ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “J”

DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “ ABSES MANDIBULA ”
DI PUSKESMAS RANTEALANG
TGL 24 - 30 MEI 2021

OLEH :

MILKHA BATURANDAN
Ns.20.062

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN LAKIPADADA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TANA TORAJA
202
 LAPORAN PENDAHULUAN
ABSES
I. Konsep Dasar Medik
A. Defenisi
Abses (latin :abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang
telah mati) yang terakumulasi disebuah kavitas jaringan karena adanya
proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda
asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini
merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah
penyebaran/perluasan infeksi ke bagia tubuh yang lain. Abses adalah infeksi
kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah. (Siregar,
2019)
Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik “mata”, yang
kemudian pecah, rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis,
meninggalkan jaringan parut yang kecil.(Underwood, 2018).Dari pegertian
diatas dapat disimpulkan bahwa abses adalah terbentuknya kantong berisi
nanah pada jaringan kutis dan subkutis akibat infeksi kulit yang disebabkan
oleh bakteri/parasite atau karena adanya benda asing.

B. Etiologi
Menurut Siregar (2019) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses
melalui beberapa cara :
a) Bakteri masuk kebawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum
yang tidak steril
b) Bakteri menyebar dari suatu infeksi dibagian tubuh yang lain
c) Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan
tidak menimbulkan gangguan, kdang bisa menyebabkan terbentuknya
abses.
 Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :
a) Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
b) Daerah yang terinfekasi mendapatkan darah yang kurang
c) Terdapat gangguan sistem kekebalan. Bakteri tersering penyebab abses
adalah Staphylococus Aureus.

C. Patofisiologi
Jika bakteri masuk ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi
suatu infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang
berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang
merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak kedalam
rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati, sel
darah putih inilah yang akan membentuk nanah yang mengisi rongga
tersebut.
Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan
terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi
dinding pembatas.Abses dalam hal ini merupakan mekanisme tubuh
mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut.Jika suatu abses pecah di dalam
tubuh, maka infeksi bisa menyebar ke dalam tubuh maupun dibawah
permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. (Utama 2019)

D. Manifestasi Klinik
Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru,
mulut,rectum, otot, dan kepala. Abses yang sering ditemukan di dalam kulit
atau tepat di bawah kulit terutama jika timbul di wajah.Menurut Smeltzer
dan Bare (2018), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan
pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa :
a) Nyeri
b) Nyeri tekan
 c) Teraba hangat
d) Pembengkakan
e) Kemerahan
f) Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai
benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai
bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih
putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses didalam tubuh, sebelum
menimbulkan gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar. Paling sering,
abses akan menimbulkan nyeri tekan dengan massa yang berwarna
merah, hangat pada permukaan abses, dan lembut.

E. Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar
atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensi
(gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh
dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika
terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan
konsekuensi yang fatal.Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak
struktur yang vital, misalnya leher dalam yang dapat menekan trakea.
(Siregar, 2019)

F. Penatalaksanaan
a) Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan
antibiotic. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan
intervensi bedah, debridemen, dan kuretase. Hal yang sangat penting
untuk diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan menggunakan
antibiotic tanpa drainase pembedahan jarang merupakan tindakan yang
efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotic sering tidak mampu masuk
 ke dalam abses, selain bahwa antibiotic tersebut seringkali tidak dapat
bekerja dalam pH yang rendah.
b) Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengindentifikasi
penyebabnya, utamanya apabila disebabkan oleh benda asing, karena
benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda
asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan
dengan pemberian obat analgesic dan mungkin juga antibiotic.
c) Drainase abses dengan menggunakan pembedahan biasanya diindikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras
menjadi tahap nanah yang lebih lunak.
d) Apabila menimbulkan resiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis,
tindakan pembedahan dapat ditunda atau di kerjakan sebagai tindakan
terakhir yang perlu dilakukan.

G. Pencegahan
Menjaga kebersihan kulit dengan sabun cair yang mengandung zat
antibakteri merupakan cara terbaik untuk mencegah terjadinya infeksi atau
mencegah penularan.

H. Pemeriksaan Penunjang
Abses di kulit atau di bawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses
dalam seringkali sulit ditemukan.Pada penderita abses biasanya pemeriksaan
darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih. Untuk menentukan
ukuran dan lokasi abses dalam, biasanya dilakukan pemeriksaan rontgen,
USG,CT scan dan atau MRI.
Penyimpangan KDM :
Bakteri gram positif (Staphylococcus Aureus Streptococcus Mutans)

Mengeluarkan Enzim Hyaluroidase dan Enzim Koagulase

Merusak jembatan antarsel

Transport nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Jaringan terinfeksi Media bakteri yang baik Intoleransi

aktivitas
Sel darah putih mati jaringan menjadi abses dan berisi PUS

Reaksi peradangan Kurang pengetahuan

Ansietas

pecah

luka/tusuk terjadi pelepasan mediator kimia

Resiko infeksi
merangsang nociceptor
Gangguan pola
tidur
medulla spinalis
Nyeri akut
cortex cerebri

sumber : utama 2019

II. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Menurut Smeltzer dan Bare (2018), pada pengkajian keperawatan, khususnya
sistem integument, kulit bisa memberikan sejumlah imformasi mengenai
status kesehatan seseorang dan merupakan subjek untuk menderita lesi atau
terlepas.Pada pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki, kulit
merupakan hal yang menjelaskan pada seluruh pemeriksaan bila bagian tubuh
yang spesifik diperiksa.Pemeriksaan spesifik mencakup warna, turgor, suhu,
kelembaban, dan lesi atau parut. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai
berikut :
a) Riwayat kesehatan
Hal-hal yang dikaji diantaranya adalah :
 Abses dikulit atau di bawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan
abses dalam seringkali sulit ditemukan.
 Riwayat rauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena
peluru
 Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara cepat
menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa
dikeluarkan.
b) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
 Luka terbuka atau tertutup
 Organ/jaringan terinfeksi
 Massa eksudat dengan bermata
 Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan
 Abses superficial dengan ukuran bervariasi
 Rasa sakit dan bila di palpasi akan terasa fluktuaktif
 c) Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic
 Hasil pemeriksaan leukosit menunjukkan peningkatan jumlah sel darah
putih
 Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan
rontgen, USG, CT-Scan dan MRI.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4) Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
3. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
a. Hasil NOC
Tujuan :
 Mampu mengontol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
b. Intervensi NIC
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi)
 Ajarkan teknik nonfarmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
a. Tujuan NOC
 Menunjukkan tidur yang dibuktikan oleh indicator berikut : perasaan
segar setelah tidur, pola dan kualitas tidur baik, jumlah waktu tidur
yang terobservasi.
 Menunjukkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 Melaporkan tidur yang cukup di malam hari
b. Intervensi NIC
 Kaji adanya gejala devrivasi tidur dan insomnia, seperti konfusi akut,
agitasi, ansietas, reaksi lambat, dan iritabilitas.
 Identifikasi faktor lingkungan yang mengganggu tidur
 Pantau/catat pola tidur pasien dan jumlah waktu tidur
 Bantu untuk menghilangkan situasi yang menimbulkan stress
sebelum tidur.
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
a. Tujuan NOC
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
 Vital signs dalam batas normal
b. Intervensi NIC
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Pantau tanda-tanda vital
 Instruksika pasien menggunakan teknik relaksasi
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan
lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain, jika
diperlukan
4) Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
a. Tujuan NOC
 Mengendalikan resiko : proses infeksius : tindakan personal untuk
mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman infeksi
 Menghilangkan atau menurunkan penyebaran agens infeksius yang
mengancam kesehatan masyarakat.
b. Intervensi NIC
 Pantau tanda dan gejala infeksi
 Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
 Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar
 Berikan terapi antibiotic bila diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges at al (2016), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3,EGC, Jakarta

Price & Wilson (2017),Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,

EGC, Jakarta

Nanda NIC NOC, Diagnosis Keperawatan Edisi 10, EGC

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Milkha Baturandan

NIM : NS 20.062
Tempat Praktek : Puskesmas Rantealang
Tanggal Pengkajian : 17-23 Mei 2021

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Batualu
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk :24 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021
Rencana Terapy : IVFD RL 20 tetes/menit

