LOGO PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Supplier

Untuk kepentingan PT Adhi Karya (Persero) Tbk. dan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.,
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama Supplier Financing antara PT Adhi Karya
(Persero) Tbk. dengan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Nomor : 031-2/015 dan Nomor :
CBG.CB2/012/2016 tanggal 17 Mei 2016.

Istilah-istilah dalam Surat Pernyataan, kecuali didefinisikan lain secara tegas dalam
Surat Pernyataan, mempunyai arti sebagaimana didefinisikan dalam Perjanjian

Yang bertandatangan di bawah ini, NAMA DIRUT bertindak dalam kapasitasnya selaku
Suplayer dari NAMA PERUSAHAN dan karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan
atas nama Direksi dalam membuat Surat Pernyataan ini.

Kami selaku Supplier dari PT Adhi Karya (Persero) Tbk. dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami mengetahui antara PT Adhi Karya (Persero) Tbk. dengan PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk. telah mengadakan kerjasama Supplier Financing (SF) sebagaimana
termuat dalam Perjanjian;
2. Kami telah mengetahui dan memahami ketentuan mengenai Supplier Financing (SF)
sebagaimana tercantum dalam Perjanjian dan dengan ini menyatakan mengikatkan
diri kepada Perjanjian;
3. Pengikatan diri dan penundukkan diri kami tersebut tidak akan dicabut atas alasan
apapun selama kami masih menggunakan Supplier Financing (SF);
4. Selain itu terkait dengan pelaksanaan penggunaan Supplier Financing (SF), kami :
a. Mengetahui dan menerima bahwa transaksi fasilitas Supplier Financing PT Adhi
Karya (Persero) Tbk. dijalankan dengan menggunakan sistem MSCM.

b. Untuk itu kami bersedia menyerahkan data sebagai berikut untuk dimasukkan di
sistem MSCM:

1) Nama Perusahaan : ……………………………

2) Nama PIC Supplier Financing : …………………..

3) No HP PIC Supplier Financing : …………………..

4) Email PIC Supplier Financing : ……………………….

5) Nomer Rekening Supplier : …………………….

6) Nama Rekening Supplier : ……………………..

c. Menyatakan Accepted Invoice yang diserahkan ke BANK untuk di forfeit adalah

benar dan merepresentasikan tagihan kami Supplier, kepada PT Adhi Karya
(Persero) Tbk.
 LOGO PERUSAHAAN
d. Menyetujui apabila BANK bersedia melakukan Forfaiting atas Accepted Invoice
kami kepada PT Adhi Karya (Persero) Tbk., maka kami mengakui bahwa hak
kami untuk melaksanakan penagihan piutang dagang atas dasar Accepted
Invoice tersebut beralih ke BANK;

e. Menyetujui bahwa biaya-biaya yang timbul atas forfaiting tersebut yakni provisi
dan forfaiting fee adalah sepenuhnya menjadi beban kami.

f. Menyetujui untuk menjaga keberadaan Rekening Supplier pada BANK selama

berlakunya Perjanjian guna pelaksanaan Perjanjian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, 26 Juli 2017

NAMA PERUSAHAAN

Nama : .................................
Direktur Keuangan