POSYANDU:

DESA / KE :
PUSKESMAS :
KECAMATA:
BULAN :

UMUR
KUNJUNGAN
NO NAMA LANSIA 45-59 60-69 >70
B L L P L P L
1 2 3 4
1 MARIATUN 1962
2 SOFYAN ZAENURI 1969
3 MUKMINAH
4 SUMADI 1945
5 PAELAH 1948
6 TUKIRAN 1943
7 PAENAH 1965
8 TIAH 1948
9 SUTRISNO 1969
10 WATINI 1957
11 SUPIYEM
12 SADALI 1935
13 MISTINI
14 DION SULISTYO 1971
15 MARKAN 1965
16 WINARSIH 1972
17 MISWAR 1968
18 SUJIONO 1953
19 WIJIATI 1969
20 MARIATI 1950
21 ISTIQOMAH 1968
22 SAMSUL MANAWI 1959
23 ENDANG SULISTIANINGTYAS 1967
24 MUDJITO 1956
25 MARIATI 1950
26 SUTRISNO 1966
ROFIQ RUKAYAH 1969
27 MAT TUBAN 1947
28 MUNIROH 1954
29 SAMSIYAH
30 MARIATUN
31 ADI PRAYITNO 1962
32 MUDRIKAH 1963
33 KARMANI 1965
34 MARIYAH
35 SUPARNI 1954
36 PANI 1957
37 MAT MUSO 1921
KATIYEM
39 SITI ROMLAH 1939
40 ERNAWATI 1972
41 ACH. DJAENURI 1960
42 SUSI KUSNIAWATI 1966
43 ASMUI 1945
44 PATONAH
45 SALAMI
46 MAMIK SUJARWATI 1964
47 ZAENAL 1960
48 SAMI 1963
49 SUNARI 1964
50 MAFTUAH 1970
51 SUNARYO 1942
52 SARMINI 1953
HARYANTO KATENI 1959
54 ERLIK DYAH RIANA 1970
55 SUGIARTO 1952
56 SUPARTI 1963
57 SLAMET 1951
58 MARIATUN 1954
59 ISKAK LYZA 1963
SAMSI 1964
61 HARIANTO 1960
LEGIYEM 1968
DARMADJI 1964
SUNARTI 1955
SEGER SUGIONO 1962
TAUKHIT 1965
MUSINAH 1952
SAPUAN 1946
UMI HAMNAH 1965
MARKATAB 1952
NURMASKANAH 1964
TURPINGAH
CHOIRUL ANAM 1972
I. TAMAMI 1968
SUJIATNO 1968
WIJI ASTUTI 1971
 FORMAT PENCATATAN DAN PE

KEGIATAN SEHARI-HARI
>70 KEMANDIRIAN Ggn IMT Tek. Darah
P A B C ME L N K T N
5 6 7 8

1945

1933

1946

1938
1947
1940

1930

1941
1938

1935
ORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil Pemeriksaan
Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn
R N K N T N T N T ginjal
8 9 10 11 12 13
 pengobatan Jml Kasus Konseling
Ggn Ggn Ggn
kognitif penglihatan pendengaran Diobati Dirujuk B L S
14 15 16 17 18 19

ketua kader Posyandu Lansia

Penyuluhan Pemberdayaan Lansia Ket.

20 21 22
POSYANDU:
DESA / KE :
PUSKESMAS:
KECAMATA:
BULAN :

UMUR
KUNJUNGAN
NO NAMA LANSIA 45-59 60-69 >70
B L L P L P L
1 2 3 4
1 SISWANTO 1970
2 KATEMI
3 WASIAH 1964
4 SUPINGAH
5 SUPIYAH 1964
6 SUGIANTO 1970
7 SATIYEM
8 SULASIH
9 SUMIATI 1971
10 SUSANTO 1942
11 SUPARTINEM 1956
12 ENDRAH WAHYUNI 1958
13 SITI AMINAH
14 MUJIONO 1957
15 SULAIKAH 1967
16 SURATI 1950
17 NARIYO 1953
18 TUKIYEM 1958
19 KAMSIYAH 1955
20 SUMINATUN
21 TALIP 1957
22 WATINI 1967
23 SUGENG SANTOSO 1965
24 DEWI MASITOH 1972
25 SUPARMAN 1954
26 SRIANI 1956
SUYITNO 1969
27 JAELANI 1959
28 SUKATI 1968
29 GIMAN 1962
30 SUTARSIH 1965
31 SLAMET 1960
32 MUJIATI 1971
33 JAEROJI 1956
34 NGATINGAH 1966
35 CHOIRUL ANAM 1961
36 MUHDJARI 1951
37 SUNARTI 1950
SYAFUWAN 1956
39 SITI ALFIYAH 1965
40 SUTRISNO 1964
41 HARTATIK 1964
42 MUSLIMAH 1968
43 YAYUK PUJI RAHAYU 1965
44 SUKADI 1954
45 TUKIRIN 1954
46 SUNARMI 1963
47 EDY SUKRISNANTO 1965
48 MESELAN 1952
49 SUPRANTI 1957
50 SAMSURI 1943
51 SAKDIYAH 1953
52 SOLICHIN 1967
SRIAMAH 1954
54 SEMI
55 KASEMI
56 TUYEM
57 WIYONO 1962
58 ATIM PRIANTO 1949
59 MURSIDAH 1955
BOIRAH
61 SRI WIKANTI 1959
SULAIM 1935
MUAJIR 1963
SARJAN 1940
SRINATUN 1950
SAMSUL HUDA 1967
NURWIANI 1967
SUPARMIN 1943
HARKANI 1942
MARIYANTO 1972
YATIRIN 1950
SUMINAH 1968
MESIRAN 1971
MARIYAM
 FORMAT PENCATATAN

KEGIATAN SEHARI-HARI
>70 KEMANDIRIAN Ggn IMT Tek. Darah
P A B C ME L N K T N
5 6 7 8

1941

1950

1944
1944

1932

1937
1932
1923
1936

1941

1930
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil Pemeriksaan
Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn
R N K N T N T N T ginjal
8 9 10 11 12 13

ketua kader Posyandu Lansia

 pengobatan Jml Kasus Konseling
Ggn Ggn Ggn
kognitif penglihatan pendengaran Diobati Dirujuk B L S
14 15 16 17 18 19
Penyuluhan Pemberdayaan Lansia Ket.

20 21 22