepada dokter, sosialisasi singkatan yang sudah dibakukan
an dokter, sosialisasi kejelasan pembacaan resep kepada dokter, sosialisasi singkatan yang sudah dibakukan
 CARA PENGISIAN TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

No Kolom Keterangan

diisi dengan potensi risiko atau kejadian yang mungkin akan terjadi
1 Jenis Risiko :
ketika melakukan suatu kegiatan atau program

Keparahan :

1 Insignifikan, berarti tidak ada cedera

2 Minor,terjadi cedera ringan dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Moderat, terjadi cedera sedang sehingga berdampak pada

berkurangnya fungsi motorik,sendorik,psikologis atau intelktual secara
2 3
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit dasarnya. Setiap
kasus yang memperpanjang perawatan

Mayor, terjadi cedera berat / luas sehingga terjadi kehilangan fungsi

4 utama permanen (motorik,sensorik,psikologi dan intelktual) yang tidak
ada hubungannya dengan penyakit dasarnya

Catastropik, terjadi kematian yang tidak ada hubungannya dengan

5
penyakit dasarnya

3 Kemungkinan/ Frekuensi :

1 Sangat Jarang, dapat terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun

2 Jarang, dapat terjadi antara 2 - 5 Tahun

3 Mungkin, dapat terjadi tiap 1-2 Tahun

4 Sering, dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering, dapat terjadi dalam hitungan minggu

4 Skor Perkalian antara kemungkinan di kali Dampak

Bila Skor Risiko lebih atau sama dengan 15 ,akan otomatis masuk
5 Ranking Risiko
sebagai risiko yang harus ditin

6 Pengendalian

1 Tidak Bisa dikendalikan/ diluar kontrol

2 Sulit dikendalikan

3 Cukup Sulit dikendalikan

4 Cukup Mudah dikendalikan

5 Mudah dikendalikan

7 Ranking For Action Nilai perkalian antara Skor risiko dengan pengendalian
Satuan Kerja :

No Kategori Risiko
Penanggung Jawab

1 Berhubungan Perawat/Bidan Jaga

dengan Perawatan
Pasien Perawat/Bidan Jaga
Farmasi

Farmasi
Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga
Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga
Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga

Analis

Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga
Analis
Analis
Bidan Jaga
Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Dokter/Perawat/Bidan Jaga
Perawat/Bidan Jaga/Security
Perawat/Bidan Jaga
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku :

Nilai Risiko

Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Jenis Risiko

Skor
[Dispensing error] - Salah obat 5 3 15 1 4 60
upaya pencegahan risiko pasien jatuh di IGD kurang
2 5 10 2 5 50
optimal
Kekosongan obat esensial di trolly emergency 5 5 25 2 2 50
[Dispensing error] - Pemberian label obat tidak jelas
3 4 12 3 4 48
atau tidak lengkap
Kelengkapan pengkajian 2 4 8 4 5 40
Penulisan nama pasien salah dalam formulir 4 3 12 5 3 36
Pelayanan sisrute terhambat jaringan internet 3 4 12 5 3 36
Keterlambatan penangan pasien darurat 3 4 12 5 3 36
Proses Identifikasi yang kurang optimal 5 3 15 6 2 30
Pengkajian awal pasien kurang optimal 3 5 15 6 2 30
Penolakan pelayanan karena komunikasi tidak efektif 3 3 9 7 3 27
tidak ada pelayanan laboratorium 24 jam 5 5 25 8 1 25
Ketepatan Triase dan Transfer Pasien dari IGD
2 2 4 9 16
masih kurang maksimal 4
Tertinggal alat dalam tubuh pasien 4 1 4 9 4 16
Sampel Laboratorium Tertukar 5 1 5 10 3 15
Pemberian hasil laboratorium tertukar 5 1 5 10 3 15
Penculikan Bayi 5 1 5 10 3 15
Keterlambatan penangan pasien darurat 3 2 6 11 2 12
Penundaan pelayanan 3 1 3 12 3 9
Pasien melarikan diri 3 1 3 12 3 9
Stagnasi pasien 3 3 9 12 1 9
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

1 Dokter Jaga [Prescribing error] - Resep tidak terbaca/tulisan

tidak jelas
Komite Medik PPK tindakan belum ada
Dokter Jaga Tidak menulis nama dokter dan diagnosis
Dokter Jaga Tulisan sulit dibaca
Dokter Jaga Keterlambatan waktu pelayanan rujukan
Berhubungan Dokter Jaga Terpapar bahan infeksius
dengan Tenaga Dokter Jaga Pengisian Rekam Medis tidak lengkap
Medis Dokter Jaga, Komite
Medik kajian medis tidak sesuai SPO
Komite Medik Tidak dilakukan proses kredensial dokter
Dokter Jaga, Komite Tindakan Medis Tidak Sesuai dengan Kompetensi
Medik dan Prosedur baku
Dokter Jaga, Komite
Kurangnya staf medis yang terlatih dan kompeten
Medik
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

4 4 16 1 3 48
4 5 20 2 2 40
2 5 10 2 4 40
4 3 12 3 3 36
3 3 9 3 4 36
3 4 12 3 3 36
3 4 12 3 3 36
3 4 12 36
3 3
3 5 15 4 2 30
4 2 8 5 3 24

