Dosen : Ns. Ayu Rahayu Paneo.,S.Kep.,M.

Kep
Mata Kuliah : Keperawatan Anak Sehat Dan Sakit
Akut

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN DAN DAMPAK TERHADAP
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kelompok 12
Nur Wahidah Syam (202105138)
Annisa Handayani (202105111)
Reza Andini (202105145)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA
MAKASSAR
2023
A. Dermatitis
1) Konsep medis dermatitis
a) Defenisi penyakit
Eksim atau sering disebut eksema, atau dermatitis
peradangan hebat yang menyebabkan pembentukan lepuh
atau gelombang kecil (vesikel) pada kulit hinggan akhirnya
pecah dan mengeluarkan cairan. Istilah eksim juga
digunakan untuk sekelompok kondisi yang menyebabkan
perubahan pola pada kulit dan menimbulkan perubahan
spesifik di bagian permukaan. Istilah ini di ambil dari Bahasa
Yunani yang berarti ‘mendidih atau mengalir keluar’.
(Mitchell dan Hepplewhite 2005).
Dermatitis merupakan suatu peradangan pada
lapisan atas kulit yangmenyebabkan rasa. Pada umumnya
dermatitis juga disertai dengan tanda-tanda
sepertiterbentuknya bintik yang berisi cairan (bening atau
nanah) dan bersisik (Djuanda, 2015).
Dermatitis adalah peradangan pada kulit (epidermis
dan dermis) sebagai responsterhadap pengaruh eksogen
dan endogen yang menimbulkan gejala berupa
kemerahandan keluhan gatal (Nuraga et al, 2018).
Dermatitis adalah peradangan kulit epidermis dan
dermis sebagai respon terhadap pengaruh faktor pksogen
atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berubah
efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel,
skuama, dan keluhan gatal ) menurut (widhya, 2011)

b) Etiologi
Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar
(eksogen), misalnya bahan kimia (contohnya : detergen,
asam, basa, oil, semen),fisik (sinar dan suhu),
 mikroorganisme (contohnya: jamur dan bakteri) dapat pula
dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. (Adhi
Djuanda, 2005)
Sejumlah kondisi kesehatan, alergi, faktor genetik,
fisik, stres, dan iritasi dapat menjadi penyebab eksim.
Masing-masing jenis eksim, biasanya memiliki penyebab
berbeda pula. Seringkali, kulit tangan ada strip merah seperti
goresan, kita mungkin mengalami selulit infeksi bakteri yang
terjadi bentol-bentol, memerah, berisi cairan, dan terasa
panas saat disentuh dan selulit muncul pada seseorang
yang sistem kekebalan tubuhnya tidak bagus.
c) Patofisiologi
Pada dermatitis kontak iritan kelainan kulit timbul
akibat kerusakan sel yang di sebabkan oleh bahan iritan
melalui kerja kimiawi maupun fisik. Bahan iritan merusak
lapisan tandul, dalam beberapa menit atau beberapa jam
bahan-bahan iritan tersebut akan berdifusi melalui membran
untuk merusak lisosom, mitokondria dan komponen-
komponen inti sel. Dengan rusaknya membran lipid
keratinosit maka fosfolipase akan diaktifkan dan
membebaskan asam arikidonik akan membebaskan
prostaglandin dan leukotrin yang akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi dari
komplemen dan system kinin. Juga akan menarik neutrofil
dan limfosit serta mengatifkan sel mast yang akan
membebaskan histamin, prostaglandin dan leukotrin. PAF
akan mengaktivasi platelets yang akan menyebabkan
perubahan vaskuler. Diacil gliserida ekspresi gen dan
sintesis protein. Pada dermatitis kontak iritan terjadi
keruskan keratisonit dan keluarnya mediator-mediator.
Sehingga perbedaan mekanisme dengan dermatis kontak
 alergi sangat tipis yaitu dermatitis kontak iritan tidak melalui
fase sentisisasi. Ada dua jenis bahan iritan yaitu : iritan kuat
dan iritan lemah. Iritan kuat akan menimbulkan kelainan kulit
pada panjanan pertama pada hampir semua orang,
sedangkan iritan lemah hanya pada mereka yang paling
rawan atau mengalami kontak berulang-ulang. Faktor
kontribusi, misalnya kelembaban udara, tekanan, gesekan
dan oklusi, mempunyai andil pada terjadinya kerusakan
tersebut.

d) Menifestasi klinis
Subyektif ada tanda-tanda radang akut terutama
priritus (sebagai pengganti dolor). Selain itu terdapat pula
kenaikan suhu (kalor), kemerahan (rubor), edema atau
pembengkakan dan gangguan fungsi kulit (function laisa).
Obyektif, biasanya batas kelainan tidak tegas dan
terdapat lesi polimorfi yang dapat timbul secara serentak
atau berturut-turut. Pada permulaan eritema dan edema.
Edema sangat pada klit yang longgar misalnya muka
(terutama palpebra dan bibir) dan genetalia eksterna.
Infiltrasi biasanya terdiri atas papul.
Dermatitis madidans (basah) berarti terdapat
eksudasi. Disan-sini terdapat sumber dermatitis, artinya
terdapat vesikel-vesikel fungtiformis yang berkelompok yang
kemudian membesar. Kelainan tersebut dapat disertai bula
atau pustule, jika disertai infeksi . dermatitis sika (kering)
berarti tidak madidans bila gelembung-gelembung
mengering maka akan terlihat erosi atau ekskoriasi dengan
krusta. Hal ini berarti dermatitis menjadi kering disebut
ematiti sika. Pada stadium tersebut terjad deskuamasi,
artinya timbul sisik. Bila proses menjadi kronis tapak
 likenifikasi dan sebagai sekuele hiperpigmentai atau
hipopigmentasi.
e) Terapi/pengobatan
1. Pengobatan topikal :
kortikosteroid, radiasi ultraviolet, siklosporin A, antibiotik
dan antimikotika, imunosupresif.
2. Pengobatan sistemik :
antihistamin, kortikosteriod,siklosporin, pentoksifilin, fk
506 (trakolimus)
f) Pkdm
2) Konsep keperawatan Dermatitis
a) Pengkajian
1) Anamnesis
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama.
Biasanya pasien mengeluh gatal, rambut rontok
2. Riwayat penyakit sekarang
Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan
seperti yang ada pada keluhan utama dan
tindakan apa saja yang dilakukan pasien untuk
menanggulanginya
3. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pasien dulu pernah menderita penyaki
seperti ini atau penyakit kulit lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga yang pernah menderita
penyakit seperti ini atau penyakit kulit lainnya
5. Riwayat penyakit psikososial
Apakah pasien merasakan kecemasan yang
berlebihan.
Apakah sedang mengalami stres yang
berkepanjangan.
6. Riwayat pemakaian obat
Apakah pasien pernah menggunakan obat-obat
yang dipakai pada kulit, atau pernakah pasien
tidak tahan alergi terhadap sesuatu obat
2) Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Perlu dikaji tentang kesadaran klien, gelisah, tekanan
darah, nadi, frekuensi pernapasan yang meningkat,
riwayat berat badan pada saat lahir, riwayat
imunisasi, riwayat tumbuh kembang (motorik halus
dan kasar, sensoris, respon verban, keadaan
psikososial) menurut (Laura A. T.; 1995, Karnen
B ;19983)
b. Kepala
Dikaji tentang bentuk kepala, simetris adanya
penonjolan, riwayat trauma, adanyakeluhan sakit
kepala atau pusing, vertigo kelang ataupun hilang
kesadaran. Menurut (LauraA.Talbot;1995).
c. Mata
Adanya penurunan ketajaman penglihatan akan
menambah stres yang di rasakan klien. Serta riwayat
penyakit mata lainya menurut (Laura A. Talbot ; 1995)
d. Hidung
Adanya pernafasan menggunakan cuping hidung,
rinitis alergi dan fungsi olfaktori menurut (Karnen
B.;1994,)
e. Mulut dan laring
Dikaji adanya perdarahan pada gusi, gangguan rasa
menelan dan mengunyah, dan sakit pada tenggorok.
Menurut (Karnen B.:1994).
f. Leher
Dikaji adanya nyeri leher, kaku pada pergerakaan,
pembesran tiroid serta penggunaan otot-otot
pernafasan menurut (Karnen B.;1994).
g. Thoraks
 1. Inspeksi
Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan
kesemetrisan adanyanya peningkatan diameter
anteroposterior, reaksi otot-otot interekostalis,
irama pernafasan serta frekuensi pernafasan
2. Palpasi
Pada palpasi di kaji kesimetrisan, ekspansi dan
taktil fremitus
3. Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai
hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar
dan rendah
4. Auskultasi
Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai
dengan expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x
inspirasi dengan bunyi pernafasan dan whezing.
h. Abdomen
Perlu di kaji tentang bentuk, turgor, nyeri, serta tanda-
tanda infeksi karena dapat merangsang serangan
gastrointestinal, serta adanya konstipasi karena
kurang nutrisi
i. Integumen
Dikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan
pigmentasi, turgor kulit,kelembapan, mengelupas atau
