KERTAS KERJA PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

A PPh Pasal 21 terutang Pegawai Tetap

No Uraian Afgan Petra Bastian
Posisi Direktur Utama Dir. Keuangan Dir. Operasional
Status K/2 K/1 K/0
Masa Penghasilan Jan-Nop 16 Jan-Des 16 Sep-Des 16
Jumlah bulan 11 12 4
Ber-NPWP Ya Ya Ya
Pengh Netto disetahunkan/tdk/digabungkan tidak tidak tidak
Keterangan Resign Normal Pegawai Baru
A Penghasilan Bruto
1 Gaji Pokok 242,000,000 240,000,000 64,000,000
2 Tunjangan Jabatan 44,000,000 24,000,000 8,000,000
3 Tunjangan Makan 11,000,000 9,600,000 3,200,000
4 Tunjangan Transport 13,200,000 7,200,000 2,400,000
5 Uang Lembur - - 2,600,000
6 Premi As. Kec Kerja - byr perush 605,000 600,000 160,000
7 Premi As. Kematian - byr perush 726,000 720,000 192,000
sub total penghasilan teratur 311,531,000 282,120,000 80,552,000
9 Bonus - - -
10 THR 20,000,000 15,000,000 -
11 Lain-lain 6,000,000
sub total penghasilan TDK teratur 20,000,000 15,000,000 6,000,000
Total Penghasilan Bruto 331,531,000 297,120,000 86,552,000
B Pengurangan
1 Biaya Jabatan Pengh. Teratur dan tdk teratur 5,500,000 6,000,000 2,000,000
2 Iuran Pensiun (byr sendiri) - - -
3 Iuran JHT (byr sendiri) 4,840,000 4,800,000 1,280,000
Total Pengurang Penghasilan Bruto 10,340,000 10,800,000 3,280,000
C Pengh Netto 321,191,000 286,320,000 83,272,000
D Pengh Netto Masa Sebelumnya - - 80,000,000
E Pengh Netto Setahun/disetahunkan 321,191,000 286,320,000 163,272,000
F PTKP 67,500,000 63,000,000 58,500,000
G Penghasilan Kena Pajak 253,691,000 223,320,000 104,772,000
H PPh 21 atas PKP setahun/disetahunkan 33,422,750 28,498,000 10,715,800
PPh 21 atas PKP di kantor bersangkutan seluruhnya
I PPh pasal 21 dipot. masa sebelumnya - - 2,050,000
J PPh pasal 21 terutang 33,422,750 28,498,000 8,665,800
K PPh pasal 21 telah dipotong 37,329,000 26,310,667 5,824,350
L PPh kurang (lebih) potong masa akhir/Des 2016 (3,906,250) 2,187,333 2,841,450

Catatan :
Untuk Arman : Penghasilan neto disetahunkan = (penghasilan neto Mei-Sep di pusat + Jan-April di Cabang) x 12/9
PPh Pasal 21 terutang = (PPh Pasal 21 total disetahunkan x 9/12) - PPh Pasal 21 di cabang

B. Selain Pegawai Tetap

1 WP LN : Alfredo Pereira
Terutang PPh Pasal 26 berdasarkan P3B Indonesia-Itali Pengh. Bruto Kurs DPP
Nopember = 20% x 5,000 x 12.000 5,000 12,000 60,000,000
Desember = 20% x 5,000 x 12.500 5,000 12,500 62,500,000

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
WP DN :
2 Sonya, komisaris bukan pegawai tetap
Bulan Penghasilan Brut DPP Tarif
Juni 75,000,000 50,000,000 5%
25,000,000 15%
Desember 75,000,000 75,000,000 15%
PPh Pasal 21 Untuk penghasilan Desember adalah 11,250,000
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

3 Jito, Upah Borongan

Upah Bruto Borongan
PTKP 4 hari = 4 x (54.000.000 : 360)
PhKP
PPh Pasal 21 Tidak Punya NPWP (6%)
PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

4 Dr, Amar Sani,Tenaga Ahli, ber-NPWP,

Bulan Penghasilan Bruto DPP (50% x PB) Tarif
Oktober 25,000,000 12,500,000 5%
November 25,000,000 12,500,000 5%
Desember 25,000,000 12,500,000 5%
PPh Pasal 21 Untuk penghasilan Desember adalah 625,000
 BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

5 Saleh, Peserta kegiatan

Bulan Penghasilan Bruto DPP Tarif
Desember 20,000,000 20,000,000 5%
PESERTA KEGIATAN

6 Setiawan, Instruktur
Bulan Penghasilan Bruto DPP (50% x PB) Tarif
Desember 5,000,000 2,500,000 5%

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

7 Wati, Notaris
Bulan Penghasilan Bruto DPP (50% x PB) Tarif
Desember 8,000,000 4,000,000 5%
PPh Pasal 21 (tarif pasal 17) 200,000
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

C. Masa Desember
(Formulir 1721 I) Bagian A
1 a. Pegawai Tetap (Desember) Satu Masa Pajak Afgan Petra Bastian
Penghasilan Bruto - 23,510,000 26,138,000
PPh Terutang Desember - 2,187,333 2,841,450
b. Pegawai Tetap (Desember) Satu Tahun Pajak
Penghasilan Bruto 331,531,000 297,120,000 86,552,000
PPh Terutang 33,422,750 28,498,000 8,665,800

(Formulir 1721 II)

2. Selain Pegawai Tetap (Desember) Penghasilan Brut
Sonya, Jito, Amar Sani, Saleh, Setiawan, Wati) 138,000,000
3. Pegawai asing 62,500,000
200,500,000
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
12 - 2016 H.02
x NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
[mm - yyyy] H.01
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.333.777.3 - 008 . 000

2. NAMA : A.02 PT UNTUNG TERUS

3. ALAMAT : A.03 JL. BESAR KAV. 40 JAKARTA SELATAN

4. NO. TELEPON : A.04 ADA 5. EMAIL : A.05 ADA

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 79,648,000 5,028,783

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 1 5,000,000 264,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08 1 25,000,000 625,000
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK
4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 2 13,000,000 325,000
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK
5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10 1 75,000,000 11,250,000
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS
6. ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 1 20,000,000 1,000,000

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL
9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99 1 62,500,000 12,500,000

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 21 280,148,000 30,992,783

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03
 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 30,992,783
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1

NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
2. TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN

3. YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA 21-402-01
KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
x D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR x D.09 D.10
1 LEMBAR

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

x 1 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

x LEMBAR x 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR x
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. E.01 PEMOTONG x E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : - .
E.02

3. NAMA : DODI SITORUS

E.02

4. TANGGAL : - -
E.02

5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721

H.06

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

5,028,783

264,000

625,000

325,000

11,250,000

1,000,000

12,500,000

30,992,783
JUMLAH (Rp)
 30,992,783

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
piran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X
[mm - yyyy] 12 - 2016 SATU MASA PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.333.777.3 - 008 . 000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KE
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2 Ada Petra 12/31/2016 21-100-01 23,510,000 2,187
3 Ada Bastian 12/31/2016 21-100-01 26,138,000 2,841
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 49,648,000
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN 9
B.
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
:
B.01
ORANG 30,000,000
C. TOTAL (JUMLAH A + B) 79,648,000 5,028
 area staples
L
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : Untuk KPP

0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA KODE
IPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI

(8) (9) (10)

2,187,333 0112
2,841,450 0912

5,028,783
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2016
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 X SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.333.777.3 - 008 . 000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KE
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA PPh DI
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ADA Afgan 1.1.05-2016.00000001 12/31/2016 21-100-01 331,531,000
2 ADA Petra 1.1.12-2016.00000002 12/31/2016 21-100-01 297,120,000
3 ADA Bastian 1.1.12-2016.00000003 12/31/2016 21-100-01 86,552,000
4 ADA Aprijal 1.1.04-2016.00000004 12/31/2016 21-100-01 63,286,000
5 TIDAK ADA Arman 1.1.09-2016.00000005 12/31/2016 21-100-01 78,396,000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN 9 ORANG
B. :
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01 360,000,000
C. TOTAL (JUMLAH A + B) 1,216,885,000 81
 area staples
ONAL
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : Untuk KPP

000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA KODE
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI

(8) (9) (10)

33,422,750 0111
28,498,000 0112
8,665,800 0912
4,445,233 0104
6,852,050 0509

81,883,833
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2016
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.333.777.3 - 008 . 000

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA PPh D
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SONYA 1.3-12.16-0000001 12/31/2016 21-100-10 75,000,000

JITO 1.3-12.16-0000002 12/31/2016 21-100-03 5,000,000

AMAR SANI 1.3-12.16-0000003 12/31/2016 21-100-08 25,000,000

SALEH 1.3-12.16-0000004 12/31/2016 21-100-13 20,000,000

SETIAWAN 1.3-12.16-0000005 12/31/2016 21-100-09 5,000,000

WATI 1.3-12.16-0000006 12/31/2016 21-100-09 8,000,000

Alfredo Pereira 1.3-12.16-0000007 12/31/2016 27-100-99 62,500,000

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 200,500,000

 area staples
FORMULIR 1721 - II

Lembar ke-1 : Untuk KPP

0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

KODE
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
DOMISILI

(8) (9)
11,250,000

264,000

625,000

1,000,000

125,000

200,000

12,500,000

25,964,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2016
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.333.777.3 - 008 . 000

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

2 TIDAK PERLU DIISI KARENAOBJEK TIDAK ADA DI SOAL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
FORMULIR 1721 - III

Lembar ke-1 : Untuk KPP

0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

PPh DIPOTONG (Rp)

(8)
area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK : 12 2016

NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 01.333.777.3 - 008 - 000

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 1/2/2017 1234567890123456 30,992,783 0
2

4 UNTUK SSP YANG TELAH DISETOR APABILA

TERJADI KURANG BAYAR
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 30,992,783

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember
KEMENTERIAN KEUANGAN RI oleh Wajib Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 01.333.777.3 - 008 - 000

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (1%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 area staples

DAFTAR BIAYAPAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 2016 - 00000001 H.02 01 - 11

NPWP
PEMOTONG : H.03 01 333 777 3 - 434 - 0
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT UNTUNG TERUS

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 09.123.456.7 - 213 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ 2 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 32 03 (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)

3 NAMA : A.03 AFGAN 7 NAMA JABATAN : A.10
DIREKTUR

4 ALAMAT : A.04 Jl. Awan No. 7 Jakarta 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 242,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 68,200,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 1,331,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 20,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 331,531,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 5,500,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 4,840,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 10,340,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 321,191,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 321,191,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 253,691,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 33,422,750
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG 33,422,750

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 33,422,750

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 DODI SITORUS C.03 - -
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYAPAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 2016 - 0000004 H.02 04 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 01 333 777 3 - 434 - 0
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT UNTUNG TERUS

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 06.234.567.8 - 214 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ 1 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 DIISI DENGAN NIK / NMR KTP

3 NAMA : A.03 PETRA 7 NAMA JABATAN : A.10
DIREKTUR KEUANGAN

4 ALAMAT : A.04 JAKARTA 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 240,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 40,800,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 1,320,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 15,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 297,120,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 6,000,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 4,800,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 10,800,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 286,320,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 286,320,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 223,320,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 28,498,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG 28,498,000

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 28,498,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 77 234 123 9 - 434 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN TTD
2. NAMA : C.02 DODI SITORUS C.03 - -
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYAPAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 2016 - 00000003 H.02 -

NPWP
PEMOTONG : H.03 01 333 777 3 - 434 - 0
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT UNTUNG TERUS

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 06.432.765.8 - 215 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 DIISI NOMOR KTP MASING2

3 NAMA : A.03 BASTIAN 7 NAMA JABATAN : A.10
DIREKTUR OPERASIONAL

4 ALAMAT : A.04 JAKARTA 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA

9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 64,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 16,200,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 352,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 6,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 86,552,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,000,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 1,280,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 3,280,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 83,272,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA 80,000,000
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 163,272,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 104,772,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 10,715,800
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 2,050,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 8,665,800
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 8,665,800

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 77 234 123 9 - 434 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 DODI SITORUS C.03 - -
[dd - mm - yyyy]
 Pembahasan :

1. Impor, PT. UT hanya sebagai pembayar PPh Pasal 22 BUKAN sebagai pemungut

PPh Pasal 22 yang dibayar 7,5% x Nilai Impor

7,5% x 100,000 x 12.300
92,250,000

4(2) - T/B Jual 2. Penjualan bangunan, PPh Final dilaporkan dan disetor sendiri (seolah2 memotong sendiri)

PPh Final yang harus dipotong Tarif Harga Jual

(tidak pengaruh ada/tidak ada NPWP) 2.50% 2,000,000,000
50,000,000

23 3. Pembayaran jasa outsourcing, PT. UT harus memotong PPh Pasal 23

Tidak diketahui perincian di tagihan

PPh Pasal 23 yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

2% 15,000,000
300,000

4. Atas jasa pengepakan PT. UT harus memotong PPh Pasal 23

23 PPh Pasal 23 yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

(tidak punya NPWP=100% lebih tinggi) 4% 5,000,000
200,000

5. Apartemen yang termasuk barang sangat mewah luas > 400m2 dan/atau harga > 10M
karena luas=400m2 tapi harga > 10M perlu dipungut PPh Pasal 22
PT. UT juga harus melaporkan sendiri (seolah2 memotong sendiri PPh Final atas penjualan aparteme

22 PPh Pasal 22 yang harus dipungut Tarif Jumlah Bruto

5% 10,500,000,000
525,000,000
Keterangan: Sejak PMK 92/PMK.03/2019 tarif untuk penjualan Apartemen yang memenuhi kriter
PPh Pasal 22 Barang Mewah menjadi 1%
4(2) - T/B Jual PPh Final yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto
(tidak pengaruh ada/tidak ada NPWP) 2.5% 10,500,000,000
262,500,000

6. Biaya iklan telah diakui pada bulan Nopember, sehingga seharusnya sudah dilakukan pemotongan pa
(dilaporkan di SPT Masa Nopember)

7. Pembayaran sewa gudang, PT. UT harus memotong PPh Final Pasal 4 ayat (2)

4(2) - T/B Sewa PPh Final yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto
(tidak pengaruh ada/tidak ada NPWP) 10% 20,000,000
2,000,000

8. Deviden yang dibayarkan kepada perorangan, PT. UT harus memotong PPh Final

4(2) - Dev OP PPh Final yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto
(tidak pengaruh ada/tidak ada NPWP) 10% 250,000,000
25,000,000
26 - Dev Deviden yang dibayarkan ke pihak di LN, PT. UT harus memotong PPh Pasal 26, tidak ada COD tari

PPh Pasal 26 yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

20% 100,000,000
20,000,000

23 - Dev Deviden yang dibayarkan ke CV, PT. UT harus memotong PPh Pasal 23

PPh Pasal 23 yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

(Asumsi ada NPWP) 15% 150,000,000
22,500,000

9. Bunga yang dibayarkan ke Bank bukan merupakan obyek pemotongan PPh Pasal 23

4(2) - T/B Sewa 10. Menyewakan apartemen, penyewa bukan pemotong PPh Final, sehingga harus melaporkan sendiri
sendiri (seolah2 memotong sendiri)

PPh Final yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

10% 20,000,000
2,000,000

15 11. Pembayaran charter pesawat pada perusahaan penerbangan DN, PT. UT harus memotong PPh Pasl

PPh Pasal 15 yang harus dipotong Tarif Jumlah Bruto

1.8% 10,000,000
180,000

Pelaporan SPT Masa Desember 2016:

No. Uraian Jumlah bruto

1 SPT Masa PPh Pasal 15
a. Imbalan charter pesawat (WP DN) 10,000,000

2 SPT Masa PPh Pasal 22

a. Penjualan barang sangat mewah 10,500,000,000

3 SPT Masa PPh Pasal 23

a. Jasa lain : outsourcing 15,000,000
b. Jasa lain : pengepakan 5,000,000
c. Deviden 150,000,000

4 SPT Masa PPh Final Pasal 4(2)

a. Pengalihan Hak Tanah / Bangunan 12,500,000,000
b. Deviden untuk OP 250,000,000
c. 1. Sewa T/B (penyewa) 20,000,000
2. Sewa T/B (setor sendiri) 20,000,000

5 SPT Masa PPh Pasal 26

a. Deviden 100,000,000

Sejak 1 Januari 2022 menggunakan SPT Unifikasi untuk PPh Pasal 4 ayat (2), Pasal 22, Pasal 23, Pa
emotong sendiri)

PPh Pasal 4 ayat (2)

50,000,000

PPh
300,000

PPh
200,000

harga > 10M

nal atas penjualan apartemennya)

PPh
525,000,000

emen yang memenuhi kriteria

PPh
262,500,000

ah dilakukan pemotongan pada bulan Nopember juga

PPh
2,000,000

PPh
25,000,000
asal 26, tidak ada COD tarif 20%

PPh
20,000,000

PPh
22,500,000

Ph Pasal 23

harus melaporkan sendiri

PPh
2,000,000

harus memotong PPh Pasl 15

PPh
180,000

PPh dipotong/
dipungut

180,000

525,000,000

300,000
200,000
22,500,000

312,500,000
25,000,000
2,000,000
2,000,000

20,000,000

t (2), Pasal 22, Pasal 23, Pasal 15

 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN PASAL 21
PEMOTONGAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03
- - BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09
A.02
NRP
3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/ K/ TK/ A.11 HB/ A.12

GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT : A.06 9 NAMA JABATAN : A.13

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02