PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN BATU PUTIH

TIYUH MARGO MULYA
Alamat : Jl. Poros No. 01 Tiyuh Margo Mulya Kode Pos 34875

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Nomor : 141/258/2005/09/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : SUYADI

Nomor Induk Kependudukan : 1812040607690007
Tempat dan tanggal lahir : JAWA TIMUR 06-07-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margo Mulyo, RT/RW: 008/003
Kecamatan Batu Putih Kabupaten Tulang Bawang Barat
Adalah Orang Tua Kandung / Ayah Kandung dari

Nama Lengkap : FAHRUL ZAENI

Nomor Induk Kependudukan : 1812041211980003
Tempat dan tanggal lahir : JAWA TIMUR 12-11-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margo Mulyo, RT/RW: 008/003
Kecamatan Batu Putih Kabupaten Tulang Bawang Barat

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa saya mengetahui, menyetujui dan

memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk bekerja ke luar negeri sebagai Pekerja
Migran Indonesia dengan negara tujuan MALAYSIA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Margo Mulya, 30 Juli 2023

Yang diberi izin Yang memberi izin

(Anak) (Ayah Kandung)
Mengetahui
Kepalo Tiyuh Margo Mulya

FAHRUL ZAENI SUYADI

AGUS SISWANTO