SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAZYA FADILA AZ-ZAHRA

NIM : 22041057

Jurusan/Prodi : Profesi S1 Kebidanan

Instansi : Institud Teknologi Kesehatan dan Sains WHS

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Praktik/Magang yang akan dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Melampirkan sertifikat vaksin boster

2. Praktik/Magang yang dilakukan dan berlangsung dengan menerapkan Protocol
Kesehatan Pandemi Covid-19.
3. Segala biaya yang timbul termasuk penggunan Alat Pelindung Diri (APD) yang
digunakan oleh Mahasiswa praktik, menjadi tanggung jawab pribadi atau Institusi
yang bersangkutan.
4. Kegiatan praktik dilakukan dalam pengawasan Preseptor/pembimbing dan TIM
Kordik RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
5. Apabila terpapar covid 19 segala biaya perawatan/ pengobatan menjadi tanggung
jawab pribadi atau Institusi yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Samarinda, 14 Juli 2023

Menyetujui, Pemberi Pernyataan,

Orang tua

(MISLAWATI) (NAZYA FADILA AZ-

ZAHRA)