SOP PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS
BISSAPPU Ernawaty, S.ST,SKM
NIP.19681221 198903 2 007

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas bissappu,

proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi
TUJUAN Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ..... Tahun ..... Tentang ......

REFERENSI
ALAT DAN 1. Alat: alat tulis menulis
BAHAN 2. Bahan: rekam medik

PROSEDUR 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan

pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi :
- Data sosial yang meliputi : nama pasien, nama kepala
keluarga,pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada
- Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan
pasie, ,riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi obat
- Data pemeriksaan fisik (data objektif), meliputi hasil pemeriksaan
TTV, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil lab yang menunjang kajian pasien
- Data diagnosis yang berupa diagnose klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit
- Data terapi yang berupa jenis obat,jumlah obat yang diberikan dan
 cara pemakaian obat
- Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
- Paraf dan nama petugas Identifikasi
kebutuhan pasien
4. Pencatatan hasil kajian pada rekam medik
DIAGRAM
ALIR

Kajian sesuai dengan

standar profesi

Pencatatan hasil
kajian pada rekam
medik

UNIT TERKAIT Poli gigi

REKAM
HISTORIS No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Berlaku