bersisik, perdarahan, pruritus, ensim, serta adanya
bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis pada
rambut di kaji warna rambut, kelembaban dan kusam
j. Ekstremitas
Dikaji adanya edema extremitas, tremor dan tanda-
tanda infeksi pada extremitas
b) Diagnosis keperawatan
 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
kekeringan pada kulit
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan
kulit yang tidak bagus
5. Kurang pengetahuan tentang program terapi
berhubungan dengan kurangnya informasi
c) Rencana tindakan keperawatan
N Diangnosa Noc Nic
o Keperawata
n
1. Kerusakan Setelah dilakukan Lakukan inspeksi
integritas asuhan keperawatan lesi setiap hari,
kulit kulit klien dapat pantau adanya
berhubunga kembali normal dengan tanda-tanda infeksi,
n dengan kriteria hasil : ubah posisi pasien
kekeringan kenyamanan pada kulit setiap 2-4 jam,
pada kulit meningkat, derajat bantu mobilisasi
pengelupasan kulit pasien sesuai
berkurang, kemerahan kebutuhan,
berkurang, lecet karena pergunakan sarung
garukan berkurang, tangan jika
penyembuhan area merawat lesi, jaga
kulit yang telah rusak agar alat tenun
selalu dalam
keadaan bersih
dan kering, libatkan
keluarga dalam
memberikan
bantuan pada
 pasien, gunakan
sabun yang
mengandung
pelembab atau
sabun untuk kulit
sensitiv,
oleskan/berikan
salep atau krim
yang telah
diresepkan 2-3 kali
sehari
2. Resiko Setelah dilakukan Lakukan teknik
infeksi asuhan keperawatan aseptic dan
berhubunga diharapkan tidak terjadi antiseptic dalam
n dengan infeksi dengan kriteria melakukan
penurunan hasil : tindakan pada
imunitas Hasil pengukuran tanda pasien, ukur tanda
vital dalam batas vital 4-6 jam,
normal observasi adanya
RR : 16-20 x/menit tanda-tanda infeksi,
N : 60-100 x/menit batasi jumlah
T : 37,50C pengunjung,
TD : 120/80 mmhg kolaborasi dengan
Tidak ditemukan tanda- ahli gizi untuk
tanda infeksi memberikan diet
(kalor,dolor,rubor,tumor TKTP, libatkan
, infusuolesa) peran serta
Hasil pemeriksaan keluarga dalam
laboratorium dalam memberikan
batas normal leuksosit bantuan pada klien,
darah : kolaborasi dengan
 5000-10.000/mm3 dokter dalam terapi
obat
3. Gangguan Setelah dilakukan Menjaga kulit agar
pola tidur asuhan keperawatan selalu lembab,
berhubunga diharapkan klien bisa determinasi efek-
n dengan istirahat tanpa adanya efek medikasi
pruritus pruritus dengan kriteria terhadap pola tidur,
hasil : mencapai tidur jelaskan
nyenyak, melaporkan pentingnya tidur
gatal mereda, yang adekuat,
mengenali tindakan fasilitasi untuk
untuk meningkatkan mempertahankan
tidur, mempertahankan aktifitas sebelum
kondisi lingkungan tidur, ciptakan
yang tepat lingkungan yang
nyaman, kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat tidur.
4. Gangguan Setelah dilakukan Kaji adanya
citra tubuh asuhan keperawatan gangguan citra diri
berhubunga diharapkan (menghindari
n dengan pengembangan diri dari kontak mata,
penampakan klien tercapai dengan ucapan
kulit yang kriteria hasil : merendahkan diri
tidak bagus mengembangkan sendiri) identifikasi
peningkatan kemauan stadium psikososial
untuk menerima terhadap
keadaan diri, mengikuti perkembangan,
dan turut berpartisipasi berikan
dalam tindakan kesempatan
 keperawatan diri, pengungkapan
melaporkan perasaan perasaan, nilai rasa
dalam pengendalian keprihatinan dan
situasi, menguatkan ketakutan klien,
kembali dukungan bantu klien yang
positif dari diri sendiri cemas
mengembangkan
kemampuan untuk
menilai diri dan
mengenali
masalahnya,
dukung upaya klien
untuk memperbaiki
citra diri, seperti
merias, merapikan,
mendorong
sosialisasi dengan
orang lain.
5. Kurang Setelah dilakukan Kaji apakah klien
pengetahuan asuhan keperawatan memahami dan
tentang diharapkan dapat mengerti tentang
program dipahami dan penyakitmya, jaga
terapi dijalankan dengan agar klien
berhubunga kriteria hasil : memiliki mendapatkan
n dengan pemahaman terhadap informasi yang
kurangnya perawatan kulit, benar,
informasi mengikuti terapi dan memperbaiki
dapat menjelaskan kesalahan
alasan terapi, konsepsi?
melaksanakan mandi, informasi,
pembersihan dan peragakan
 balutan basah sesuai penerapan terapi
program, menggunakan seperti, mandi dan
obat topikal dengan penggunaan obat-
tepat, memahami obatan lainnya,
pentingnya nutrisi untuk nasihati klien agar
kesehatan kulit selalu menjaga
hygienes pribadi
juga lingkungan.

d) Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan
mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan
kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas
perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan
sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari
petugas kesehatan lain. Sedangkan tindakan kolaborasi
adalah tindakan yang di dasarkan hasil keputusan bersama,
seperti dokter dan petugas kesehatan lainnya.
e) Evaluasi
Merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan untuk
dapat menemukan keberhasilan dalam asuhan
keperawatan. Evaluasi pada dasarnya adalah
membandingkan status keadaan kesehatan pasien dengan
tujuan atau kriteria hasil yang telah ditetapkan.

B. Luka Bakar
1) Konsep medis luka bakar
a) Defenisi penyakit
 Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang
disebabkan oleh kontak dengan panas kering (api), panas
lembab (uap dan cairan panas), kimiawi (bahan-bahan
korosif), aliran listrik atau lampu (barang-barang elektrik),
friksi, atau energy elektromagnetik dan radian (Ratna &
Dewi, 2013). Luka bakar dapat didefinisikan sebagai luka
yang disebabkan oleh api, air panas, kontak dengan material
panas atau dingin, bahan kimia dan aliran listrik yang
melewati jaringan (Putri & Asparini, 2017). Dari pengertian di
atas dapat disimpulkan bahwa luka bakar adalah suatu luka
yang terjadi karena adanya kontak bagian tubuh yaitu daging
atau kulit yang disebabkan oleh api, bahan kimia, uap
panas, listrik, friksi, atau energy elektromagnetik dan radian
yang melewati jaringan
Luka bakar didefinisikan sebagai keru-sakan pada kulit
yang disebabkan oleh panas berlebihan atau bahan kimia
kaustik. Luka ba-kar yang paling umum merupakan hasil
dari paparan panas dan bahan kimia. Luka bakar full-
thicknessbiasanya berkembang, menye-babkan kematian
sel dan kerusakan matriks, dengan kerusakan terparah
ada di permukaan luka. Panas dan inflamasi
menginduksi cedera jaringan di bawah permukaan yang
nonviabel, yang dapat berkembang dari waktu ke waktu
menjadi sembuh atau dapat memburuk menjadi
nekrosis lebih lanjut, tergantung pada te-rapi yang
diberikan.
b) Etiologi
Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar
api langsung dapat dipicu atau di perparah dengan adanya
cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor
rumah tangga, cairan dari tabung pemantik api, yang akan
 menyebabkan luka bakar pada seluruh atau sebagian tebal
kulit. Penyebab luka bakar lainnya adalah pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Bahan kimia
ini bisa berupa asam dan basa kuat (Hamid, 2019).
Selain dari penjelasan di atas, luka bakar juga dapat dibagi
menjadi empat, yaitu luka bakar termal, luka bakar listrik,
luka bakar kimiawi, dan radiasi.
a. Luka bakar termal adalah luka bakar yang disebabkan
oleh air panas, jilatan api ke tubuh, kobaran api ke tubuh dan
akibat terpajan atau kontak dengan objek panas lainnya
( plastik, logam, dan lain lain ).
b. Luka bakar listrik adalah luka bakar yang disebabkan oleh
arus listrik, api dan ledakan.
c. Luka bakar kimiawi adalah luka bakar yang terjadi akibat
pajanan zat yang bersifat asam maupun basa.
d. Luka bakar radiasi adalah luka bakar yang terjadi akibat
pajanan dengan sumber radiokatif (Hamid, 2019).
c) Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari
sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan
melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka
bakar yang berhubungan dengan beberapa factor penyebab,
konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami
kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan
subkutan tergantung pada penyebabnya. Terjadinya
integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk ke
dalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai
normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan
pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler
 melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma, kemudian
terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok
hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Otan
Octavianus, 2019).
d) Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada luka bakar
sesuai dengan kerusakannya. Menurut (Otan Octavianus,
2019), yaitu :
1. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering
kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak
ada jaringan parut.
2. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis,
terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah,
basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28
hari tergantung komplikasi infeksi.
3. 1Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak
ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu-
abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri.
e) Terapi/ Pengobatan luka bakar
Menurut Paula Krisanty (2009) mengatakan bahwa
proses penyembuhan luka bakar terdiri dari tiga fase meliputi
fase inflamasi, fase fibioblastik, dan fase maturasi. Adapun
proses penyembuhannya antara lain:
1. Fase inflamasi Fase terjadinya luka bakar sampai 3 -
4 hari pasca luka bakar. Pada fase ini terjadi
perubahan vascular dan proliferase seluler. Daerah
luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkar
serotonin serta mulai timbul epitelisasi.
 2. Fase Fibi Oblastik Fase yang dimulai pada hari ke 4
sampai 20 pasca luka bakar Pada fase ini timbul
abrobast yang membentuk kolagen yang tampak
secara klinis sebagai jaringan granulasi yang
berwarna kemerahan.
3. Fase Maturasi Proses pematangan kolagen dan
terjadi penurunan aktivitas seluler dan vaskuler. Hasil
ini berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari satu
tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda
inflamasi untuk akhir dari fase ini berupa jaringan
parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa
nyeri atau gatal

