1.

Formulir Rencana Kajian

RENCANA KAJIAN DAMPAK & ANALISA KEBUTUHAN GIZI

[BANJIR]

A. Tujuan
Kajian dampak bencana dan analisis kebutuhan gizi bertujuan untuk
mengidentifikasi dampak bencana terhadap kelompok sasaran gizi dan kelompok
rentan. Kajian mencakup pengumpulan data jumlah dan lokasi kelompok rentan, serta
menentukan dukungan yang diperlukan untuk penyelamatan jiwa dan
mempertahankan status gizi mereka. 

B. Metodologi
a) Target Lokasi & Sampling (Purposive Sampling/Convenient/Random sampling)
Desain penelitian ini adalah pendekatan kualitatif, dimana peneliti sebagai
instrumen kunci, teknik pengumpulan data dilakukan secara triangulasi (gabungan),
analisis data bersifat induktif/kualitatif, dan hasil penelitian lebih menekankan makna
daripada generalisasi. Penelitian ini menggunakan metode convenient sampling
dimana data primer diperoleh langsung dari hasil wawancara dengan cara melakukan
fokus grup diskusi pada ibu-ibu yang mengungsi akibat bencana banjir dan
mempunyai balita di Kecamatan Sampoiniet berjumlah 10 orang.
b) Perangkat yang Akan Digunakan
Key informant dari pihak stakeholder dilakukan melalui wawancara yang
mendalam (indepth interview) kepada 10 orang informan dengan menyiapkan
beberapa pertanyaan.

C. Pembagian Tugas/Komposisi Tim (pertimbangkan keseimbangan gender dalam

tim)
a) Enumerator
 Memimpin jalannya wawancara bersama para narasumber korban bencana
 Memuat pertanyaan yang berkaitan dengan inti permasalahan riset.
 Mengulik informasi secara spesifik, termasuk nama, usia, preferensi gender,
agama, alamat, hingga kewarganegaraan seorang narasumber.
 Mengumpulkan, mencatat, dan mentranskripsikan informasi dari survei untuk
keperluan analisis kajian bencana
 Membantu tim penelitian untuk proses analisis dan penyaringan hasil.
 Mengenali dan memberi penjelasan mengenai masalah yang akan ditemui dalam
proses memperoleh data. 
 Meninjau kembali data yang dikumpulkan dari wawancara untuk memeriksa
kelengkapan dan akurasi riset. 
b) Penerjemah Bahasa Lokal
Kecepatan dalam komunikasi untuk pengambilan keputusan dan sistem
komunikasi yang terhubung antar lembaga peduli bencana, akan meminimalisir
jatuhnya korban. Acuan penanggulangan bencana dapat berjalan lancar jika
manajemen informasi bencana dikelola dengan interaktif. Untuk itu sangat diperlukan
 penerjemah bahasa agar komunikasi antara masyarakat lokal dengan lembaga yang
mengurus kajian dampak bencana dapat berjalan dengan lancar
c) Data Analis
Data yang akurat dan cepat pada saat bencana dibutuhkan agar
penanggulangan bencana dapat dilakukan dengan cepat, tepat, terkoordinasi dan
menyeluruh dengan instansi-instansi pemerintah yang terkait. Seorang data analis
mempunyai peranan besar dalam membantu proses pengumpulan data yang akurat
dan cepat. Tugas data analis adalah melaksanakan pengkajian analisis teknis terkait
inventarisasi dan identifikasi, sumber daya alam maupun buatan cakupan lokasi
bencana, jumlah korban bencana serta analis gangguan pelayanan umum dan
pemerintah.
d) GIS Analis
Analis SIG (GIS Analyst) bertanggung jawab melakukan analisis geospasial
dan manajemen basis data yang akan mendukung kegiatan-kegiatan Pantau Gambut
dalam pemantauan isu lahan gambut dan iklim dengan berbagai data dan informasi
geospasial.
e) Logistik
 Penyusunan program kerja di bidang Sarana dan logistik Penanggulangan
Bencana di Daerah;
 Penyusunan petunjuk teknis lingkup Sarana dan Logistik Penanggulangan
Bencana;
 Pengkoordinasian dan pelaksanaan kebijakan sarana dibidang penanggulangan
bencana pada saat tanggap darurat bencana, penanggulangan pengungsi dan
dukungan logistik;
 Penghimpunan, pengolahan dan penyajian data bidang sarana dan logistik
penggulangan bencana;
 Penyelenggaraan sebagian urusan pemerintahan daerah di bidang sarana dan
logistik penanggulangan bencana ;
 Penetapan rumusan kebijakan tanggap darurat dan logistik yang meliputi
penyelenggaraan dapur umum, pendirian tenda-tenda penampungan untuk
pengungsi, darat dan air pencarian, penyelamatan dan pengungsian korban serta
harta benda, penyiapan air bersih, percepatan akselerasi bantuan darurat dan
pendirian tenda posko komando;

