SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

SMP NEGERI 22 KOTA BEKASI

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..

NISN : ………………………………….

Asal SD / Mi : ………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………………………

Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………………………………………

Nomor HP. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMP Negeri 22 Kota Bekasi bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Bekasi, …… Juli 2023

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Peserta Didik

Meterai
10000,-

( ) ( )
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan