DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)

PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK ASIK

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : KOTES

Jenis Komorbid* LIHAT KODE

Kelamin DI BAGIAN BAWAH
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp Ada
Tidak Ada
L P (sebutkan
(centang)
komorbidnya)

1 BEKTI SURYANI 3505155807850001 P 18-07-1985 35 Kepala Sekolah Kotes Rt 4 Rw 2 08563476004 √

2 ULI ROCHMAH 3505155001830005 P 10-01-1985 35 Guru Kotes Rt 1 Rwv 3 082301027020 √

 Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI

0000268096847
0000671472213
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK ASITA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : SUKOSEWU

Jenis Komorbid* LIHAT KODE

Kelamin DI BAGIAN BAWAH
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp Ada
Tidak Ada
L P (sebutkan
(centang)
komorbidnya)

√
1 SITI KAROMAH 3505155709870002 √ 9/19/1987 33 GURU SUKOSEWU 01/05 085234923256
√
2 ZENIK 3505156207910002 √ 7/22/1991 29 GURU SUKOSEWU 02/03 081234003808
√
3 ANISHA RAHMAWATI 3505154604880001 √ 4/6/1988 32 GURU SUKOSEWU 02/03 085755666337
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI

a kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK PELITA BUNDA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : SUMBERAGUNG

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 Yuni Setia Mulyati, S. Pd 3505155310880001 √ 13-10-1988 32 kepala Sekolah Dsn. Sidoasri 2/4 Ds. Sumberagung 085648293188
2 Dian Eka Prawesti Aprilia 3505065104880004 ✓ 11/4/1988 32 Guru Kelas Dsn. Rejokaton RT.02 RW.06 Ds. Sumbera085607663168
3 Endang puji lestari 3505154201860001 v 2/1/1986 34 guru kelas Dsn rejokaton 1/6 Sumberagung 081216131182
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

✓
✓
✓
kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

✓
✓
✓
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB KARTIKASARI

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : NGARINGAN

Jenis Komorbid* LIHAT KODE

Kelamin DI BAGIAN BAWAH
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp Ada
L P (sebutkan
komorbidnya)

1 DEWI PURWANINGSIH 3505115212930002 p 12-12-1993 27 GURU PAUD Dsn. Putukrejo RT 04 RW 01 082140728821

2 FATIMAH MAHRUS TULIHROM 3505156405830004 p 24-05-1983 37 GURU PAUD Sukomulyo Rt 3 Rw 2 085330429563
3 SITI UMAYAH 3505155610810004 p 16-10-1981 39 GURU PAUD Sukomulyo Rt 3 Rw 2 085331741980
orbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
BAGIAN BAWAH

Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)

√
√ *0000670451073
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB KASIH BUNDA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : NGARINGAN

Jenis Komorbid* LIHAT KODE

Kelamin DI BAGIAN BAWAH
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp Ada
Tidak Ada
L P (sebutkan
(centang)
komorbidnya)

1 Alif Meinin Yunifah 3505154105980001 ✓ 1 Mei 1998 22 GTY Ngaringan 081232149442 ✓

2 Sri Anjarwati 3505155908820001 ✓ 8/19/1982 38 Kepsek Ngaringan 085706894640 ✓
 Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI

0000 67056 4686

1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

✓
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK CINTA KASIH

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GANDUSARI

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 NURSIANTI 3505157007820003 P 30-07-1982 38 Kepala Sekolah Dsn. Rejosari Rt 1 Rw 1 Ds. Gandusari 085851715431
2 DIYAH RATNAWATY 3505155808830001 P 18-08-1983 37 Guru Dsn. Dermosari Rt 2 Rw 1 Ds. Gadungan 081290085658
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√ 0001037517759
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK SEJAHTERA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GADUNGAN

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 SITI MUKAROMAH 3505155012710001 P 10-12-1971 49 KEPSEK Dsn.Dawuhan Rt 2 Rw 1 Ds. Gadungan 081336776497

2 TRIDI ISTIN 3505154108790002 P 01-08-1979 41 GURU Dsn.Dawuhan Rt 1 Rw 1 Ds. Gadungan 081231247407
3 ULWI FITROTUL M 3505156705870001 P 27-05-1987 33 GURU Dsn.Gadungan Rt 4 Rw 1 Ds. Gadungan 081217217647
4 SEPTI ZULIANI 3505157009970004 P 30-09-1997 23 GURU Dsn.Sukosari Rt 1 Rw 1 Ds. Gadungan 081556585288
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√
√
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
√
√
√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB MUTIARA BUNDA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GADUNGAN

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 AVIK NUVITA 3505154311980001 P 03-11-1998 22 GURU Dsn.Dawuhan Rt 3 Rw 1 Ds. Gadungan 085803955838

2 LUTFI BADRIATUS S 3505155909910003 P 19-09-1991 29 GURU Dsn.Sukoreno Rt 3 Rw 4 Ds. Sukosewu 082233139144
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK GEMPITA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : TAMBAKAN

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 ELY DWI RATNASARI 3505156609920002 √ 26-09-1992 28 Kepala Sekolah Tambakan RT/RW: 01/04 085856871832
2 ATIK ULYATIN 3517116403820003 √ 24-03-1982 38 Guru Sukosewu RT/RW: 01/02 081332806226
3 SITI JULAIKA 3505154710810001 √ 7/10/1981 39 Guru Tambakan RT/RW: 02/01 085790358575
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√
√ √
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK CERIA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GONDANG

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 PENIATI 3505154401660002 P 4/1/1966 54 GURU RT 03 RW 01 Desa Gondang 085608999212

2 NUZUL QORI'AH 3505156103920003 P 21/3/1992 28 KEPALA SEKOLART 03 RW 01 Dusun Sanan Desa Gondang 082331041011
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√ 0001037511156
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB AL HIDAYAH

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GANDUSARI

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 ALDIN NUR ROBI AZIZUN N 3505144409940000 P 4-Sep-94 26 GURU SUKOSEWU RT/RW 01/02 85815296078
2 ARLIANTIN 3505154510850000 P 5-Oct-85 35 GURU SOSO RT/RW 02/05 85854707508
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

0
0
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB AN NAHL

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : GANDUSARI

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 BINTI NUR ROHMAH 3505157010960001 √ 30 Oktober 19 24 Dsn Sukomulyo 4/1 Ds Gadungan 085851808098
2 DEVIE LUTHFIANA 3505155404870003 √ 14-Apr-87 33 Dsn Mandingasem 1/1 Ds Gandusari 085731901705
3 WIRANTI ANGGRAINI 3505154705950003 √ 07 Mei 1995 25 Dsn Gandusari 2/3 Ds Gandusari 081216048413
Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB AL MUNAWAR

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : SUMBERAGUNG

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 DEWI RATNASARI 3505154403930001 √ 3/4/1993 27 KS Ds. Sumberagung RT 05/03 081332432009

2 PRIMA RUSPITA 3505154612940003 √ 12/17/1994 26 GURU Ds. Sumberagung RT 04/03 081256839201

3 TRIYANI 3302256810720002 √ 10/28/1972 48 GURU Ds. Sumberagung RT 04/03 085706984985

4 FUAIDATUL MUZAYANAH 3505107012920001 √ 12/30/1992 28 GURU Ds. Sumberagung RT 03/01 085852946140

5 ERNIKASARI 3505154208030004 √ 8/2/2003 17 TU Ds. Sumberagung RT 03/01 085883247215

Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
√ 0000671290648
√
√ 0002590094182
√ 0000671345818
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB AL FALAH

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : TAMBAKAN

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 SITI ANDAWIYAH 3505154912820003 P 09-12-1982 38 KEPSEK Desa Tambakan RT 3 RW 4 085735180485

Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)

√
 DATA SASARAN IMUNISASI COVID-19 (KELOMPOK USIA 18-59 TAHUN)
PUSKESMAS GANDUSARI, KECAMATAN GANDUSARI, KABUPATEN BLITAR

Nama Instansi : KB PKK ANANDA

Kabupaten/Kota : BLITAR
Kecamatan : GANDUSARI
Desa : BUTUN

Jenis
Kelamin
No Nama NIK Tanggal Lahir UMUR JABATAN Alamat No. Hp
L P

1 ISTIYAWATI 3505155011820004 P 10-11-1982 38 KEPSEK Desa Butun 081229689709

Komorbid* LIHAT KODE
Kepesertaan BPJS (Tulis 1 pada kolom yang sesuai)
DI BAGIAN BAWAH

Ada
Tidak Ada
(sebutkan BPJS PBI BPJS Non PBI
(centang)
komorbidnya)

√
1 pada kolom yang sesuai) Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh:
Non Anggota Dosis I Dosis 2 Ditunda/Dirujuk/….)