f) Keamanan
 Pelaksanaan penyelamatan dan evakuasi masyarakat terkena bencana;
 Pelaksanaan perlindungan terhadap kelompok rentan;
 Pelaksanaan penanganan tanggap darurat terhadap kejadian bencana;
 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta penyusunan laporan program dan
kegiatan; dan
 Pelaksanaan kerja sama dengan instansi terkait dalam penyiapan tempat evakuasi;
D. Timeline: (Periode pengumpulan data, analisa, penulisan laporan, dan
diseminasi)
 Pengumpulan data
 Dalam proses pengumpulan data bencana terdapat dua jenis data, yaitu data
dinamis dan data statis. Data dinamis adalah data tentang kejadian bencana yang
bersifat sementara. Artinya data tersebut masih mengalami perubahan sesuai dengan
laporan perkembangan selama masa tanggap darurat. Pengumpulan data dinamis
dilakukan oleh Pusdalops PB atau Posko Tanggap Darurat. Data statis adalah data
kejadian bencana yang bersifat tetap atau tidak mengalami perubahan. Pengumpulan
data statis dilakukan oleh Pusat Data Informasi dan Humas BNPB, Sekretariat BPBD
provinsi dan Sekretariat BPBD kabupaten/kota. Pengumpulan data yang dimaksudkan
dalam pedoman ini adalah data statis, meliputi data kejadian bencana, korban,
kerusakan dan taksiran kerugian. Format data yang digunakan dalam pengumpulan
data statis terdapat pada lampiran.
 Analisa Data

Jenis analisis yang dapat dihasilkan dari pengolahan data, adalah :

1. Analisis komposisi yaitu analisis yang membandingkan nilai kejadian atau lokasi
bencana dengan dampak yang dipilih. Analisa komposisi berguna untuk menunjukkan
topologi bencana, dampak pada manusia (strategi kesiapsiagaan), dampak pada
perumahan (strategi pembangunan), dampak pada perekonomian dan dampak pada
infrastruktur.
2. Analisis temporal yaitu analisis yang menunjukkan aktivitas variabel dampak yang
berbeda dari waktu ke waktu. Analisa temporal berguna untuk menunjukkan pola dan
korelasi.

 Penulisan Laporan

Penyajian data bencana dapat berupa tabel, diagram dan peta. Informasi yang
disajikan antara lain pola sebaran kejadian bencana, korban bencana dan kerusakan
yang ditimbulkan akibat bencana, serta data rinci tentang kejadian bencana di suatu
wilayah tertentu.

 Diseminasi Data
Penyebaran informasi dapat dilakukan secara ‘online’ melalui ‘website’.

E. Sumberdaya yang dibutuhkan, antara lain:

a) Transportasi
b) Akomodasi
c) Makanan dan minuman
d) Peralatan: GPS, Smartphone/Tablet, kamera, dsb.
e) Alat komunikasi satelit
f) Radio HT & frekwensi
g) Alat P3K
2. Formulir RHA
FORM PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN BENCANA
A. JENIS BENCANA :
Banjir

B. DESKRIPSI BENCANA : Terjadi bencana banjir di jawa tengah pada Kecamatan

Sidareja. Ada 6 desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Sidareja yang terendam banjir,
dengan 20 pengungsi di satu pos pengungsian. Masih banyak warga yang bertahan
dirumah karena masih mamapu menjalankan aktivitasnya.

C. LOKASI BENCANA
1. Dusun: -
2. Desa/Kelurahan: Sidareja, Gunungreja, Sidamulya, Sudagaran, Tinggarjaya, dan
Tegalsari
3. Kecamatan : Sidareja
4. Kabupaten/Kota: Cilacap
5. Provinsi: Jawa Tengah
6. Letak Geografi:
a) Sungai : Citanduy
D. WAKTU KEJADIAN BENCANA: 11 APRIL 2013.
E. JUMLAH PENDUDUK YANG TERANCAM: 58.672 jiwa
F. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal: 0 jiwa, Balita: 0 jiwa
2. Hilang : 0 jiwa
3. Luka Berat: 0 Jiwa
4. Luka Ringan: 0 jiwa
5. Pengungsi : 20 jiwa Lokasi pengungsian: Mushola /Koramil

Jumlah kelompok rawan pada pengungsi:

1. Bayi: 1 jiwa
2. Balita: 5 jiwa
3. Ibu Hamil : 0 jiwa
4. Ibu Menyusui : 0 jiwa
5. Lansia: 4 jiwa

Jumlah korban yang dirujuk ke:

1. Puskesmas
Jumlah: 0 jiwa
2. Rumah Sakit.
Jumlah: 0 jiwa
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan
Kondisi Bangunan Sarana Kesehatan Fungsi Pelayanan
 Rusak: Tidak/ Ya
a. RS : Tidak
b. Puskesmas: Tidak
c. Pustu: Tidak
d. Gudang Farmasi : Tidak
e. Polindes: Tidak
2. Sumber Air Bersih: 2025 buah

