FORM 3

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Program Studi S1 Keperawatan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

1
 Formulir Daftar Riwayat Hidup (CURRICULUM VITAE)
IDENTITAS DIRI

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi
Politeknik Kesehatan Kemenkes
1. 2008 Keperawatan
Banjarmasin

PELATIHAN PROFESIONAL

Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
Dinas Kesehatan
Pelatihan Manajemen Terpadu
1 Kab. Hulu Sungai 56 Jam
Balita Sakit (MTBS)
Utara
Bapelkes
Basic Trauma and Cardiac Life Prov.Kalsel
2 50 Jam
Support bekerjasama dengan
YAGD 118 Jakarta
Pelatihan Petugas Penanggulangan Dinas Kesehatan
3 Bencana Tingkat Kabupaten Hulu Kab. Hulu Sungai 24 Jam
Sungai Utara Utara
Pelatihan Petugas Kesehatan Mata Dinas Kesehatan
4 Tingkat Kabupaten Hulu Sungai Kab. Hulu Sungai 24 Jam
Utara Utara
5 Refreshing Basic Trauma & RSUD Pambalah 20 Jam
Cardiac Life Support Batung bekerjasama
dengan Pro
2
 Emergency
Training of Trainer Terintegrasi
6 DPP PPNI 19 Jam
Tahun 2022

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
DPD PPNI Kab. Hulu
2011 Simposium Keperawatan Peserta
Sungai Utara
Perspektif Islam Terhadap Stikes Muhammadiyah
2013 Peserta
Kontrasepsi Banjarmasin
Seminar Tata Laksana, Diagnosa DPW Patelki
2015 Peserta
dan Profil imunologis HIV Kalimantan Selatan
RSUD Ulin
2016 Simposium TB Day Peserta
Banjarmasin
Seminar Keperawatan
Pentingnya STR dan PKB serta DPD PPNI Kab. Hulu
2016 Panitia
Aspek Legal Dalam Praktik Sungai Utara
Keperawatan
Seminar Keperawatan “Peran
Manajemen dan Perawat Dalam
2017 Akper Intan Martapura Peserta
Pencegahan Pengendalian
Infeksi”
Seminar Keperawatan “Asuhan
DPD PPNI Kab. Hulu
2018 Keperawatan Pada Pasien Panitia
Sungai Utara
Dengan GGK on Hemodialisis”
Seminar dan Workshop Nasional DPW PPNI Prov.
2019 Peserta
Kesehatan Haji Indonesia Kalimantan Selatan
Online Symphosia : Pemilihan
DPW PPNI DKI
2020 dan Aplikasi Balutan Luka pada Peserta
Jakarta
Anak dan Bayi
Nursing Zoominar “Footcare &
2022 DPP PPNI Peserta
Pencegahan Urolitiasis”
Seminar DPD PPNI Kab. Hulu
DPD PPNI Kab. Hulu
2023 Sungai Utara “Perawat Panitia
Sungai Utara
Profesional, Handal, & maju”

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Terbaik I Penilaian Kinerja Perawat Tingkat Kab.

2017 Bupati Hulu Sungai Utara
Hulu Sungai Utara
2017 Terbaik II Tenaga Kesehatan Teladan Gubernur Kalimantan Selatan
Keperawatan di Puskesmas Tingkat Prov.
3
 Kalimanatan Selatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya X
2021 Presiden Republik Indonesia
Tahun

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Jabatan/jenjang
Tahun Jenis/ Nama Organisasi
keanggotaan
Ketua Divisi Organisasi dan
2020-2025 DPD PPNI Kab. Hulu Sungai Utara
Kaderisasi
Ketua Divisi Organisasi dan
2020-2025 PAW DPD PPNI Kab. Hulu Sungai Utara
Kaderisasi
Anggota Bidang
2022-2027 PW IPKKI Prov. Kalimantan Selatan Pengembangan Kerjasama dan
Humas

4
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman
kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
No Institusi/Perusahaan disampaikan
(Tgl/bln/th) jabatan 1 pekerjaan tersebut
1 Puskesmas Pasar Sabtu 07/03/2022 - 1. Perawat 1. Memberikan pelayanan kesehatan di
Ds. Banua Hanyar, Kec. sekarang 2. Pengelola Poli umum dan ruang tindakan;
Sungai Tabukan Program GIF 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
(Gangguan vital;
Indera dan 3. Melakukan pemeriksaan fisik
Fungsi) 4. Melakukan anamnesa;
3. Ketua BAB I 5. Melakukan pencatatan di buku
Kepemimpinan register poli umum;
dan 6. Melakukan tindakan invasif di ruang
Manajemen tindakan;
Puskesmas 7. Mengikuti rapat koordinasi bulanan
(KMP), poli umum;
Akreditasi 8. Memberikan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Posyandu Balita;
4. Penanggung 9. Memberikan pelayanan kesehatan di
Jawab Posyandu Lansia;
Manajemen 10. Memberikan penyuluhan tentang
Fasilitas & kebersihan telinga pada kader
Keselamatan kesehatan;
(MFK) 11. Melakukan pemeriksaan telinga dan
Puskesmas mata di sekolah (pemeriksaan
5. Anggota Tim gangguan pendengaran, infeksi
Mutu telinga, gangguan penglihatan,
Puskesmas infeksi mata);