Penanggung Jawab
Nama : Nn. Y
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama :Nyeri
Riwayat Keluhan utama :
Klien masuk Puskesmas tanggal 24 Mei 2021 dengan keluhan nyeri pada leher karena
adanya benjolan yang membuat klien susah menelan sehingga keluarga klien membawa klien
untuk berobat ke Puskesmas Rantealang.
Pada saat dikaji tanggal 24 Mei 2021, klien mengeluh nyeri pada leher dan rahang seperti
tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan durasi waktu 3-5 menit. Nyeri yang dirasakan
klien bertambah berat saat klien menelan dan berkurang saat klien duduk. Klien juga mengatakan
aktivitasnya dibantu. Skala nyeri 4 (0-10), ekspresi klien meringis. TD : 130/90mmhg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 36,6°C , Pernapasan : 20x/menit. Keadaan umum pasien saat dikaji lemah.
Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang dan gelisah. Hal tersebut menyebabkan
klien hanya berbaring di tempat tidur.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya
2. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Mellitus
3. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
G1

? ?
? ?

G2 66

? ? ?
48
G3

Keterangan:

:Laki-laki :Klien
?
:Perempuan
:Meninggal

:Garis Perkawinan

:Garis Keturunan

:Garis Serumah

G1 : Kakek dan Nenek klien dari pihak telah meninggal

G2 : Ayah klien sudah meninggal dan Ibu klien masih ada

G3 : Klien anak ke tiga dari 4 bersaudara

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Pola Konsep Diri:
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya. Tidak ada anggota tubuh yang cacat.
Klien menerima seluruh anggota tubuhnya.
2. Identitas Diri
Status klien dalam keluarga yaitu sebagai anak. Klien mengatakan puas dengan statusnya
dalam keluarga karena sudah bekerja dan tidak membebani keluarga lagi.
3. Peran Diri
Klien adalah seorang anak dan anggota masyarakat.Sebelum sakit, klien mampu
melaksanakan tugasnya sebagai pekerja di bandara yakni mencari nafkah bagi
keluarganyaserta aktif dalam kegiatan masyarakat.Saat sakit, klien hanya menjalankan
aktivitas sebagai pasien.
4. Harga Diri
Klien mengatakan hubungan dalam keluarganya baik.Klien akrab dengan anggota
keluarganya maupun anggota masyarakat di sekitarnya.
5. Ideal Diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya sehingga bisa berkumpul kembali dengan
keluarga serta melakukan pekerjaannya selaku pegawai di bandara.
B. Pola Kognitif
Klien mengerti penyebab penyakitnya saat ini dan berharapdapat segera sembuh
C. Pola Koping
Apabila ada masalah dalam keluarga klien, klien dan keluarga berdiskusi untuk mencari solusi
pemecahan masalahnya.
D. Pola Interaksi
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat luas baik, klien berinteraksi dengan siapa
saja.Pada saat di RS klien juga kooperatif dalam menjalani perawatan dan pengobatan.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Ketaatan Klien Beribadah
Sebelum sakit, klien taat beribadah, yakni ke Gereja.Saat sakit klien tetap berdoa.
B. Dukungan Keluarga Klien
Keluarga selalu mendukung klien dalam menjalani perawatan dan pengobatan.
C. Ritual Yang Biasa Dijalankan
Tidak ada ritual khusus.Klien selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-Tanda Distress : Klien gelisah
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Penampilan klien sesuai dengan usia dan jenis
kelamin klien.
3. Ekspresi Wajah : Meringis
4. Bicara :klien mampu berbicara dengan baik
5. Mood :suasana hati klien baik.
6. Tinggi badan : 162 cm
7. Berat badan : 56 Kg
8. Gaya bicara :Klien berbicara dengan baik, menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa toraja.
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : Sistem Pernapasan
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,6°C
Pernapasan : 20x/menit

1. Hidung
Inspeksi :Lubang hidung simetris kiri dan kanan,, septum
lurus,tidak ada polip,tidak adasekret yang berlebihan, tidak ada
epistaksis.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, terdapat adanya bengkak
Palpasi : ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest dengan perbandingan
anteriorposterior dengan transversal 2:1,
pergerakandada sesuai dengan irama pernapasan,
menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler
C. SistemCardiovaskuler
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir,
CRT < 2 detik
Palpasi : Irama jantung teratur,nadi 86x / menit
Auskultasi : Bunyi Jantung:
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis
ICS 4dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta
ICS 2 dan 3
D. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir kering, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan
palatoskizis
3. Gaster : Tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites,permukaan perut datar.
Auskultasi :Peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
E. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi :Dapat mengangkatalis, konjungtiva tidak anemis,
sklera merah, refleks cahaya, isokor, fungsi
penglihatan baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi :Septum lurus, tidak ada polip,sekret tidak
berlebihan, tidak ada epistaksis, terpasang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
3. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan,terdapat sedikit serumen pada
canal auditorius
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
F. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status Mental Dan Orientasi
Status mental dan orientasi klien baik, dibuktikan dengan klien mampu membedakan
pagi, siang, dan malam, mampu membedakan perawat, dokter, dan pasien lain di
sekitarnya, serta mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RS.
b. Kesadaran : Composmentis GCS 15(E: 4, M : 6, V : 5)
c. Bicara : Klien berbicara normal, menggunakan bahasa
Indonesia
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk
b. Nervus II (Optikus) :
Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas
c. Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen) :
Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan bola mata
ke bawah dan ke dalam
d. Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (-) saat
mengunyah
e. Nervus VII (Facialis) :
Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
bagian lidah
Motorik :Gerakan wajah saat tersenyum simetris
f. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) :
Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
g. Nervus IX (Glossofaringeus) :
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien menelan dengan baik.
h. Nervus X (Vagus) :
Klien tidak dapat mengunyah
i. Nervus XI (Accesorius) :
Otot Sternokledomastadeus : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke
Kanan
 Trapesius :Klien tidak dapat mengangkat bahu
kanan saat ditahan
j. Nervus XII (Hipoglossus) :
Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri dan ke kanan
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot kenyal
b. Tonus otot kiri (+), tonus otot kanan (+)pada ekstremitas atas, tonus otot kaki kanan(+),
tonus otot kakai kiri (+) pada ekstremitas bawah
c. Kekuatan otot 5 5
4 4
4. Fungsi sensorik
Suhu :Klien dapat membedakan antara panas dan dingin
pada kedua tangan dan kedua kaki
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri pada kedua tangan
dan kedua kaki
5. Fungsi Cerebellum : Klien dapat berkoordinasi
6. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas, ke
bawah, kesamping kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
2. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang infus RL pada tangan kiri, tidak ada
edema,kuku tidak sianosis,turgor kulit elastis,
kekuatanotot 5/5.
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan
3. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Kaki dapat digerakkan,tonus otot aktif, kekuatan
otot 4/4, tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi :Rambut hitam, tidak mudah tercabut
 Palpasi : Rambut tidak berminyak
2. Kulit : Terdapat rambut pada tangan dan kaki, turgor kulit
Elastis.
3. Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan bersih
Palpasi : CRT <2 detik
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Suhu tubuh seimbang 36,4 ºC, tidak terjadi keringat berlebihan
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, klien tidak terpasang kateter
L. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji karena klien tidak bersedia
M. Sistem Imun
1. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan,obat-obatan,
debu, bulubinatang, dsb.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
Tidak ada
N. Riwayat Trasfusi Dan Reaksi
Klien belum pernah ditransfusi
VI. TERAPI SAAT INI
a. IVFD RL 20 tetes/menit
 KLASIFIKASI DATA

(CP 1A)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada leher 1. Ekspresi wajah meringis
dan rahang seperti tertusuk-tusuk yang 2. Skala nyeri 4 (0-10)
sifatnya hilang timbul dengan durasi 3. KU : Lemah
waktu 3-5 menit. 4. Klien gelisah
2. Klien mengatakan aktivitasnya 5. Tanda-tanda vital
dibantu Tekanan darah : 130/90 mmHg
3. Klien mengatakan cemas dengan Nadi : 86x/menit
keadaannya sekarang Suhu : 36,6°C
Pernapasan : 20x/menit
6. Bengkak pada leher dan rahang
 ANALISA DATA

(CP 1B)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

N Data Etiologi Masalah

o
DS:
1 1. Klien Jaringan terinfeksi Nyeri Akut
mengatakan
nyeri pada leher Jaringan menjadi abses dan berisi pus
dan rahang
Reaksi peradangan
seperti tertusuk-
tusuk yang Pecah
sifatnya hilang
timbul dengan Luka/tusuk
durasi waktu 3-
5 menit. Terjadi pelepasan mediator kimia
DO:
1. Keadaaan umum: Merangsang nociceptor
Lemah
Medulla spinalis
2. Ekspresi wajah
klien meringis
Cortex cerebri
3. Skala nyeri 4 (0-
10)
4. Tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg Nyeri Akut
N : 86x/menit
S : 36,6°C
P : 20x/menit
DS
2 Jaringan rusak/mati/nekrosis Intoleransi Aktivitas
- Klien
mengatakan
Media bakteri yang baik
aktivitasnya
dibantu
Jaringan terinfeksi
DO
- Aktivitas klien
 dibantu
Sel darah putih mati
- TD :
130/90mmhg
- N : 86x/menit
- P : 20x/menit
Jaringan menjadi abses dan berisi PUS
- S : 36,60c

Intoleransi Aktivitas
DS :
3 Jaringan rusak/mati/nekrosis Ansietas
- Klien mengatakan
cemas dengan
Media bakteri yang baik
keadaannya
sekarang
Jaringan terinfeksi
DO :
- KU : lemah
Sel darah putih mati
- Klien gelisah
- Tanda-tanda vital
Jaringan menjadi abses dan berisi PUS
TD: 130/90 mmHg
N : 86x/menit
Kurang pengetahuan
S : 36,6°C
P : 20x/menit
Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP 2)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

No DiagnosaKeperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Nyeri akut berhubungan dengan

proses inflamasi 24 Mei 2021 26 Mei 2021
1

Intoleransi aktivitas berhubungan

24 Mei 2021 25 Mei 2021
2 dengan kelemahan fisik

Ansietas berhubungan dengan

perubahan status kesehatan 24 Mei 2021 25 Mei 2021
3
 INTERVENSI KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen
dengan proses inflamasi keperawatan 3 x 24 jam di Nyeri
DS: harapkan nyeri dapat 1. Lakukan
1. Klien mengatakan berkurang dengan kriteria hasil pengkajian nyeri
nyeri pada leher dan : secara
rahang seperti 1) Mampu mengontol nyeri komprehensif
tertusuk-tusuk yang (tahu penyebab nyeri, termasuk lokasi,
sifatnya hilang mampu menggunakan karakteristik,
timbul dengan durasi teknik nonfarmakologis durasi, frekuensi,
waktu 3-5 menit. untuk mengurangi nyeri, kualitas, dan faktor
DO: mencari bantuan) presipitasi)
1. Keadaaan umum: 2) Melaporkan bahwa nyeri 2. Ajarkan teknik
Lemah berkurang dengan nonfarmakologi
2. Ekspresi wajah klien menggunakan 3. Berikan analgetik
meringis manajemen nyeri. untuk mengurangi
3. Skala nyeri 4 (0-10) 3) Menyatakan rasa nyaman nyeri
4. Tanda-tanda vital setelah nyeri berkurang. 4. Tingkatkan
Tekanan darah : istirahat
120/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6°C
Pernapasan : 20x/menit
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 kemampuan klien
kelemahan fisik jam pasien akan : untuk berpindah
 DS :  Toleransi aktivitas: respon tempat
- Klien mengatakan fisiologis terhadap gerakan 2. Observasi tanda-tanda
aktivitasnya dibantu yang menghabiskan energi vital
DO : dalam aktivitas sehari hari 3. Lakukan latihan
- Aktivitas klien dibantu  Ketahanan : kapasitas untuk rentang gerak aktif
- Tanda-tanda vital menyelesaikan aktivitas dan pasif (ROM)
TD : 130/90mmhg
N : 86x/menit
P : 20x/menit
S : 36,60C
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :
dengan perubahan status keperawatan 2 x 24 jam di 1) Gunakan pendekatan
kesehatan harapkan ansietas dapat yang menenangkan
DS : berkurang dengan kriteria hasil 2) Pantau tanda-tanda
1. Klien mengatakan : vital
cemas dengan 1) Klien mampu 3) Instruksikan pasien
keadaannya sekarang mengidentifikasi dan menggunakan teknik
DO : mengungkapkan gejala relaksasi
1. KU : lemah cemas 4) Identifikasi tingkat
2. Klien gelisah 2) Mengidentifikasi, kecemasan
3. Tanda-tanda vital mengungkapkan, dan 5) Kurangi rangsangan
Tekanan darah : menunjukkan teknik untuk yang berlebihan
130/90 mmHg mengontrol cemas dengan menyediakan
Nadi : 86x/menit 3) Vital signs dalam batas lingkungan yang
Suhu : 36,6°C normal tenang, kontak yang
Pernapasan : 20x/menit terbatas dengan
orang lain, jika
diperlukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 DAN 5)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

