PA ABDUL ROKHIM dan PA ZAMRONI

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Memfasilitasi semua guru untuk Dok Foto Fasilitasi KS dalam mengembangkan

1
mengembangkan RPP RPP, Dok RPP 1 tahun terakhir

Membimbing guru menyusun RPP sesuai Dok Foto Pembimbimbingan Guru dalam menyusun
2
standar proses RPP 1 tahun terakhir

Membina guru untuk melaksanakan Dok Pemantauan pelaksanaan pembelajaran 1

3
pengelolaan kelas yang baik tahun terakhir

Menyusun program supervisi guru dan

4 Program Supervisi Guru dan Tendik 1 tahun terakhir
tendik
Melakukan supervisi proses
5 pembelajaran guru dan tendik setiap Hasil Supervisi Guru dan Tendik 1 tahun terakhir
tahun
Melaksanakan tindak lanjut hasil Dok Tindaklanjut Hasil Supervisi Guru dan Tendik
6
supervisi guru dan tendik 1 tahun terakhir

Menyusun laporan hasil supervisi guru Laporan pelaksanaan dan hasil supervisi guru dan
7
dan tendik tendik 1 tahun terakhir

Menciptakan inovasi yang berguna bagi Hasil inovasi dalam pengembangan sekolah
20
pengembangan sekolah. (model/media pembelajaran,dll)

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Dokumen perangkat pembelajaran (Prota, Promes,
Mengembangkan Perangkat
1 RPP) satu tahun terakhir minimal 96% dari
Pembelajaran
sejumlah guru
Memfasilitasi Guru Menyusun Perangkat Dokumentasi fasilitasi penyusunan RPP melalui
2
Pembelajaran pendampingan, pembimbingan, workshop, IHT
Jadwal pelajaran dan dokumen jurnal mengajar
Melaksanakan kurikulum sesuai
5 guru, serta dokumen kegiatan intrakurikuler, ko
ketentuan
kurikuler, dan ekstrakurikuler
Mengembangkan Silabus Semua Mata
6 Dokumen silabus seluruh mata pelajaran
Pelajaran
 Memfasiltasi guru untuk menguasai
Dokumen fasilitasi guru melalui kegiatan pelatihan,
17 kompetensi yang tinggi melalui berbagai
pembinaan, pembimbingan, dan supervisi
kegiatan

No URAIAN KEGIATAN KEWIRAUSAHAAN BUKTI FISIK

2 Memfasilitasi peserta didik untuk Dokumen kegiatan Kepala Sekolah sebagai
memiliki keterampilan berpikir dan pemimpin pembelajaran (pembinaan, pemantauan,
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, penilaian, dan evaluasi)
kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran dan kegiatan
 PA ADE SETIO GUNAWAN

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan prestasi belajar siswa

8 Dokumen nilai hasil ujian akhir 3 tahun terakhir
dalam nilai Ujian Akhir

Mengembangkan perencanaan Rencana penilaian dan hasil penilaian

21
penilaian sesuai prosedur penilaian terdokumentasi dengan baik
Pembagian tugas guru, dokumen pelaksanaan
Melaksanakan pengelolaan bidang
54 pembelajaran (Jurnal mengajar, penilaian hasil
kurikulum dan kegiatan pembelajaran
belajar, dan catatan BK)
Mengelola penilaian hasil belajar Program penilaian hasil belajar oleh guru dan
74
peserta didik sesuai prinsip penilaian sekolah (UH, PTS, PAS, PAT)
Menentukan Kriteria Ketuntasan
75 Minimal (KKM) seluruh mata pelajaran Dokumen KKM setiap mata pelajaran
sesuai ketentuan.
Menugaskan Guru melaksanakan
penilaian hasil belajar dengan berbagai Buku Nilai, Hasil Kerja Siswa/Lembar Ulangan
76
teknik penilaia sesuai ketentuan yang dikoreksi Guru
penilaian
Menggunakan hasil penilaian untuk
77 Program perbaikan dan pengayaan
perbaikan pembelajaran

Melaksanakan penilaian sikap dengan

78 Dokumen penilaian sikap (Jurnal, Observasi)
berbagai teknik penilaian

Melaksanakan penilaian pengetahuan

79 Dokumen nilai pengetahuan siswa (tertulis, lisan)
dengan berbagai teknik penilaian

Melaksanakan penilaian keterampilan Dokumen penilaian keterampilan (praktik, proyek,

80
dengan berbagai teknik penilaian produk, portofolio)

Melaksanakan penilaian berbagai Program dan Laporan PAS, PAT, dan Ujian
81
tingkatan Sekolah
Menentukan kelulusan siswa dengan
Dokumen penilaian kelulusan dan norma
82 mempertimbangkan berbagai penilaian
kelulusan siswa
sesuai ketentuan yang berlaku
 BU HOIRIAH

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan prestasi siswa dalam Piagam/Trofi/Catatan hasil lomba bidang

9
lomba bidang akademik akademik 1 tahun terakhir

Meningkatkan prestasi siswa dalam Piagam/Trofi/Catatan hasil lomba bidang non

10
lomba bidang non akademik akademik 1 tahun terakhir

Meningkatkan prestasi sekolah dalam

Dokumentasi foto, piagam penghargaan, trofi
15 Bidang Sosial,Keindahan,Kebersihan
lomba 7 K
Sekolah/Madrasah, dan Kewirausahaan.

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Melaksanakan Program Penguatan PPK

10 Dokumentasi kegiatan PPK (Religius)
Sikap Religius

Melaksanakan Program Penguatan PPK

11 Dokumentasi kegiatan PPK (Sosial)
Sikap Sosial

Program kegiatan pengembangan

12 Melaksanakan kegiatan kesiswaan
diri/ekstrakurikuler, foto-foto kegiatan kesiswaan

53 Melaksanakan pengelolaan kesiswaan Program kesiswaan, OSIS, Pramuka, dan Eskul

URAIAN KEGIATAN
No BUKTI FISIK
KEWIRAUSAHAAN
1 Melaksanakan Program Gerakan
Literasi Sekolah(GLS) Dokumen Program GLS
 TATA USAHA (PA CARYO)

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan jumlah lulusan yang
Data siswa yang melanjutkan ke jenjang
11 diterima jenjang pendidikan yang lebih
pendidikan lebih tinggi
tinggi

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Menetapkan jumlah peserta didik setiap

8 Daftar siswa setiap rombel
rombongan belajar sesuai ketentuan

Mengupayakan lulusan memiliki Dokumen nilai Ujian Akhir, dan data siswa yang
13
pengetahuan yang memadai melanjutkan sekolah yang lebih tinggi

URAIAN KEGIATAN
No BUKTI FISIK
KEWIRAUSAHAAN
3 Menyiapkan dirinya untuk Pemenuhan Dokumen administrasi sebagai kepala sekolah
Persyaratan Menduduki Jabatan
Sebagai Kepala Sekolah
 PA M. SAEPUL ANWAR

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan/memotivasi guru Dokumen kegiatan PKB (pengembangan diri,

13
mengembangkan profesi diklat fungsional, PI/KI)

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Mengalokasikan waktu dan beban

7 SK pembagian tugas mengajar
belajar sesuai ketentuan
Memfasilitasi Guru Memiliki dan
Daftar guru/tendik yang melanjutkan pendidikan
14 Meningkatkan kualifikasi akademik
lebih tinggi
minimum sarjana (S1)
Memfasilitasi Guru Menjadi Guru Dokumen penugasan mengajar dan dalam
15
Profesional kegiatan PKB

Memberdayakan Guru Mengajar Sesuai

16 SK pembagian tugas mengajar dan FC Ijazah S-1
Latar Pendidikannya

Mengupayakan Pemenuhan Guru BK di

18 Daftar pembagian tugas guru BK
Sekolahnya

Mengupayakan Pemenuhan Guru TIK di

19 Daftar pembagian tugas guru TIK
Sekolahnya
Menugaskan Kepala Tenaga
Daftar pembagian tugas kepala TAS (D3/S-1,
20 Administrasi Sekolah Memenuhi
pengalaman 4 th, memiliki sertifikat)
Ketentuan yang Berlaku
Menugaskan Tenaga Administrasi Daftar pembagian tugas TAS (minimal 3 orang
21
Sesuai Ketntuan yang berlaku dengan kualifikasi pendidikan SMA
Daftar pembagian tugas kepala Perpustakaan (S-1
Menugaskan Kepala Perpustakaan
22 kependidikan MK 3 tahun dan bersertifikat, atau D-
Memenuhi Ketentuan yang Berlaku
2 dengan MK 4 tahun, bersertifikat)
Menugaskan Tenaga Perpustakaan Daftar pembagian tugas tenaga perpustakaan
23
Sesuai Ketentuan yang Berlaku (minimal SMA bersertifikat)
Menugaskan Kepala Laboratorium
Daftar pembagian tugas kepala Laboratorium (S-1
24 Sekolah Sesuai Ketentauan yang
bersertifikat)
Berlaku
Menugaskan Tenaga Laboran Sesuai Daftar pembagian tugas tenaga Laboran (minimal
25
Ketentaun yang Berlaku D2 bersertifikat)
 Memiliki 4 jenis layanan khusus (penjaga
Menugaskan Tenaga Layanan Khusus
26 keamanan, tukang kebun, tenaga kebersihan,
sesuai Kebutuhan
pesuruh, dan pengemudi)
Mengembangkan struktur organisasi
52 SOTK sekolah dan deskripsi tupoksinya
sekolah yang lengkap dan efektif

Memberdayakan pendidik dan tenaga

56 SK pembagian tugas PTK dan catatan pemantauan
kependidikan di sekolah

Melaksanakan penilaian kinerja

57 Dokumen hasil PKG dan penilaian kinerja tendik
pendidik dan tenaga kependidikan

URAIAN KEGIATAN
No
KEWIRAUSAHAAN
5 Mengembangkan Sistem Informasi
Manajemen Sekolah (SIM) sekolah
6 Membelanjakan biaya untuk
pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan setiap tahun
BUKTI FISIK
Dokumen SK tim sekolah yang mengelola SIM,
Job Deskription, fasilitas SIM, dan pemanfaatan
SIM oleh warga sekolah
RKAS dan laporan pertanggungjawaban terkait
dengan pengembangan PTK
 PA KHOLID MAULIDIN

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan promosi sekolah melalui

16 Promosi sekolah (web, blog, medsos, dll)
Penerbitan Sekolah/Madrasah.
 BU SUPRAPTI

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

Meningkatkan Kerjasama dengan Pihak
17 Lain untuk Peningkatan Pendidikan di MOU dengan instansi/pihak lain (minimal 5 jenis)
Sekolah.

URAIAN KEGIATAN
No BUKTI FISIK
KEWIRAUSAHAAN
4 Memberdayakan peran serta Dokumen kegiatan komite sekolah dan MOU
masyarakat dan membangun kemitraan dengan instansi/pihak lain minimal 5 jenis
dengan lembaga lain yang relevan
dalam melakukan berbagai kegiatan
pengelolaan pendidikan
 BU ISNA KHAIRUNNISA
No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL
Menyusun Kurikulum Tingkat Satuan
3
Pendidikan (KTSP)
Mengembangkan kurikulum sesuai
4 dengan prosedur operasional
pengembangan KTSP
Menyusun visi, misi, dan tujuan yang
49
jelas sesuai ketentuan
Menyusun pedoman pengelolaan
51
pendidikan
Menyusunan KTSP dengan melibatkan
55
beberapa unsur yang terkait
BUKTI FISIK
Dokumen KTSP tahun terakhir yang telah
disyahkan Dindikpora Kabupaten
Administrasi penyusunan KTSP tahun terakhir
melalui workshop dengan menghadirkan
narasumber (undangan, daftar hadir, berita acara,
draf review, verifikasi dan validasi, finalisasi
dokumen, penetapan, dan pengesahan)
Dokumen penyusunan Visi, Misi, dan tujuan
sekolah (undangan, daftar hadir, notula, dan berita
acara penyusunan)
Dokumen KTSP, Juknis/Peraturan tentang SNP
dan Permendikbud terkait dengan pendidikan
Dokumen penyusunan KTSP melibatkan KS, Tim
Pengembang Kurikulum, Guru Mapel/BK, Tendik,
Komite Sekolah, Siswa, Ortu, dan tokoh
Masyarakat
 PERPUSTAKAAN (BU SUPARTINI)

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Menyiapkan buku teks pelajaran dalam
9 proses pembelajaran sesuai jumlah Daftar jumlah buku teks setiap mata pelajaran
peserta didik
 PA SAEKUP

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Menyiapkan Luas Lahan Sekolah

27 Sekolah memiliki luas lahan memadai
Memenuhi Ketentuan

Menyiapkan Lahan yang Memadai untuk

28 Sekolah memiliki bangunan sekolah memadai
Sekolah

Mengembangkan Luas Bangunan Jumlah bangunan, ruang kelas, dan sarana

29
Sekolah Sesuai Ketentuan pendukung memadai

Membangun Gedung Sekolah dengan Keadaan gedung sekolah dan ruang kelas kokoh
30
Kualitas Sesuai Ketentuan dan kuat

Membangun Gedung Sekolah

31 Gedung sekolah bersih, rapi, dan indah
memenuhi Syarat Kesehatan

Melengkapi Prasarana Sekolah sesuai Prasarana sekolah memadai (lapangan upacara,

32
Ketentuan fasilitas olahraga, lingkungan)

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang KS, Ka. TAS, WKS, Komite dengan
33
Pimpinan sesuai Ketentuan ukuran dan fasilitas memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang guru dengan ukuran dan fasilitas

34
Guru sesuai Ketentuan memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang kelas dengan jumlah, ukuran, dan

35
Kelas sesuai Ketentuan fasilitas memadai

Mengembangkan/melengkapi Tempat
36 Memiliki tempat ibadah/masjid/mushola memadai
Ibadah Sesuai Ketentuan

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang perpustakaan dengan ukuran dan

37
Perpustakaan sesuai Ketentuan fasilitas memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang Laboratorium IPA dengan luas dan

38
Laboratorium IPA ukuran memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang TAS dengan ukuran dan fasilitas

39
Tenaga Administrasi Sesuai Ketentuan memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang BK dengan ukuran dan fasilitas

40
Konseling Sesuai Ketentuan memadai
 Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang UKS dengan ukuran dan fasilitas
41
UKS Sesuai Ketentuan memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang Memiliki ruang OSIS dengan ukuran dan luas

42
Osis Sesuai Ketentuan memadai

Mengembangkan/melengkapi Jamban Memiliki jamban siswa dengan jumlah, dan

43
Peserta Didik Sesuai Ketentuan kelengkapan memadai

Mengembangkan/melengkapi Gudang Memiliki gudang untuk menyimpan barang-barang

44
Peserta Didik Sesuai Ketentuan milik sekolah dengan jumlah memadai

Mengembangkan/melengkapi Ruang
45 Memiliki ruang sirkulasi udara yang cukup
Sirkulasi Sesuai Ketentuan

