PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi no. 56 Telp.(0342) 5691617
Email : pkm.gandusari@gmail.com

CACATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Informasi pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor klien :.......................
Nama Klien :....................... Nama Suami ............................
Umur :................Thn Perkawinan ke ..............................
Suku Bangsa :....................... klien.........kali pasangan ........kali
Agama :....................... pekerjaan klien..........................pekerjaan suami............
Berat Badan :....................... Pendidikan Terakhir............
Tinggi Badan :....................... Jumlah anak kandung............
Alamat :....................... RT/RW........................Desa/Kelurahan...........................

Faktor resiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tdk Ya Tdk
Menstruasi < 12 Tahun kehamilan pertama > 35 Tahun
Usia pertama berhubungan seksual <17 Tahun Pernah menyusui
Sering keputihan Pernah melahirkan
Merokok Melahirkan normal >= 4 kali
Terpapar Asap Rokok >1 Jam Sehari menikah > 1 kali
Sering konsumsi buah dan sayur (5 porsi sehari) kb hormonal :
Sering konsumsi makanan berlemak pil > 5 tahun
Sering konsumsi makanan berpengawat Suntik >5 tahun
Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) Riwayat Tumor jinak payudara
Pernah Pap Smear Menopause > 50 tahun
Sering berganti pasangan Obesitas (IMT >27 KG/M2)
Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker..........................

Pemeriksaan payudara sendiri (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gbr:

Keras

Kenyal

Bergerak

Tdk bergerak

Payudara Kanan Payudara Kiri

Kulit : Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Aerola / Papila : Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal

Benjolan pada payudara : Tidak ya ukuran.....x.....cm dan puting susu

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan payudara 1 tahun sekali

Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA ( diisi oleh petugas medis )
Ya Tdk Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan.................................
Vagina Sebutkan.................................
Serviks Sebutkan.................................

Pemeriksaan Bimanual
Uterus Sebutkan.................................
Adnexa Sebutkan.................................
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan.................................
(Jika diindikasikan) Sambungan Skuamo Kolumner (SSK)
Lesi Epitel Porsio
Hasil IVA & Penatalaksanaan Osteum Uteri (OUE)
Hasil IVA Kanker
IVA Negatif

Anjurkan kembali setelah 5 tahun untuk Anjurkan datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
IVA Positif

Beri konseling tentang resiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan pilihan pengobatan

Menerima pengobatan yang dianjurkan Krioterapi (petunjuk diberikan )

Tanggal kunjungan ulang Lainnya (petunjuk diberikan)

Diduga IMS
Diobati Dirujuk

Rujukan
Curiga Kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi > 75 % Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi > 2 mm melebihi ujungprob krio

Nama Pemeriksa

Tanda Tangan

Tanggal ..................................................20

Persetujuan tindakan medik

bersama ini saya mengetahui bahwa saya di diagnosa.......................................................

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa.................................................

setelah saya mendapatklan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami

Petugas Pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang Memberi Persetujuan

(..................................) (..................................) (............................................)