No.
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Ndx
24/05 1 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 19.00
2021 komprehensif termasuk lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, 1) Klien mengatakan nyeri
kualitas, dan faktor presipitasi) pada leher dan rahang
Hasil : seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri pada yang sifatnya hilang
leher dan rahang seperti tertusuk- timbul dengan durasi
tusuk yang sifatnya hilang timbul waktu 1-2 menit.
dengan durasi waktu 3-5 menit. O :
Dengan skala nyeru 4 (0-10) 2) Keadaan umum : lemah
Nyeri yang dirasakan klien 3) Ekspresi wajah meringis
bertambah berat saat klien 4) Skala nyeri 3 (0-10)
menelan dan berkurang saat klien 5) Tanda-tanda vital
duduk. TD : 120/80 mmHg
14.25 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi Nadi : 80 x/menit
Hasil : Suhu : 36°C
- Klien melakukan teknik relaksasi Pernapasan: 20 x/menit
napas dalam pada saat nyerinya
muncul A: Nyeri Akut
3. Memberikan analgetik untuk P: Lanjutkan Intervensi
16.00 mengurangi nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
Hasil: secara komprehensif
- Pemberian obat injeksi ketorolac termasuk lokasi,
30 mg/8j/iv karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
18.45 4. Meningkatkan istirahat faktor presipitasi)
 Hasil : 2. Ajarkan teknik
- Klien beristirahat 6-7 jam/hari nonfarmakologi
3. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
4. Tingkatkan istirahat
24/05 2 13.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien 19.00
2021 untuk berpindah dari tempat S:
H/ klien mengatakan tidak mampu 1.Klien megatakan aktivitas
berpindah tempat secara mandiri di bantu
15.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
H/ TD: 130/90mmHg, N: 86x/menit, 1. Aktivitas klien dibantu
P: 20x/menit, S: 36,6 C.
O
oleh keluarga
15.45 3. Mengajarkan latihan gerak aktif dan 2. Tanda-tanda vital
pasif TD : 120/80 mmHg
H/ keluarga dan pasien dapat Nadi : 80 x/menit
memahami tentang latihan gerak aktif Suhu : 36°C
dan pasif. Pernapasan: 20 x/menit
A : Intoleransi Aktivitas

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tingkat
kemampuan untuk
berpindah tempat
2. Observasi tanda-
tanda vital
3. Ajarkan latihan
gerak aktif dan pasif
24/05 3 13.20 1. Menggunakan pendekatan yang 19.00
2021 menenangkan S:
Hasil : - Klien mengatakan
- Keluarga dan klien menerima cemas dengan
kehadiran tim medis untuk keadaannya sekarang
merawatnya. O:
14.15 2. Memantau tanda-tanda vital - KU : lemah
 Hasil : - Klien gelisah
Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4°C Suhu : 36°C
Pernapasan : 20 x/menit Pernapasan: 20 x/menit
15.00 3. Menginstruksikan pasien A : Ansietas
menggunakan teknik relaksasi P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : 1) Gunakan pendekatan
- Keluarga dan klien melakukan yang menenangkan
teknik relaksasi napas dalam satu 2) Pantau tanda-tanda
inspirasi satu ekspirasi vital
4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 3) Instruksikan pasien
15.25
Hasil : menggunakan teknik
- Tingkat kecemasan klien yaitu relaksasi
tingkat sedang 4) Identifikasi tingkat
5. Mengurangi rangsangan yang kecemasan
15.45 berlebihan dengan menyediakan Kurangi rangsangan
lingkungan yang tenang, kontak yang yang berlebihan
terbatas dengan orang lain, jika dengan menyediakan
diperlukan lingkungan yang
Hasil: tenang, kontak yang
Keluarga klien hanya 1 orang terbatas dengan
yang menjaga orang lain, jika
diperlukan
25/05 1 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 19.00
2021 komprehensif termasuk lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan
kualitas, dan faktor presipitasi) nyeri pada leher dan
Hasil : rahang
- Klien mengatakan nyeri pada O:
leher dan rahang. Skala nyeri 3 - Ekspresi wajah
(0-10). Nyeri yang dirasakan meringis
klien bertambah berat saat klien - Keadaan umum :
 menelan dan berkurang saat klien baik
duduk. - Skala nyeri 2 (0-10)
14.15 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi - Tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg
- Klien melakukan teknik relaksasi Nadi : 78 x/menit
napas dalam pada saat nyerinya Suhu : 36°C
muncul Pernapasan: 20 x/menit
3. Memberikan analgetik untuk
16.00 mengurangi nyeri A: Nyeri Akut
Hasil: P: Lanjutkan Intervensi
- Pemberian obat injeksi ketorolac 1. Lakukan pengkajian nyeri
30 mg/8j/iv secara komprehensif
3. Meningkatkan istirahat termasuk lokasi,
18.15 Hasil : karakteristik, durasi,
- Klien beristirahat 6-7 jam/hari frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi)
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
3. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
4. Tingkatkan istirahat