Mengembangkan/melengkapi Tempat
46 Memiliki tempat parkir yang cukup
Parkir Sesuai Ketentuan
Mengembangkan/melengkapi Tempat
Memiliki tempat bermain dan olahraga yang
47 Bermain dan Olahraga Sesuai
memadai
Ketentuan
Mengembangkan/melengkapi Kantin Memiliki kantin sekolah yang bersih, sehat, dan
48
Sekolah Sesuai Ketentuan nyaman dengan jumlah cukup

Membuat dokumen investasi sarana dan

61 Dokumen investasi sarpras sekolah
prasarana secara lengkap setiap tahun
 BU ROSMILASARI H.

No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Merumuskan dan menetapkan, Rencana
Kerja Jangka Menengah (RKJM) dan
50 Dokumen RKS, RKT, dan RKAS
Rencana Kerja Tahunan (RKT) sesuai
ketentuan
Menyusun pedoman pengelolaan
Buku pedoman pengelolaan keuangan sekolah
58 pembiayaan investasi dan operasional
(Juknis BOS, juknis bantuan DAK, dll)
sesuai ketentuan
Mengalokasikan anggaran untuk
59 RKAS anggaran Investasi sekolah
investasi sekolah

Mengalokasikan anggaran biaya

60 RKAS anggaran beaya operasional nonpersonalia
operasional nonpersonalia

62 Membelanjakan modal kerja setiap tahun Anggaran belanja modal kerja

Memberikan biaya operasional untuk

63 Anggaran biaya operasional untuk guru dan tendik
guru dan tenaga kependidikan
Merealisasikan rencana belanja
64 anggaran pengadaan alat tulis setiap Realisasi belanja anggaran pengadaan alat tulis
tahun
Merealisasikan rencana belanja
Realisasi belanja anggaran pengadaan bahan dan
65 anggaran pengadaan bahan dan alat
habis pakai untuk kegiatan pembelajaran
habis pakai untuk kegiatan pembelajaran
Merealisasikan rencana biaya
Realisasi beaya pemeliharaan dan perbaikan
66 pemeliharaan dan perbaikan berkala
sarpras sekolah
sarana dan prasarana setiap tahun
Merealisasikan biaya pengadaan daya
67 Realisasi biaya pengadaan daya dan jasa
dan jasa setiap tahun
Merealisasikan biaya transportasi dan
68 perjalanan dinas serta konsumsi setiap Realisasi biaya transfortasi dan perjalanan dinas
tahun
Merealisasikan biaya pembinaan siswa Realisasi biaya pembinaan siswa dan
69
dan ekstrakurikuler setiap tahun ektrakurikuler

Merealisasikan anggaran untuk

70 Rekapitulasi laporan tahunan
pelaporan setiap tahun

Membuat pembukuan keuangan yang

72 BKU, BKP, Bk Bank, Bk. Pajak
akuntabel setiap tahun
 Membuat laporan pertanggungjawaban
73 SPJ 3 Tahun terakhir
keuangan setuap tahun

URAIAN KEGIATAN
No BUKTI FISIK
KEWIRAUSAHAAN
6 Membelanjakan biaya untuk RKAS dan laporan pertanggungjawaban terkait
pengembangan pendidik dan tenaga dengan pengembangan PTK
kependidikan setiap tahun
No URAIAN KEGIATAN MANAJERIAL BUKTI FISIK

Mengelola Sumbangan Pendidikan atau

71 Laporan dana partisipasi masyarakat
Dana dari Masyarakat

Membuat pembukuan keuangan yang

72 BKU, BKP, Bk Bank, Bk. Pajak
akuntabel setiap tahun

Membuat laporan pertanggungjawaban

73 SPJ 3 Tahun terakhir
keuangan setuap tahun
BU SIHATUL AQLIYAH

No URAIAN KEGIATAN SUPERVISI BUKTI FISIK

18 Meningkatkan Bantuan yang Diperoleh Ada bantuan dana selain BOS (minimal 3 jenis)