f) Pkdm
2) Konsep Keperawatan Luka Bakar
a) Pengkajian
1. Anamnesis
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka
2. Riwayat penyakit dulu
Pasien pernah sakit seperti seperti sekarang dan
pernah menderita diabetes melitus dan penyakit
keturunan lainnya
 3. Riwayat penyakit sekarang
Keadaan luka saat kejadian, serangan itu timbul,
lokasi, kualitas dan faktor yang mempengaruhi atau
memperberat keluhan sehingga di bawah ke rumah
sakit
4. Riwayat penyakit keluarga
Ada dari anggota keluarga yang menderita diabetes
melitus atau penyakit keturunan lain
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan pasien lemah, kesadaran composmentis,
luka bakar derajat II B luka terasa nyeri , membentuk
lepuh serta edema subkutan. Luka bakar derajat III,
luka tidak nyeri karena reseptor sensoris mengalami
kerusakan total, nadi dalam batas norma
b. Kepala dan leher
- Kepala
Kesimetrisan muka dan tenggkorak, warna
dan distribusi rambut kulit kepala, keadaan
rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada
pembengkakan, tidak nyeri tekan
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjer limfe dan
kelenjer tiroid, tidak ada pembengkakan,
tidak nyeri tekan
c. Sistem Respirasi
Bentuk hidung simetris, frekuensi pernafasan
meningkat (20-24 x/menit).
d. Sistem Kardiovaskuler
Adanya edema, perubahan permeabilitas kapiler,
adanya tanda palpitasi, takikardi, tidak nyeri tekan,
adanya perununan curah jantung
 e. Sistem integumen
Pada pemeriksaan derajat II B dan III 20% dapat
mengenai epidermis, dermis, termasuk kelenjar
keringat, saraf sensorif, motorik, kapiler, folikel rambut
warna kulit / luka pink (II B) dan warna luka coklat,
putih , merah, hitam juga terjadi kerusakan kulit total
tidak menimbulkan rasa sakit pada grade III
f. Sistem Muskuloskeletal
Apabila klien tidak pernah melakukan aktivitas atau
mobilisasi akan terjadi kontraktur dari persendian
akibat jaringan eskar dan terjadi keterbatasan dalam
beraktivitas seperti berjalan, buang air kecil, makan,
minum. Hal ini disebabkan adanya luka bakar pada
extramitas bawah kanan dan kiri. Adanya nyeri bila
digerakkan.
3. Pemeriksaan penunjang
a. HB meningkat (normal 14-16 g/dl)
b. Analisa gas darah didaptkan hasil PO2 menurun
(normal 80-100 mmHg) PCO2 meningkat (normal 32-
45 mmHg) karena menghirup udara panas atau
keracunan karbon monoksida)
c. Elektrolit didapatkan kalium menurun (normal 3.5-5,0
mEq/I), natrium meningkat (136-145 mEa?I), albumin
menurun (normal 3,5-50 mEq/I), dan serum glukosa
meningkat (normal 60-100 mg/dl)
d. Foto thorax di temukan hasil yang normal
b) Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan diagnosa yang muncul dan ada, maka
prioritaskan masalah kesehatan yaitu sebagai berikut:
1. Perubahan volume cairan kekurangan: berhubungan
dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan
 banyak cairan dari intravaskuler ke ruang intersitial atau
luka bakar luas
2. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas
berhubungkan dengan cedera inhalasi asap
3. Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar,
pemajaman ujung syaraf
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
5. Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan
hilangnya integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar
c) Rencana Tindakan Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan I
Perubahan pada volume cairan: kekurangan
berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan banyak cairan dari intravaskuler ke ruang
intersitial atau luka bakar luas.
a. Tujuan: Kebutuhan cairan pasien terpenuhi
b. Kriteria Hasil: Turgor kulit baik, tidak mual, tidak
muntah tidak edema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam
No Rencana Tindakan Rasional
1. a. Lakukan observasi tanda a. Untuk mengindentifikasi indikasi
vital, warna urine kemajuan atau penyimpangan
b. Pantau dan catat intake dan dari hasil yaitu periode darurat
out put cairan (awal 48 jam pasca luka bakar)
c. Kolaborasi tim medis dalam b. Untuk mengetahui tanda
pemberian cairan IV dan hipovelemia dan perlunya
elektrolit peningkatan cairan
d. Timbang berat badan c. Penggantian cairan tepat penting
pasien dalam tiap 2 hari untuk mencengah gagal ginjal
sekali d. Berat badan adalah bahan akurat
 e. Pantau hasil pemeriksaan untuk kajian keseimbangan
hasil elektrolit serum dan cairan
hematokrit e. Untuk mengetahui hasil
keseimbangan serum elektrolit
( Long C, 1996)