25/05 2 13.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien 19.00

2021 untuk berpindah dari tempat S:
H/ klien mengatakan tidak mampu - Klien mengatakan sudah
berpindah tempat secara mandiri bisa melakukan
aktivitasnya
15.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
H/ TD: 130/90mmHg, N: 86x/menit, - KU : baik
P: 20x/menit, S: 36,6OC. - Klien dapat
16.20 3. Mengajarkan latihan gerak aktif dan melakukan aktivitas
pasif secara mandiri
H/ keluarga dan pasien dapat - Klien ceria
memahami tentang latihan gerak akti - Tanda-tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36°C
Pernapasan: 20 x/menit
A : ansietas teratasi
P : masalah teratasi
25/05 3 13.16 1. Menggunakan pendekatan yang 19.00
2021 menenangkan S:
Hasil : - Klien mengatakan sudah
- Keluarga dan klien menerima tidak cemas lagi dengan
kehadiran tim medis untuk keadaanya.
merawatnya. O:
13.45 2. Memantau tanda-tanda vital - KU : baik
Hasil : - Klien ceria
Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C Suhu : 36°C
Pernapasan : 20 x/menit Pernapasan: 20 x/menit
14.45 3. Menginstruksikan pasien A : ansietas teratasi
menggunakan teknik relaksasi P : masalah teratasi
Hasil :
- Keluarga dan klien melakukan
teknik relaksasi napas dalam satu
inspirasi satu ekspirasi
15.05 4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil :
- Tingkat kecemasan klien sudah
di fase ringan
15.50 5. Mengurangi rangsangan yang
berlebihan dengan menyediakan
lingkungan yang tenang, kontak
yang terbatas dengan orang lain, jika
diperlukan
 Hasil:
- Keluarga klien hanya 1 orang
yang menjaga
26/05 1 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 12.05
2021 komprehensif termasuk lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan
kualitas, dan faktor presipitasi) nyeri pada leher dan
Hasil : rahang sudah
- Klien mengatakan nyeri pada berkurang
leher dan rahang. Skala nyeri 2 O :
(0-10). Nyeri yang dirasakan - Ekspresi wajah ceria
klien bertambah berat saat klien - Keadaan umum :
menelan dan berkurang saat klien baik
duduk. - Skala nyeri 1 (0-10)
09.30 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi - Tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg
- Klien melakukan teknik relaksasi Nadi : 08 x/menit
napas dalam pada saat nyerinya Suhu : 36°C
muncul Pernapasan: 20 x/menit
10.00 3. Memberikan analgetik untuk A: Nyeri Akut
mengurangi nyeri P: Masalah Teratasi
Hasil:
- Pemberian obat injeksi ketorolac
30 mg/8j/iv
10.15 4.Meningkatkan istirahat
Hasil :
- Klien beristirahat 6-7 jam/hari
 RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama : Ny. J
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

1. Masalah keperawatan pada saat pasien di rawat

1) Nyeri kronik berhubungan agen cedera biologis
2) Intoleransi aktvitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. Tindakan keperawatan saat pasien di rawat

1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi,dan skala)
2) Mengobservasi tanda-tanda vital
3) Mengajarkan tekhnik penggunaan nonfarmakologis
4) Mengkolaborasikan dengan dengan dokter pemberian analgetik
5) Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah
6) Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
7) Memantau pola tidur pasien
8) Mengkaji tingkat ansietas pasien

3. Evaluasi
1) Nyeri kronik berhubungan agen cedera biologis : Teratasi
2) Intoleransi aktvitas berhubungan dengan kelemahan fisik : Teratasi
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan : Teratasi

4. Nasehat pada waktu pasien pulang

1) Anjurkan klien untuk kontrol tepat pada waktu
2) Anjurkan klien utuk tetap minum obat pada waktu yang telah ditentukan
3) Anjurkan klien untuk tetap menjaga pola makan dan istrahat