KRITERIA 8.5.

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, INSTALASI LISTRIK, AIR,

VENTILASI, GAS DAN SISTIM LAIN YANG DIPERSYARATKAN
DIPERIKSA SECARA RUTIN, DIPELIHARA, DAN DIPERBAIKI BILA
PERLU
KRITERIA REGULASI DOKUMENTASI BUKTI SKOR
EP 1 Sop pemantauan lingkungan Jadwal pelaksanaan
fisik Bukti pelaksanaan
pemantauan kondisi
lingkungan fisik
EP 2 Sop pemeliharaan dan
pemantauan instalsi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
EP 3 Sop jika terjadi kebakaran Bukti pelaksanaan
pelatihan dan simulasi
kebakaran.
tersedia APAR yang tidak
kadaluwarsa
EP 4 SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5

EP 6 Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
 KRITERIA 8.5.2
INVENTARIS, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN, DAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA SERTA PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
DILAKUKAN BERDASARKAN PERENCANAAN YANG MEMADAI.

KRITERIA REGULASI DOKUMENTASI BUKTI SKOR

EP 1 SK dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 SK dan SOP pengendalian
dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kebijakan dan penanganan bahan
prosedur penanganan berbahaya. Bukti
bahan berbahaya, bukti pemantauan terhadap
pemantauan, dan tindak pelaksanaan penanganan
lanjut bahan berbahaya.
EP 4 SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kebijakan dan penanganan limbah
prosedur penanganan berbahaya. bukti
limbah berbahaya, bukti pemantauan, evaluasi dan
pemantauan, dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjut pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya.
 KRITERIA 8.5.3
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM YANG EFEKTIF UNTUK
MENJAMI KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK DIKELOLA OLEH PETUGAS YANG
KOMPETEN.

KRITERIA REGULASI DOKUMENTASI BUKTI SKOR

EP 1 Rencana program
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2 SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Memuat :
Perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan,
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dn evaluasi
Bukti pelaksanaan
program keamanan.
EP 4 SOP monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap program program.
keamanan lingkungan Bukti monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut.
 KRITERIA 8.6.1
PERALATAN DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN PELAYANAN DENGAN TEPAT.

KRITERIA REGULASI DOKUMENTASI BUKTI SKOR

EP 1 Kebijakan pengelolaan alat Bukti pelaksanaan
yang habis digunakan, yang pengelolaan peralatan
didalamnya berisi ketentuan yang habis digunakan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.
SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor,
SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat, SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus.

EP 2 SOP sterilisasi Pelaksanaan kebersihan

EP 3 SOP pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
SK petugas pemantau,
instrumen
EP 4 SOP tentang penanganan
bantuan peralatan
dan sterilisasi alat
Bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan tindak lanjut
pemantauan
Bukti pengelolaan dan
penggunaan dan alat jika
memperoleh bantuan
 KRITERIA 8.6.2
PERALATAN DIPELIHARA DAN DIKALIBRASI SECARA RUTIN

KRITERIA REGULASI DOKUMENTASI BUKTI SKOR

EP 1 Daftar inventaris peralatan
klinis di puskesmas
EP 2 SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
EP 3 SOP kontrol peralatan, Bukti pelaksanaan
testing dan perawatan perwatan dan uji fungsi
secara rutin untuk peralatan Bukti monitoring
klinis yang digunakan.
EP 4 Dokumentasi hasil
pemantauan
EP 5 Kebijakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
alat yang didalamnya berisi pemeliharaan alat, bukti
ketentuan sesuai dengan pelaksanaan perbaikan
yang ada pada pokok alat, bukti pelaksanaan
pikiran antara lain termasuk penggantian alat.
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.
SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak