KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253
Telepon (031) 8686014; PTSP Center 08113018113
Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

Nomor : B- 4957 /Kw.13.06/BA.04/08/2023 2 Agustus 2023

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Surat Permohonan Pendataan Masjid Ramah

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota se Jawa Timur

Menindaklanjuti surat Direktur Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syariah

Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian Agama RI Nomor : B-
3173/Dt.III.I/BA.04/07/2023 tanggal 14 Juli 2023 hal sebagaimana pokok surat,
disampaikan bahwa dalam rangka pemenuhan literasi dan pengembangan inovasi
pengelolaan masjid dan penguatan program Masjid Pelopor Moderasi, diperlukan
referensi data masjid yang telah menerapkan konsep masjid ramah.

Sehubungan dengan hal l tersebut, diharap Saudara untuk :

a) Melakukan pendataan masjid yang telah menerapkan konsep ramah;

b) Kriteria masjid ramah terbagi menjadi :
1. Masjid Ramah Anak;
2. Masjid Ramah Disabilitas;
3. Masjid Ramah Lansia;
4. Masjid Ramah Keragaman;
5. Masjid Ramah Lingkungan, dan
6. Masjid Ramah Mustadz’afin (Fuqara walmasakin).
c) Form kuesioner pendataan terlampir;
d) Pengiriman data melalui link google Drive
https://drive.google.com/drive/folders/1Js72tip_AjP7Yipyiz-
qIqXFVfdZAXWN?usp=drive_link paling lambat 10 Agustus 2023.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama Saudara, di ucapkan terima

kasih.

a.n. Kepala Kantor Wilayah

Kepala Bidang Urusan Agama
Islam,

Misbakhul Munir
Tembusan
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : pwbmR3
 Lampiran
Surat Nomor : B- 4957/Kw.13.06/BA.04/08/2023
Tanggal : 2 Agustus 2023
Hal : Surat Permohonan Pendataan Masjid Ramah

FORM PENDATAAN

1. MASJID RAMAH ANAK

KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

2. MASJID RAMAH DISABILITAS

KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

3. MASJID RAMAH LANSIA

KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : pwbmR3
 4. MASJID RAMAH KERAGAMAN
KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

5. MASJID RAMAH LINGKUNGAN

KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

6. MASJID RAMAH MUSTADZ’AFIN (FUQARA WALMASAKIN)

KABUPATEN/KOTA .................................. TAHUN 2023

No Nama Masjid Alamat Kontak Telp/HP

1. ......................... ......................... .........................
2, ......................... ......................... .........................
3. ......................... ......................... .........................
dst

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : pwbmR3