3. Sarana Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan

a. Jamban Keluarga: 1721 buah

H. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana:
 Mudah dijangkau
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan: telepon seluler
3. Keadaan jaringan listrik :
 Baik
I. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI
PENAMPUNGAN PENGUNGSI
1. Jenis tempat penampungan
 bangunan permanen
2. Kapasitas penampungan pengungsi
 memadai (min. 10 ms/or)
2. Kapasitas penampungan pengungsi
 memadai (min.10 m3 /or)
3. Kapasitas penyediaan air bersih
 memadai (min. 20 L/or/hr)
4. Sarana MCK
 memadai (min. 20 or/1 MCK)
5. Tempat pembuangan sampah
 memadai (min. 3 m3/ 60 or)
6. Sarana SPAL
 memadai (min. 4 m dari penampungan)
7.Penerangan
 Ada
J. KESIAPAN LOGISTIK
1. Obat dan Bahan Habis Pakai:
 Cukup
2. Alat Kesehatan:
 Cukup
3. Bahan Sanitasi
a. Desinfektan air:
 Cukup
 b. PAC:
 Cukup
c. Kantong sampah:
 Cukup
d. Repellent lalat:
 Kurang
e. Repellent nyamuk:
 Kurang
f. Insektisida:
 Cukup
4. Ketersediaan Pangan:
 Cukup

K. SARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan:
 Cukup
2. Alat komunikasi:
 Cukup
3. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan:
 Cukup
L. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. Melakukan Assesment pada lokasi bencana
2. memberi bantuan obat-obatan
3. pemberian vaksin
M. BANTUAN YANG DIPERLUKAN
1. Obat-obatan
2. Pembersih lantai
3. Perlengkapan surveilan
N. RENCANA TINDAK LANJUT
1. UPT Puskesmas Sidareja masih dapat mengatasi permasalahan kesehatan yang
diakibatkan oleh banjir. Kurang tersedianya fasilitas penunjang sanitasi guna korban
banjir.

Petugas yang melaporkan

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

NIP. 19781101 200501 2 010

3. Formulir RHA Gizi
FORM PELAPORAN PENILAIAN CEPAT (Rapid Health Assesment/RHA)
PELAYANAN GIZI BENCANA
(RHA-Gizi)
A. Jenis Bencana : Banjir

B. Deskripsi bencana (kronologis) :

Terjadi bencana banjir di jawa tengah pada Kecamatan Sidareja. Ada 6 desa di
wilayah kerja UPT Puskesmas Sidareja yang terendam banjir, dengan 20
pengungsi di satu pos pengungsian. Masih banyak warga yang bertahan dirumah
karena masih mamapu menjalankan aktivitasnya.
C. Lokasi Bencana
1) Dusun: -
2) Desa/kelurahan : Sidareja, Gunungreja, Sidamulya, Sudagaran,
Tinggarjaya, dan Tegalsari
3) Kecamatan : Sidareja
4) Kab/Kota : Cilacap
5) Provinsi : Jawa tengah
6) Letak geografi
a. Sungai : Citanduy
D. Waktu kejadian bencana: 11/04/2013
E. Jumlah penduduk yang terancam/terdampak : 58.672 Jiwa
F. Jumlah korban terdampak gizi
1) Bayi (0-6 bln) : Asi Ekslusif : 1 Tidak Asi Ekslusif: -
2) Bayi dan anak (6-24 bln) : -
3) Balita (24-59 bln) : 5
4) Ibu hamil LiLA<23,5 cm (risiko KEK) : -
5) Ibu menyusui : 1
6) Lansia : 4
G. Jumlah korban (masalah gizi) yang dirujuk
1) Puskesmas
Jumlah: -
2) Rumah sakit
Jumlah : -
H. Sarana gizi yang Ada
- Jumlah dan Jenis

No Sarana Gizi Kondisi Jumlah

Baik Buruk
1 Alat ukur tinggi badan 2 0 2
2 Alat ukur berat badan 2 0 2
3 Pita LILA 1 0 1
4 Vitamin A 3 0 2
5 Taburia 1 0 1
6 MP-ASI 3 0 3
7 PMT-Bumil 3 0 3
 8 PMT-AS 2 0 2
I. Fasilitas Umum
a) Dapur umum: ada/tidak
b) Dapur khusus : ada/tidak
J. Sasaran pendukung kesehatan lainnya
a) Transportasi : Ambulans
b) Alat komunikasi : berfungsi
c) Sanitasi : air bersih : 2025 dan jamban: 1721
d) Puskesmas : 1
e) Pustu : 1
f) Polindes : 9
K. Upaya atau Tindakan yang telah dilakukan
a) Melakukan Assesment pada lokasi bencana
b) memberi bantuan obat-obatan
c) pemberian vaksin

L. Bantuan yang diperlukan

a) Obat-obatan
b) Pembersih lantai
c) Perlengkapan surveilan
M. Rencana Tindak Lanjut
a) UPT Puskesmas Sidareja masih dapat mengatasi permasalahan kesehatan yang
diakibatkan oleh banjir. Kurang tersedianya fasilitas penunjang sanitasi guna
korban banjir.

Petugas yang melakukan asessment

Nama dan NIP