SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGURUSAN ADMINDUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir:

Agama :

Pekerjaan :
Alamat : RT: RW:

Desa/Kelurahan: Kecamatan :
Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa semua dokumen yang

saya gunakan sebagai persyaratan pengurusan KK / KTP / KIA / SKPWNI / KK WNA / KTP
WNA / SKTT / SKPOA / Akta Kelahiran / Akta Kematian / Akta Perkawinan / Akta Perceraian
adalah benar adanya (tidak ada rekayasa).
Dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian (permasalahan), maka
saya bertanggung jawab secara pribadi apabila ada permasalahan hukum atas dokumen
tersebut sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pandeglang, ........................, 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

…………………………………
Nik.