2. Diagnosa Keperawatan II
Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan cedera inhalasi asap
a. Tujuan: tidak terjadi gangguan pertukaran pertukaran
gas
b. Kriteria hasil: Frekuensi pernafasan 12-24 per meni,
warna kulit normal, GDA dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas tambahan, tak ada kesulitan bernafas
No Rencana Tindakan Rasional
1. a. Pantau laporan laporan a. Untuk mengindentifikasi
GDA dan kadar karbon kemajuan atau penyimpangan
monoksida serum dari hasil yang diharapkan,
b. Berikan oksigen sesuai karena inhalasi asap dapat
advis dokter merusak alveoli
c. Ajarkan pernafasan dalam b. Suplemen oksigen meningkatkan
dengan penggunaan jumlah oksigen yang tersedia
spirometri insentif untuk jaringan
d. Beri pasien posisi semi c. Pernafasan dalam
flowers setiap 2 jam dan mengembangkan alveoli,
latihan nafas seriap 1 jam menurunkan risiko atelektasis
e. Untuk luka bakar sekitar d. Untuk memudahkan ventilasi
torakal, beritahu dokter bila dengan menurunkan tekanan
terjadi dispnea disertai abdomen terhadap diafragma
dengan takipnea, siapkan e. Luka bakar sekitar torakal dapat
pasien untuk pembedahan membatasi ekspansi dada.
 eskarotomi sesuai pesanan Mengupas kulit (eskarotmi)
memungkinkan ekspansi dada

3. Diagnosa Keperawatan III

Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar,
pemajaman ujung syaraf
a. Tujuan: Rasa nyeri berkurang
b. Kriteria hasil: Ekspresi wajah rileks, tidak gelisah,
merasa nyaman, pasien dapat mengontrol nyeri yang
dialami
No Rencana Tindakan Rasional
1. a. Jelaskan penyebab terjadi a. Untuk mengetahui penyebab
nyeri nyeri dapat membantu klien
b. Kaji respon klien terhadap mengurangi rasa nyeri dan klien
nyeri saat perawatan luka kooperatif terhadap tindakan
c. Berukan/ anjurkan teknik perawat
relaksasi dan distraksi b. Untuk mengetahui luas,
d. Kolaborasi dengan dokter kedalaman luka bakar yang
dalam pemberian analgetik dialami px
c. Nyeri merupakan hal yang
subyektig sehingga dengan
teknik relaksasi dapat
menurunkan nyeri/ tekanan pada
tonjolan tulang, sedang untuk
distraksi dengan suasana yang
santai dapat mengurangi cemas
dan ketegangan otot
d. Dengan kolaborasi dokter
tentang terapi analgetik memblok
nyeri atau mengurangi nyeri yang
 dirasakan

4. Diagnosa keperawatan IV
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intolenrasi
aktifitas, nyeri.
a. Tujuan: Gangguan mobilisasi fisik klien dapat teratasi
b. Kriteria hasil: Klien dapat melakukan AD, tidak
didapatkan kontraktur sendi
No Rencana Tindakan Rasional
1. a. Beri penjelasan tentang a. Klien dapat mengerti tentang
pentingnya mobilisasi mobilisasi dan dapat melakukan
b. Anjurkan pada klien untuk b. Meningkatkan pemelihara fungsi
mobilisasi sendiri mungkin otot dan mencengah terjadinya
c. Bantu klien untuk memnuhi kontraktur
kebutuhan sehari hari c. Dengan membantu memenuhi
sesuai dengan keadaanya kebutuhan sehari hari sesuai
d. Anjurkan klien untuk latihan keadaanya maka klien akan
gerak dengan merasa diperhatikan dan tidak
menggunakan alat gerak rendah diri akibat keterbatasan
e. Berikan obat anti nyeri aktifitas
sebelum melakukan latihan d. Mengurangi kelakuan dan
gerak dan lakukan ketegangan otot, sehingga dapat
kolaborasi dengan tim membantu klien berlatih secara
fisioterapi benar

5. Diagnosa keperawatan V
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
a. Tujuan: Klien dapat memenuhi kebutuhan tidurnya
dengan normal
 b. Kriteria hasil: Klien dapat tidur nyaman, klien dapat
memahami rencana untuk mengatasi dan mengoreksi
penyebab tidur
No Rencana Tindakan Rasional
1. a. Berikan lingkungan yang a. Lingkungan yang nyaman akan
nyaman bagi klien dapat membantu klien untuk tidur
b. Ajarkan teknik relaksasi b. Dengan teknik relaksasi dan
waktu tidur distraksi dapat mengalihkan
c. Tentukan kebiasaan dan perhatian klien dari nyeri yang
rutinitas menjelang tidur dirasakan
seperti membaca buku c. Menjalankan kebiasaan klien
d. Evaluasi efek obat yang di menjelang tidur memudahkan
dapatkan klien klien utnuk tidur
d. Penggunaan kortikosteroid dapat
mengakibatkan insomnia

d) Implementasi
Pada tahap ini adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana perawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan
tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secaraoptimal
(Effendi, 1995;40)
e) Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan dilakukan dengan cara berkeseimbangan dengan
melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Andri, M. (2020). Studi Kasus Asuhan Keperawatan Gangguan Integritas

Kulit Pada Anak Dengan Dermatitis Di Puskesmas

Djunda s, S. (2005). SA Dermatitis In : Djuanda A, ed Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin. Edisi III. Jakarta: FK UI: 126-31.

Johnson, M., et all. (2002). Nursing Outcomes Classification (NOC)

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Mc Closkey, CJ, et all. (2002). Nursing Intervention Classification (NIC).

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

NANDA. (2012). Dianosis Keperawatan NANDA: Defenisi dan Klasifikasi.

Price, A. S. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit

Edisi 4.Penerbit Buku Kedokteran EGC

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan

Krakteristik Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan

Tindakan Keperawatan,. Edisi 1 Jakarta. DPP PPNI.

Andi Ridho. (2021). Penggunaan Madu Terhadap Proses Penyembuhan

Luka Bakar Derajat II. 1–28.

Pardina, N. A., & Setyowatie, L. (2020). Tinjauan Literatur : PERAN

ASTAXANTHIN PADA LUKA BAKAR. Majalah Kesehatan, 7(4), 273–
284. https://doi.org/10.21776/ub.majalahkesehatan.2020.007.04.7
Anggowarsito. (2014). Luka Bakar. Angewandte Chemie International
Edition, 6(11), 951–952., 5–24.