Nomor :

Tanggal :
Hal : Lampiran Permohonan Survei Lapangan

No Organisasi Perangkat Daerah Data Keterangan

1 Dinas Lingkungan Hidup a. Daya Tampung dan
Daya Dukung Sungai
b. Alokasi beban
pencemar
c. Data Status
Lingkungan Hidup
Daerah atau Indeks
Kualitas Lingkungan
Hidup
2 Puskesmas a. Sepuluh besar
penyakit yang diderita
oleh masyarakat
selama satu tahun
terakhir;
b. Data penyakit
menular dan tidak
menular selama satu
tahun terakhir;
c. Angka kematian bayi
(AKB), balita (AKABA),
ibu (AKI);
d. Angka kelahiran;dan
e. Data Kesehatan
masyarakat lainnya
3 RW setempat a. Morfologi sungai
b. Kedalaman muka air
tanah (pengukuran
sumur warga)
c. Pengujian kualitas
lingkungan (air,
udara, kebisingan,
getaran, dan lain-lain)