STANDAR 8.

4
Manajemen Informasi dan
Rekam Medis

KRITERIA 8.4.1

Elemen Penilaian Dokumen

 SK tentang standarisasi kode klarifikasi

Ep. 1 diagnosis dan terminology yang digunakan
 Dokumen Eksternal : Klasifikasi diagnosis
 Standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan
Ep. 2
terminology di Puskesmas Klasifikasi diagnosis
 SK tentang pembakuan singkatan
Ep. 3  Dokumen eksternal standar pelayanan rekam
medis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.4
Manajemen Informasi dan
Rekam Medis

KRITERIA 8.4.2

Elemen Penilaian Dokumen

 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
Ep. 1 tentang ketentuan akses terhadap rekam medis
 SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas terhadap rekam medis sesuai dengan tugas
Ep. 2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
Ep. 3
dengan kebijakan dan prosedur
Ep. 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.4
Manajemen Informasi dan
Rekam Medis

KRITERIA 8.4.3

Elemen Penilaian Dokumen

 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu
Ep. 1
rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
Ep. 2 tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
Ep. 3 tentang ketentuan penyimpanan rekam medis
 SOP penyimpanan rekam medis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.4
Manajemen Informasi dan
Rekam Medis

KRITERIA 8.4.4

Elemen Penilaian Dokumen

 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya

Ep. 1
terdapat ketentuan tentang isi rekam medis
 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
Ep. 2
 Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
Ep. 3  SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.5
Manajemen Keamanan
Lingkungan

KRITERIA 8.5.1

Elemen Penilaian Dokumen

 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
 Jadwal pelaksanaan
Ep. 1
 Bukti pelaksanaan pemantauan kondisi lingkungan
fisik
 SOP pemiliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
Ep. 2 ventilasi, gas dan system lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
 SOP jika terjadi kebakaran
 Bukti pelaksanaan dan pelatihan dan simulasi
Ep. 3
kebakaran
 Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
E.p 4
 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
E.p 5
sesuai prosedur
 Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
E.p 6
perbaikan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.5
Manajemen Keamanan
Lingkungan

KRITERIA 8.5.2

Elemen Penilaian Dokumen

 SK dan SOP inventaris, pengelolaan, penyimpanan

Ep. 1
dan penggunaanbahan berbahaya
 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
Ep. 2
berbahaya
 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
Ep. 3
 Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
 Bukti pemanantauan terhadap pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
E.p 4  Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
 Bukti pemantauan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.5
Manajemen Keamanan
Lingkungan

KRITERIA 8.5.3

Elemen Penilaian Dokumen

 Rencana program keamanan lingkungan fisik

Ep. 1
Puskesmas
 SK penanggung jawab pengelolaan kemanan lingkungan
Ep. 2 fisik Puskesmas
 Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas , memuat : perencanaan, pelaksanaan,
Ep. 3 pendidikan dan pelatihan petugas pemantauan dan
evaluasi
 Bukti pelaksanaan program keamanan
 SOP monitoring dan evaluasi terhadap program
keamanan lingkungan
E.p 4
 Bukti pelaksanaan program
 Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.6
Manajemen Peralatan

KRITERIA 8.6.1

Elemen Penilaian Dokumen

 Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuang tentang pemilihan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat
 SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
 SOP sterilisasi
Ep. 1
 SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus
 SOP penyimpanan alat
 SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
 Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan
 SOP sterilisasi
Ep. 2  Pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
Ep. 3  SK petugas pemantau, instrument
 Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
E.p 4  Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika
memperoleh bantuan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.6
Manajemen Peralatan

KRITERIA 8.6.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1  Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

 SK penanggung jawab pengelolaan dan peralatan dan
Ep. 2 kalibrasi
 SOP control peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Ep. 3
 Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
 Bukti monitoring
E.p 4  Dokumentasi hasil pemantauan
 SK pemeliharaan alat yang didalamnya berisasi
ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
E.p 5
 SOP penggantian alat yang rusak
 SOP perbaikan alat yang rusak
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan
perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.7
Manajemen Sumber Daya
Manusia

KRITERIA 8.7.1

Elemen Penilaian Dokumen

 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

Ep. 1 yang member pelayanan klinis
 Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Ep. 2  Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan klinis
 Penetapan kewenangan klinis
 SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis
 SOP kredensia;
Ep. 3
 Bukti pelaksanaan kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan
lisendi tenaga klinis
 SOP peningkatan kompetensi
 Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
E.p 4
 Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.7
Manajemen Sumber Daya
Manusia

KRITERIA 8.7.2

Elemen Penilaian Dokumen

 SOP penilaian kinerja tenaga klinis

Ep. 1  Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ep. 2 kinerja tenaga klinis
 SK mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis
Ep. 3  Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDAC)

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.7
Manajemen Sumber Daya
Manusia

KRITERIA 8.7.3

Elemen Penilaian Dokumen

 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

Ep. 1
dan pelatihan
 Bukti – bukti dukungan manajemen untuk pendidikan
Ep. 2 dan pelatihan
 SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang
Ep. 3 mengikuti pendidikan dan pelatihan
 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
 Foto copy sertifikat pelatihan/pendidikan
E.p 4  Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.7
Manajemen Sumber Daya
Manusia

KRITERIA 8.7.4

Elemen Penilaian Dokumen

 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

Ep. 1
kewenangan klinis
 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
Ep. 2 tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
 Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
 SPO (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Ep. 3  Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus
 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
E.p 4 uraian tugas dan kewenangan klinis
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.1
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

KRITERIA 9.1.1

Elemen Penilaian Dokumen

 SK Kepala Puksesmas yang mewajibkan semua praktisi

klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitoring dan
Ep. 1 evaluasi
 Bukti pertemuan dengan agendanya
 Bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap-tiap unit pelayanan
klinis
Ep. 2  SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis
 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
Ep. 3
berkala indikator mutu klinis
 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
E.p 4
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

E.p 5
KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

E.p 6  SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

E.p 7  Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
 Panduan manajemen risiko klinis
E.p 8  Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
E.p 9  Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
E.p 10
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.1
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

KRITERIA 9.1.2

Elemen Penilaian Dokumen

 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (Self

evaluation, peer review)
Ep. 1  Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
 SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Ep. 2
 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya
mutu dan keselamatan pasien
 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
Ep. 3
indikator perilaku petugas klinis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.1
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

KRITERIA 9.1.3

Elemen Penilaian Dokumen

 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Ep. 1 dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersedian
sumber daya
 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Ep. 2
 Bukti pelaksanaan
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
Ep. 3
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.2
Pemahaman Mutu Layanan
Klinis

KRITERIA 9.2.1

Elemen Penilaian Dokumen

 SK penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan

3H + 1P
Ep. 1  Bukti penghitungan dengan kriteria 3H + 1P untuk
menentukan area prioritas
 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
 Dokumentasi penggalangan komitmen,
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
Ep. 2
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
Ep. 3
dan keselamatan pasien
 SK Kepala Puskesmas tentang area prioritas
E,p 4
 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
E.p 5  Program mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan program yang
E.p 6
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
E.p 7 klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.3
Pengukuran Mutu Layanan
Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien

KRITERIA 9.3.1

Elemen Penilaian Dokumen

 SK tentang indikator mutu layanan klinis

Ep. 1
 Bukti pertemuan penyusunan indikator
Ep. 2  SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
Ep. 3 penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
E,p 4 monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.3
Pengukuran Mutu Layanan
Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien

KRITERIA 9.3.2

Elemen Penilaian Dokumen

 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap

Ep. 1
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep. 2  SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
Ep. 3 dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.4
Perbaikan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan
Pasiem

KRITERIA 9.4.1

Elemen Penilaian Dokumen

 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

Ep. 1
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
Ep. 2
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
Ep. 3
anggota tim
 Rencana program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
E.p 4 kerja, monitoring dan evaluasi
 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.4
Perbaikan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan
Pasiem

KRITERIA 9.4.2

Elemen Penilaian Dokumen

 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan

Ep. 1
keselamatan pasien
 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
Ep. 2
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep. 3  Bukti analisis masalah mutu klinis

 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

E.p 4
keselamatan pasien
 Notulen pembahasan pada waktu penyususnan program:
E.p 5 pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan keselamatan pasien
 Progam mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
E.p 6 kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-
masing kegiatan
 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
E.p 7
pemantauan pelaksanaan kegiatan
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
E.p 8 tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.4
Perbaikan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan
Pasiem

KRITERIA 9.4.3

Elemen Penilaian Dokumen

 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

Ep. 1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
Ep. 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
Ep. 3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
E.p 4
layanan klinis dan keselamatan pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 9.4
Perbaikan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan
Pasiem

KRITERIA 9.4.4

Elemen Penilaian Dokumen

 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan

Ep. 1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
Ep. 2 kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
 Bukti sosialisasi
 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan
Ep. 3 komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
E.p 4 klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan
kabupaten

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018