4 2 8 6 2 16
No Kategori Risiko

1 Dokter/Perawat/Bidan

Dokter/Perawat/Bidan
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Berhubungan Kepegawaian
dengan Karyawan Kepegawaian
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
Dokter/Perawat/Bidan/CS
 Nilai Risiko

Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Jenis Risiko

Skor
[Administering error] - error/salah pemberian obat 5 3 15 1 4 60

Komunikasi kurang efektif 4 4 16 2 3 48

resiko Paparan bahan infeksius 4 3 12 2 4 48
Tertusuk jarum 5 2 10 3 3 30
jumlah petugas lab tidak memadai 4 5 20 4 1 20
tidak ada fisikawan medis 4 5 20 4 1 20
Jatuh 3 2 6 5 3 18
Terpapar suara mesin 3 3 9 5 2 18
Kelelahan 3 2 6 6 3 18
Tersengat listrik 3 1 3 6 2 6
Salah posisi kerja 3 1 3 7 2 6
Tingkat stres tinggi 2 1 2 7 3 6
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

Satker

1 Berhubungan Penunjang medik Tabung Oksigen kurang untuk ambulance

dengan Properti Tidak ada defibrilator
Penunjang medik
Penunjang medik Bed tidak memiliki hand rail
IPSRS Dinding berjamur
Penunjang medik Alat kesehatan emergency kurang
Penunjang medik belum ada gas medis
Penunjang medik genset belum bisa digunakan
Penunjang medik kertas ekg habis
Penunjang medik koneksi error
Penunjang medik tidak ada pelayanan radiologi
IPSRS Perawatan alat medis kurang optimal
IPSRS Listrik tidak stabil
Penunjang medik Alat kesehatan banyak rusak
IPSRS Jamur pada plafon
Penunjang medik Kalibrasi Alat tidak dilakukan tepat waktu
Penunjang medik Alat Medik belum sesuai standar
IPSRS Plafon bocor
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku :

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

4 4 16 1 3 48
5 5 25 2 2 50
5 5 25 2 2 50
4 5 20 3 2 40
5 4 20 3 2 40
4 5 20 3 2 40
4 5 20 3 2 40
4 3 12 4 3 36
3 5 15 5 2 30
3 5 15 5 2 30
2 5 10 5 3 30
4 3 12 6 2 24
4 3 12 6 2 24
2 3 6 8 2 12
4 5 20 7 1 20
4 5 20 7 1 20
3 1 3 9 2 6
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

1 Berhubungan Case Mix Salah persepsi saat melakukan koding

dengan Keuangan PPA Kelengkapan RM menghambat pengklaiman jasa
Case Mix, validator Analisa biaya kurang tepat
Case Mix, validator Salah perhitungan billing
IPSRS
Hambatan transport pasien saat pemadaman lampu

PPA Pemanjangan LOS akibat ketidakpatuhan clinical

pathway
Farmasi [Procurement error] - Ketidakcukupan perencanaan
kebutuhan perbekalan farmasi selama periode
tertentu
Kepala Instalasi
Akurasi perencanaan program satker belum optimal

DPJP, Farmasi Kepatuhan menulis resep fornas

Analis Kekosongan reagen
Penunjang Medik Utilisasi bed anak tidak maksimal
IPSRS Backup genset tidak ada
Perubahan kebijakan pada tahun angaran berjalan
Manajerial
Security Pasien Kabur
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

5 5 25 1 3 75
3 5 15 2 4 60
4 5 20 2 3 60
4 4 16 4 3 48
3 5 15 5 3 45

3 5 15 3 45
5

4 4 16 6 2 32

4 4 16 6 2 32
2 4 8 6 4 32
4 3 12 7 2 24
2 5 10 8 2 20
4 4 16 9 1 16
4 4 16 9 1 16
3 1 3 10 2 6
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Satuan Kerja :

No Kategori Risiko Jenis Risiko

Satker

1 Berhubungan Farmasi [Disaster] - Insiden Kebakaran,gempa bumi,banjir

dengan Lain lain [Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia
AC ruang penyimpanan

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

pharmaceutical refrigerator penyimpanan obat

[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia

APAR (alat pemadam api ringan) ruang
penyimpanan
[Facilities error] - Insiden kerusakan/belum tersedia
acces controle ruang penyimpanan
Lab Penangan B3
UTD Jumlah SDM kurang
IRJ Utilisasi alat tidak maksimal
Teratai Lantai rusak
GPS Grill balkon karatan
Bougenville Penangan B3 belum optimal
NTIFIKASI RISIKO

Tgl Berlaku : Februari 2016

Nilai Risiko
Ranking Risiko

Pengendalian

Ranking For
Kemungkinan
Keparahan

Action
Skor

5 1 5 0
4 4 16 Ya 0

4 4 16 Ya

4 2 8 0

4 4 16 Ya 0
3 3 9 0
4 5 20 Ya 0
5 5 25 Ya 0
2 4 8 0
3 5 15 0
2 4 8 0
23
54

84