4
 12. Melakukan pemeriksaan telinga dan
mata di desa (pemeriksaan gangguan
pendengaran, infeksi telinga,
gangguan penglihatan, infeksi mata);
13. Menyiapkan dokumen akreditasi;
14. Mengikuti rapat koordinasi internal
BAB I KMP;
15. Mengikuti rapat koordinasi lintas
BAB;
16. Mengikuti rapat koordinasi tim
MFK;
17. Mengikuti rapat koordinasi tim
mutu;
18. Mengikuti rapat lintas program;
19. Mengikuti lokakarya mini
Puskesmas;
20. Mengikuti lokakarya mini lintas
sektor.
2 Puskesmas Paminggir 01/09/2015 – 1. Perawat 1. Memberikan pelayanan kesehatan;
Ds. Paminggir, Kec. 06/03/2022 2. Pengelola 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
Paminggir, Kab. Hulu Program ISPA vital;
Sungai Utara Pneumonia 3. Melakukan pemeriksaan fisik IPPA;
(2016) 4. Memberikan pengobatan jika dokter
3. Pengelola tidak ada di tempat;
Program 5. Melakukan pemasangan infus;
HIV&IMS 6. Memberikan oksigen pada pasien
(2017-2022) sesak napas;
4. Pengelola 7. Memberikan inhalasi dengan
Program nebulizer pada pasien sesak;
Hepatitis 8. Memberikan perawatan luka;
(2017-2022) 9. Melakukan rujukan pada pasien ke
5. Penanggung Puskesmas Rawat Inap Danau
Jawab Pokja Panggang;
4
 UKM, 10. Melakukan pencatatan di buku
Akreditasi register, baik register poli umum,
Puskesmas ruang tindakan, maupun rujukan;
(2018) 11. Piket di Poli Umum;
6. Penanggung 12. Piket di Ruang Tindakan;
Jawab Pokja 13. Memberikan pelayanan kesehatan di
ADMEN, Posyandu Lansia;
Akreditasi 14. Melakukan penyuluhan kesehatan
Puskesmas ISPA di sekolah;
(2021) 15. Melakukan penyuluhan kesehatan
7. Koordinator ISPA Pneumonia di masyarakat;
Perawat 16. Menerima konsultasi dari ruang
Puskesmas MTBS;
Paminggir 17. Melakukan pemeriksaan RDT HIV,
Sifilis, dan Hepatitis di Puskesmas,
jika ATLM tidak ada;
18. Melakukan pemeriksaan RDT HIV,
Sifilis, dan Hepatitis di Posyandu,
jika ATLM tidak ada;
19. Memberikan konseling sebelum
dilakukan pemeriksaan RDT, baik
HIV maupun hepatitis;
20. Memberikan penyuluhan kesehatan
tentang HIV di sekolah;
21. Membentuk kader HIV, 1 RT 1
Kader;
22. Memberikan pembekalan pada kader
HIV;
23. Memberikan refreshing pengetahuan
pada kader HIV;
24. Memberikan penyuluhan kesehatan
tentang Triple-E (Eliminasi HIV,
Sifilis, dan Hepatitis) pada
4
 PUS/WUS
3 Pustu Ambahai 01/01/2010 – Perawat 1. Siaga 24 jam;
Ds. Ambahai, Kec. 31/08/2015 2. Memberikan pelayanan kesehatan;
Paminggir, Kab. Hulu 3. Memberikan pengobatan;
Sungai Utara 4. Melakukan tindakan invasif jika
diperlukan;
5. Melakukan kunjungan ke rumah
pasien;
6. Melakukan pencatatan dan
pelaporan;
7. Mengikuti lokakarya mini di
Puskesmas Induk.
4 RSUD Balangan 01/01/2009 – Perawat 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
Ds. Gunung Pandau, Kab. 31/12/2009 vital;
Balangan 2. Melakukan pemeriksaan IPPA;
3. Melakukan pemasangan infus anak
dan dewasa;
4. Memberikan obat injeksi lewat infus;
5. Melakukan pemasangan kateter
6. Melakukan visite perawat;
7. Melakukan observasi;
8. Mendokumentasikan kegiatan;
9. Melakukan serah terima pekerjaan
saat pergantian shif.
5 Klinik Tabalong Husada 01/01/2009 – Perawat 1. Melakukan pemeriksaan tekanan
Ds. Pembataan, Kab. 31/12/2009 darah;
Tabalong 2. Melakukan pengambilan darah vena;
3. Melakukan pemeriksaan spirometri;
4. Melakukan pemeriksaan audiometri;
5. Melakukan perekaman jantung
(EKG);
6. Melakukan pemeriksaan visus mata;

4
 7. Memberikan tes butawarna;
8. Menjadi anggota tim MCU;
9. Melakukan pencatatan dan
pelaporan.
6 Puskesmas Pantai 01/10/2008 – Perawat Magang 1. Membantu pelayanan kesehatan di
Hambawang 31/12/2008 poli umum dan ruang tindakan;
Kel. Pantai Hambawang 2. Membantu piket shif malam;
Barat, Kec. Labuan Amas 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
Selatan, Kab. Hulu Sungai vital;
Tengah 4. Melakukan pemasangan infus.

1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama

4
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan
apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak
benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Amuntai, 20 Pebruari 2023

Yang

Menyatakan,

(Syamsul Mu’arif, AMK)